卫生行政执法文书目录2021修订版.docx

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1、1 .产品样品采样记录2 .非产品样品采样记录3 .产品样品确认告知书4 .检验结果告知书5 .卫生监督意见书6 .卫生行政执法事项审批表7 .卫生行政控制决定书8 .解除卫生行政控制决定书9 .案件受理记录10 .立案报告11 .案件移送书12 .现场笔录13 .询问笔录14 .证据先行登记保存决定书15 .证据先行登记保存处理决定书16 .案件调查终结报告17 .合议记录18 .行政处罚事先告知书19 .陈述和申辩笔录20 .陈述和申辩复核意见书21 .行政处罚听证通知书22 .听证笔录23 .听证意见书24 .行政处罚决定书25 .当场行政处罚决定书26 .送达回执27 .催告书28 .

2、强制执行申请书29 .结案报告30 .续页31 .卫生行政执法建议书32 .延期（分期）缴纳罚款通知书案件受理记录案件来源：案发单位（人）：受理时间：年 月 日案情摘要:经办人签名：年 月 日负责人意见：立案报告当事人：案件来源：受理时间:案情摘要：经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：年 月 日负责人审批意见:案件移送书文号：本机关于 年月日受理的案件，因为,根据的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。移送的材料目录：卫生健康局（盖章）年 月 日备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

3、卫生行政执法文书编号：现场笔录第 页共 页当事人：检查机关：检查时间：年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年 月 日年 月 日卫生行政执法文书询问笔录第 页共 页被询问人：性别：年龄：住 址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年 月 日 时 分至 时 分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、O现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：告知：下面就我委卫生监督人员于 年 月日，对你（单位）进行卫生监督检查时发现的问题作一步调查，根据中华人民共和国行政处罚法第五十 五条第二款的规定，你应当实事求是如实回答询问，协助

4、调查或检查，不得拒绝 或阻挠，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：问：根据中华人民共和国行政处罚法第四十三条第二款的规定，你有权 申请卫生监督人员回避，请问你申请执法人员回避吗？答：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年 月 日年 月 日证据先行登记保存决定书文号：根据中华人民共和国行政处罚法第五十六条规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以 方式，从_年月日至一年月日，在进行登记保存。登记保存的物品清单如下:物品名称数量规格、包装状况 或储存条件生产或进口 代理单位生产日期 及批号以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。当事人签收：卫生健康局（盖章）年

5、月 日年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定证据先行登记保存处理决定书文号:根据中华人民共和国行政处罚法第五十六条规定，对本机关年 月 日作出的 号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：当事人签收:卫生健康局（盖章）案件调查终结报告当事人：案 由：承办机构：案情及违法事实:相关证据:争议要点:处理建议：承办人：年 月 日负责人意见：负责人签名：合议记录第 页共 页案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月日时一分至时 分合议地点：合议意见：（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）合议

6、记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）合议人员签名：年 月 日记录人员签名：年 月 日行政处罚事先告知书文号:你（单位）的行为，违反了的规定，依据的规定，本机关拟对你（单位）作出的行政处罚O根据中华人民共和国行政处罚法第四十四和第四十五条规定，你（单位）享有对此 进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。口根据中华人民共和国行政处罚法第六十三条、第六十四条规定，你（单位）有要 求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后5日内提出申请。逾期视 为放弃听证。（在口内打“ 的为当事人享有该权利。）联系电话：联系人：地 址：邮政编

7、码：卫生健康局（盖章）年 月 日当事人意见记录：当事人签名：年 月 日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫 生 行政 执法 文 书编号:被采样人:采样地址:采样方法:产品样品采样记录被采样人签名：年 月 日采样人签名卫生健康局（盖章）年 月 日采样时间年 月 日 时采样目的:样名称规格数量包装状况或 储存条件生产日期 及批号生产或进口代理单位采样地点备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定陈述和申辩笔录第一页共一页当事人：案由：陈述申辩人：承办机关：承办人：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年 月

8、 日 时 分至 时 分陈述和申辩内容：陈述和申辩复核意见书第 页共 页陈述申辩人：陈述和申辩的理由和证据:调查复核情况:复核人意见:复核人签名：年 月 日承办机构意见:承办机构负责人签名:卫生行政机关意见:卫生行政机关负责人签名:行政处罚听证通知书文号:你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如 下：一、听证时间 年 月 日 时 分二、听证地点三、听证方式：A、公开听证 B、不公开听证（原因：）四、听证主持人、听证 员、书记员,如认为上述人员与案件有直接利害关 系，可以申请 回避。五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。逾期视为放弃听证。联系人：联系电话：

