2023年第一版NCCN胃癌指南.docx

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1、NCCN 即美国国家综合癌症网络National Comprehensive Cancer Network ，是由美国最顶尖的 21 家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回忆、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进展更，“为医生和患者供给当前最正确的治疗建议，改善和提高肿瘤 治疗水平”。2023 年 NCCN 首次与中国肿瘤专家合作，推出 NCCN 中国版。近 2023 年第一版 NCCN 胃癌指南推出，笔者以本文作一解读，以飨读者。2023 年第一版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2 检测、内窥镜分期和治疗、围手术期关心治疗、支持治疗原则以及随访

2、等。值得留意的是，本次修订着重强调版 TNM 分期的承受，增加了内窥镜、病理学分析、HER2 检测和曲妥珠单抗的使用强调承受版 TNM 分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后推断均具有重要意义。自 1977 年第 1 版公布以来，TNM 分期始终是胃癌临床分期的主要方法之一。自 2023 年起，美国癌症联合会AJCC 及国际抗癌联盟UICC的第7 版 TNM 分期标准公布实施，与2023 年第 6 版 TNM 分期相比，版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进展了比较大的调整，主要内容包括如下及表。TNM 分期：1将原 T1N136M0/T2bN0M0 由B 期改为A 期；2将原

3、T2aN112 M0 由期改为A 期，原T2bN136M0 由期改为A 期，原期的其余状况则调整为B 期；3将原T2bN2M0/T3N136M0 由A 期改为B 期；4原B 期调整为C 期；5原 期中 M0 的状况依据T、N 的变化分别调整为B、A、B 及C 期，期仅包括 M1。版分期公布后，有不少学者从不同角度进展验证。Qiu 等对 1000 例胃癌患者进展回忆性分析，觉察第七版 NCCN 分期在推想 5 年生存率方面较第六版没有优势。Ahn 等对 9998 例胃癌患者，使用两种分期标准，第七版分期中每一期 5 年生存率都存在统计学差异；进一步比照T2 和T3、N1 和N2 的病例，觉察 5

4、 年生存率均存在统计学差异；在第六版中处于同一期的病例，承受第七版重分期，也觉察存在 5 年生存率的差异。我们认为第七版分期对于胃癌分期和预后推断更加细化、准确。但相应治疗策略的调整尚需进一步探讨。毋庸置疑，本次分期的更更加表达了个体化治疗的趋势。在第七版分期中，对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进展了修订：依据肿瘤侵害深度T，淋巴结状况N，远处转移M和肿瘤分化级别G进展综合分期。T 分期 1Tis 由旧版的上皮内癌修改为重度非典型增生或上皮内癌。2T4，即肿瘤侵害接近构造，细分为T4a 和T4b。T4a 指肿瘤侵害接近构造，可以切除，例如侵害胸膜、心包或纵隔。T4b 指肿瘤侵害接近构造，无法

5、切除，例如侵害主动脉、椎体或气管。N 分期 区域淋巴结定义为颈部淋巴结到腹部淋巴结之间的食管四周淋巴结。N0 为无淋巴结转移，N1 为 12 枚淋巴结转移，N2 为 36 枚淋巴结转移，N3 为7 枚淋巴结转移。M 分期 M0 定义为无远处转移，M1 定义为远处转移。组织学级别 G1 为高分化，G2 为中分化，G3 为低分化，G4 为未分化。分期 0 期TisN0M0G1，A 期T1N0M0G12，B 期T1N0M0G12，T2N0M0G12， A 期T2N0M0G3， B 期T3N0M0， T12N1M0， A 期T12N2M0，T3N2M0，T4aN0M0， B 期T3N2M0，C 期T4

6、aN12M0，T4bM0，N3M0，期M1。值得留意的是，第七版分期中胃食管结合部腺癌的分期放在食管癌局部，明显会引起较大争议。东西方胃食管结合部腺癌的差异及亚型分布不同，病因也有较大差异，值得进一步争论。食管鳞癌的分期引入了分化程度G，提示对肿瘤生物学特性的关注及今后肿瘤分期的趋势将会朝向分子分型的趋势进展。增加了内窥镜的内容，中国尚不宜过于乐观开展在 2023 年第一版NCCN 指南中，强调了内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。在诊断方面，内窥镜可以确定肿瘤的位置和大小，使用内窥镜钳取活检送病理来明确诊断。对于早期胃癌，内镜下黏膜切除术EMR和内镜黏膜下切除术ESD是一种有效

