杭州师范大学学生出国境交流学习申请表.docx

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杭州师范大学学生出国（境）交流学习申请表项目或学校名称出国（境）时间年月一一年月拟修专业姓 名学 号性 另政治面貌出生日期民 族所在学院专业（是否师 范生）班 级家庭电话手 机E-mail家庭地址身心健康 情况（有无 疾病史）在校期间 出国（境） 经历是否曾经 获得校内 经费资助（指出国、出境类项目资助）护照号户口所在地在校期间 素质评价 基本项成 绩名次第一年度 如3/50第二年度第三年度绩点第一年度第二年度第三年度外语成绩英语：四级;六级;专业四级;专业八级;托福;雅思;其他;其他语种学生承诺：1、自愿申请此项目，申请表以及其它申请资料信息准确真实；2、同意学校对个人成绩、排名等信息用于公示；3、经选拔确定后，无正当理由不放弃该项目，派出后按时返校不滞留国（境）外。申请人签名：申请人身份证号码：年 月日家长承诺：1、对该项目详情有所了解，愿意负担项目所需费用，并同意学生参加本项目；2、愿意积极配合学校完成项目相关工作；3、学生在外期间，密切关注学生安全。家长签名：手机号码：年 月日学院意见：学院负责人签名：（学院盖章） 年 月 日国际合作与交流处意见：负责人签名：（部门盖章）年 月日