9、当事人签收:卫生健康局（盖章）听证笔录第一页共一页当事人：委托代理人：案件承办人：听证主持人：听证员：书记员：听证方式：A、公开听证B、不公开听证听证地点：听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分案由：记录：参加听证人员签名:听证意见书本机关对 案,拟作出 的行政处罚,依照中华人民共和国行政处罚法第六十三条、第六十四条之规定，本机关于 年月一日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件 事实作了陈述，并进行了相互质证。当事人陈述的内容和提供的证据主要为：案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为:听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见:听证人员签名：年 月 日行政

10、机关负责人意见:负责人签名:行政处罚决定书文号:地址:被处罚人:本机关依法查明以上事实有为证。你（单位）违反了的规定。现依据的规定，决定予以你（单位）的行政处罚。罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 （银行名称和账号），或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依 法申请人民法院强制执行。卫生健康局（盖章）年

11、 月 日编号:当场行政处罚决定书本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：上述行为已违反了之规定，现依据的规定， 决定予以你（单位）口警告；口罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/日内）改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起15日内缴至, 或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第七十二条第一款第一 项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依 法申请人民法院

12、强制执行。卫生监督员签名卫生健康局（盖章）年 月 日我于 年 月 日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。当事人签名：年 月 日行政机关：（盖章）某某卫生健康委员会 受送达人（单位）:文号:文号:送达文件名称:送达方式: 送达地点:送达时间:收件时间:送达人签名: 收件人签名:留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名/盖章，送达人员将送达文书留置在 o见证人签名：邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 0,回证号码为 O备注（或挂号信回证粘贴处）:催告书文号:你（单位）尚未履行我机关于 年_月_日对你（单位

13、）作出的行政决定（文号/编号：）,收到本催告书之日起10日内，将罚没款 元、加处罚款元缴至,并履行下列义务 O如不履行上述义务，本机关将依法申请法院强制执行。如你（单位）对此有异议，根据中华人民共和国行政强制法的有关规定， 可在收到本催告书之日起10日内到进行陈述和申辩。当事人签收：年 月 日卫生健康局（盖章）年 月 日强制执行申请书文号：人民法院：关于 案的 行政决定（文号/编号:）已于年月日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依 法催告仍未履行。根据中华人民共和国行政强制法第五十三条之规定，特申 请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：当事人地址 邮

14、编法定代表人 性 别 年 龄职务申请执行内容：附件:申请单位地址：邮编：联系人：、电话：卫生行政机关负责人签名：卫生健康局（盖章）年 月 日编号:非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号：采集样品份数：被采样物品或场所状况：采样人签名:卫生健康局（盖章）年 月 日被采样人签名：年 月 日结案报告当事人：案 由：立案日期：年 月 日一、作出行政处罚决定处罚决定书文号：（一）处罚内容：（二）执行方式：（三）执行日期：（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）二、不予行政处罚的理由建议本案结案。承办人签名

15、：年 月 日负责人审批意见：负责人签名：年 月 日续页第一页共一页当事人签名：卫生监督员签名卫生行政执法建议书文号:卫生健康局（盖章）X X X X X卫生健康委员会延期（分期）缴纳罚款通知书你（单位）存在 行为，我委已依法作出了 的行政处罚（，文号/编号：），并于年 月 日送达你单位。现根据你（单位）的分期缴纳罚款申请，经委领导批准，依据中 华人民共和国行政处罚法第六十六条第二款的规定，同意你（单位） 分期履行行政处罚义务，具体情况如下：第一期：第二期：延期（分期）缴纳罚款的地点和方式仍按照（文号/编号:）规定执行。如逾期（超过延期或分期时限）缴纳罚款的，将依据中华人民 共和国行政处罚法第七

16、十二条的相关规定执行。卫生健康局年 月 日卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：本机关依法于 年 月 0在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为,年月一日生产的批号为,规格为,标识为 的 样品。根据的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品 的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生健康局（盖章）年月 日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产

17、或进口代理单位。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定检验结果告知书文号:本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合,详见检测报告（编 号：）o依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起一日内提出书面复核申请，并申明 理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关 证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：当事人签收：年 月 日卫生健康局（盖章）年 月 日编号:卫

18、生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：当事人签收：卫生健康局（盖章）年 月 日年 月 日卫生行政执法事项审批表当事人：案由： 申请审批事项：（请在以下项目口内选择打“ J”）口证据先行登记保存行政处罚听证告知申请法院强制执行 （申请行政处罚审批时,查封扣押措施口查封扣押延期行政处罚口案件移送口其他事项：申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由 及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原 因及依据。） 处理意见:承办人： 年 月 日审核意见：审核人：年 月 日审批意见：卫生行政机关负责人：年 月 日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政控制决定

19、书文号：鉴于原因，根据的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本 控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执 行。当事人签收：卫生健康局（盖章）年 月 日年月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定解除卫生行政控制决定书文号:本机关于 年 月 日作出的 号卫生行政控制决定书，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现 决定依法解除控制。特此通知。当事人签收：卫生健康局（盖章）年 月 日年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定