医院病案室管理制度.docx

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1、一、病案管理工作制度1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度 重视贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定，严格按照国际 疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门 诊病历由患者负责保管）。2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保 持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理, 严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主 治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院 病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医 师重点把关，出

2、院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后 把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行 评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室, 病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予 归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患 者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报 告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、 项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历 质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临 床科室必须在质控人员通知

3、3日内将病历根据规范修改并评 价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保 “A级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修 情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病 历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案 不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错 事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊 病历”登记制度。（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷 等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。（2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其 封面的右上角注明“特殊

4、”字样，并由科主任签字。科室出入 院病历登记本也需标注“特殊”二字。（3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字 并由专人、专柜保管。（4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任 同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期 间必须全面而详实地书写病历。患者出院时，住院医师需填写 与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者，以便复诊时 查阅。8、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使 用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应 合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及 时编码及电脑录入，并将病案装订成册后集中保管。9、出院病历原则上永久保存，至少不低于30年。10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严 格按照病案借阅制度（附一）和病历复印管理制度（附 二）执行。