7、、创伤小、恢复快的治疗方式，现在已经成为治疗早期胃癌的选择之一。超声内镜可以确定肿瘤的侵害深度T，觉察胃周肿大淋巴结N，是治疗前分期的重要检查方法。通过超声内镜下细针穿刺活检还可以确定有无淋巴结转移。对于早期胃癌，超声内镜是确定能否实施 EMR 或者ESD 手术的必要检查。对于出血、梗阻的肿瘤患者，可以使用内镜金属支架置入术、经皮内镜胃造瘘术等治疗方案，已经占据了与传统外科手术治疗同等重要的位置。内窥镜在胃癌治疗后的随访中也有重要作用，通过定期内窥镜检查，可以准时觉察胃黏膜的特别转变，觉察肿瘤复发，同时使用超声内镜，可以大大提高其敏感性。虽然在 2023 年第一版指南中推举内窥镜进展分期和治疗

8、，但是我国目前早期胃癌比例很低不到 20%；超声内镜以及超声内镜下穿刺活检在我国也没有广泛开展。考虑到目前我国胃癌进呈现状，中国专家并不推举过于乐观的内窥镜分期和治疗。首增病理学检查和 HER2 检测在 2023 年第一版NCCN 指南中，首次提出了病理学检查、报告的标准形式、放化疗治疗效果的评估方法和 HER2 检测的方法和相关的判定标准。本指南中增加的内容，将在下文中进展详述手术切除标本的病理报告格式内镜下黏膜切除标本 病理标本报告应包括大体类型、组织学类型、分化程度、侵害深度、血管侵害、肿瘤边缘状况等。指南中还特别指出肠型肿瘤 HER2 阳性表达率较高，因此区分肠型和布满型肿瘤对于治疗是

9、有指导意义的。但是，Lauren 分型比较主观，没有明确的定义，且在亚洲并未广泛承受。所以，Lauren 分型确实定存在确定困难。胃切除标本未行术前放化疗 病理报告包括EMR 切除标本的内容，还要包括肿瘤中心与胃食管交界部的关系，肿瘤是否跨越胃食管交界部，切除淋巴结和阳性淋巴结数目，强调切除淋巴结个数不少于 15 枚，以免产生分期偏倚。指南中提到要区分位于近端胃和跨越胃食管交界部的肿瘤，目的是两种肿瘤需承受不同标准进展分期。胃切除标本已行放化疗 病理报告除应包括上述内容，尚应包含放化疗效果的评估。假设放化疗以后肉眼未见明确肿瘤存在，必需充分、多点取材确定肿瘤位置。治疗效果评估在本版指南中，首次

10、提出了评估放化疗治疗效果的标准。指南推举承受一种在直肠癌中广泛使用的判定方法，并指出较大的非细胞性粘液池的消灭，不应当认为是肿瘤残存的表现。具体评估方法是：肿瘤退化级别TRG分为 04 级。0 级是完全反响，未见肿瘤细胞；2 级是中度反响，单个细胞或小团肿瘤细胞残留；3 级是微小反响，剩余肿瘤局部纤维化；4 级是弱反响，大量肿瘤细胞残留，对治疗没有反响或反响微弱。HER2 检测方法和判定在本版指南中，建议不能切除的局部进展期胃癌、复发或转移性胃或胃食管结合部腺癌， 考虑使用曲妥珠单抗治疗，具体检测标准和判定方法承受 ToGA 试验中的承受方法。ToGA 试验共有 3807 例进展期胃癌或者胃食

11、管结合部癌患者进入筛查，其中HER2 阳性患者 584 例，试验组承受曲妥珠单抗联合化疗治疗5-FU、顺铂、卡培他滨，比照组仅用化疗治疗。初步结果显示试验组患者的中位生存期从 11.1 个月延长至 13.5 个月P=0.0048， 95%CI 0.600.91。进一步比照争论觉察，对于 HER2 免疫组化为+/+的患者，曲妥珠单抗治疗效果更好。因此， 本指南中推举承受免疫组化的检测方法来检测 HER2 表达状况。具体判定标准:对于手术切除标本，0 为无反响或 10%细胞胞膜染色微弱，+为10%肿瘤细胞胞膜完整基底膜侧弱到中度染色，+为10%肿瘤细胞胞膜完整基底膜侧中到强度染色；对于活检标本，0

12、 为在任何细胞中均无反响，+为细胞团微弱染色，+为细胞团完全基底膜侧弱到中度染色，+为细胞团全基底膜侧强度染色。判定标准为0 和+判定为阴性，+判定为阳性，+需要加做 FISH，才最终确定 HER2 的表达状况。胃癌检查方面 版指南推举用超声胃镜推断关心化疗的效果。对于早期胃癌患者，在进展 ESD 或EMR 手术之前，必需行超声胃镜来判定肿瘤侵害深度和淋巴结状况。不建议将PET/CT 作为常规检查手段，但是对于疑心有远处转移又无明确影像学证据的病例，可行PET/CT 检查。而对于有远处转移的胃癌患者，ToGA 试验证明应当行 HER2 检测并承受曲妥珠单抗治疗。因此，我们也推举有远处转移的病例

