南方科技大学实验动物伦理审查申请书.docx

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南方科技大学实验动物伦理审查申请书编号（由受理部门填写）：申请日期： 年 月 日项目名称：动物实验名称：经费来源：动物实验内容概述：项目负责人：单位：电话:项目执行人：单位：电话：动物使用情况动物品系：品种：等级：平均体重：数量：（早） 只；（占） 只饲养时间：天麻醉途径：麻醉剂名称：处死方法：动物残体处理方法：由动物房处理动物实验开始日期：年 月 日结束日期： 年 月日声明：我将自觉接受南方科技大学实验动物伦理委员会的监督与检查，并保 证上述材料客观可靠。项目负责人签（章）：项目执行人签（章）：年 月 日申报单位意见：负责人签（章）：年 月 日伦理委员会审批意见：委员会签（章）：年 月 日