电信学院科研实验室学生使用申请表.docx

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1、电信学院科研实验室学生使用申请表编号：填表日期:实验项目名称项目来源使用时间段年 月 日 时至年 月日时申 请 人 及 团 队指 导 老 师姓名专业班级手机号码学号是否授 权门禁姓名职称研究方向电话号码职工号所需实验条件使用房间号使用的仪器实验耗材申请人 承诺我与组员已学习了科研实验室相关管理制度、科研实验室申请及使用守则，所参加实验的其 他组员同时取得学院实验室使用资格，保证遵守实验室制度和实验程序规定，服从教师及管理人 员的安排，并为在实验室中的个人和成员的行为及人身安全负责，保证遵守西南大学实验室安全 责任人工作责任书（摘要）的相关规定，如有违反，愿为此承担责任。签字：指导老 师意见本人

2、同意作为本次实验室借用的指导教师，已签署西南大学实验室安全责任人工作责任书 （摘要）（第2页），并负责借用期间的安全、卫生和管理。签字（盖章）：管理员 意见签字（盖章）：主管院 长意见签字（盖章）：备注：1.如申请人违反“申请人承诺”相关规定，实验中心有权取消其实验室使用权，并列入黑名单。2.申请人需要有具体的实验项目，方可申请使用实验室，每次申请使用时间最多为一个月。3.申请表双面打印，一式两份，申请人及相应管理员各保管一份。西南大学实验室安全责任人工作责任书（摘要）（电子信息工程学院/部/所/中心实验室）为进一步明确实验室安全责任人工作职责，保障实验室技术安全工作落实到位，有效防 范实验室

3、技术安全事故发生，结合学校、二级单位工作实际和西南大学实验室技术安全管 理办法（西校2016306号）、西南大学实验室技术安全事故应急预案（西校2016396 号）文件精神，签订本责任书。1 .坚持“谁主管，谁负责；不尽责，必追责”工作原则，熟知国家、学校和本单位实验 室安全管理相关法律法规和制度，认真做好所在实验室技术安全工作。2 .严格执行实验室人员的安全准入。未通过实验室安全教育与考核的人员一律不得进入 实验室；未掌握实验操作规程的人员，不得独立开展实验。3 .合理布局实验室。不随意堆放仪器设备，不随意牵拉电线，不占用公共通道和逃生出 口，实验室设施与设备放置安全、合理。4 .规范购置、存放、使用和处置实验试剂。严格执行危险化学品双人保管、双把锁（匙， 双本帐、双人发货与双人领用的“五双”制度，定期处置过期与废弃的实验试剂。5 .规范收集与处置实验室废弃物。严禁实验室废弃物与生活垃圾混合放置，严禁有毒有 害物质直接倾倒，主动参与学校与本单位的实验室废弃物处置工作，自觉接受管理和监督。6 .定期不定期自查实验室并做好检查记录，按照“小患自改，大患上报”的工作原则， 积极排除安全隐患；定期检杳通风橱、喷淋等实验室安全防护设施，做好实验室安全防护设 施购置、补充、维修等计划上报工作。7 .实验室安全责任人对所负责的实验室安全负有直接责任。实验室安全责任人（指导教师）：