13、应行 HER2 检测。幽门螺杆菌Hp的处理方面 本版指南删除了关于幽门螺杆菌检测的内容。但是在我国， 中华医学会消化病分会Hp 学组于 20232023 年在全国进展了一项涉及全国 19 个省市 39 个中心的大规模 Hp 流行病学调查，我国 Hp 的现症感染率范围 42%64%，平均为 55%，但存在很大地域差异。感染率最低的地区是广东省，为 42%，Hp 感染率最高地区是西藏喇嘛为 90%。Hp 与远端胃癌的发病率存在较强相关性，与近端胃癌也有确定的关联，因此，有必要引起从事胃癌诊治人员足够的重视。术前关心治疗领域 以紫杉醇联合放疗的术前放化疗推举用于无法切除或无法耐受手术的患者。回忆以往

14、的争论，美国 RTOG9904 争论术前以紫杉醇和 5-FU 联合放疗治疗，病理完全缓解PCR率可达 26%，D2 手术切除率和R0 切除率分别为 50%和 77%，其治疗安全性也得到确定。近期 Stahl 等进展期临床试验，比照术前化疗和术前放化疗治疗效果的差异。争论显示，对于食管或胃食管结合部腺癌，术前放化疗组比单纯术前化疗组 PCR 率更高15.6% vs. 2.0%，放化疗组的 3 年生存率也有优势47.4% vs. 27.7%，P=0.07。但是目前对于术前放化疗的意见还不全都。术后关心治疗领域 2023 年NCCN 指南增加了术前未行关心治疗的状况下，术后关心治疗的治疗指南。并指出

15、进展期胃癌T2 以上或 N+，术后可以行紫杉醇联合放疗的治疗方案级证据。对于术前未行关心治疗的病例，指南中没有推举使用 ECF 方案进展关心化疗；而术前承受过治疗的病例，本指南建议可以使用 ECF 或改进方案进展关心治疗级证据。亚洲国家学者主见进展期胃癌行根治性胃癌术后应行 S-1 单药化疗。日本ACTS-GC 争论结果显示，亚洲患者承受 D2 胃癌根治术后，联合S-1 关心化疗，可以有效延长生存期，3 年生存率从单纯手术组的70.1%可以提高到 80.1%。最随访数据显示，S-1 单药关心化疗可以提高胃癌术后患者 5 年生存率。外科治疗领域 腹腔镜探查的作用受到重视。本版指南中建议T3 或淋

16、巴结阳性的肿瘤患者考虑行腹腔镜探查确定分期，并同时行腹腔冲洗。假设觉察腹腔冲洗液细胞学检查阳性，则分期为 M1，提示预后较差。但是，目前腹腔镜探查费用较高，在我国开展腹腔镜探查的中心也不多。因此，进展期胃癌常规腹腔镜探查存在确定困难。腹腔镜探查的同时标准腹腔冲洗的方式也有待于进一步确定。对于局部转移和广泛转移是否承受同样的冲洗方式，冲洗液进展细胞学检查还是有其他标志物，这些都需要进一步的争论来标准腹腔冲洗的方式。姑息治疗后再分期方面 对于无法手术或者不能耐受手术的病例承受姑息治疗后，需要进展重分期，我们认为除了常规行胸片、腹部CT 和血液学检查以外，还建议行超声内镜，女性患者需行盆腔超声；假设

17、疑心有 M1，行PET/CT 检查。放疗领域 NCCN 指南增加了调强放疗的治疗方式，调强放疗的使用可以在保证靶病灶承受足够放疗剂量的根底上，尽量避开其他组织器官的损伤。但是，必需要慎重设计放疗打算，才能到达预期的治疗效果。综合治疗领域 本版指南提出食管和胃食管结合部腺癌、鳞癌和胃癌的化疗方案可以通用。但是这一观点我们并不完全同意。考虑到胃食管结合部腺癌和鳞癌存在很多不同点，我们并不认为两种肿瘤可以使用通用的化疗方案。另外，卡铂在胃癌治疗中的作用也缺乏有力的证据证明。因此对于胃癌综合治疗的最正确方案，我们还需要进一步的试验和争论。最正确支持治疗领域 其目的是预防和减轻患者的病痛，并使患者尽可能获得最正确的生活质量，对于胃癌患者来说，合理的干预措施可能延长其生存期，因此已成为胃癌治疗中格外重要的组成局部。本版指南在吸取相关争论的最进展的根底上增“胃癌最正确支持治疗原则”，从而对指南中提及的最正确支持治疗给出了具体的推举。出血的处理 本版指南尤其强调了多学科联合的综合支持治疗的重要性。而对于梗阻的患者，内窥镜下放置自扩性金属支架SEMS被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置，一项系统性回忆分析说明对于预期寿命较短的患者 SEMS 可获得更有利的结果，而胃空肠吻合则更适于预期生存期较长的患者。