三门县临时占用城市道路申请审批表.docx

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三门县临时占用城市道路申请审批表申 请 人名称 （盖章）地址负责人电话经办人电话项目名称地址面积时间平 面 示/包、 图以上由申请人填写现场勘察记录当事人签名：勘察人签名：年 月 日行政审批科审核意见签名：年 月 日局领导审批意见签名：年 月 日承诺书本人（单位）承诺：1、本人（单位）所承诺占道严格按照所批准的时间、地点、面 积、规格规范设置，如有不符，在接到整改通知书3日内整改到位， 逾期将无条件予以拆除。占道期间，需设置安全措施和警示标志，确 保安全。如因安全问题所造成的一切法律后果，均由本人（单位）自 行承担。2、设置期间，如遇城市建设改造或市容街景整治需要时，本人（单 位）愿意自行无条件服从拆除。承诺人：联系电话:身份证号：年 月 日