2020XXXXXXXX山西省省级专利推广实施资助专项项目申报书.docx

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1、项目编号2020XXXXXXXX山西省省级专利推广实施资助专项项目申报书项目名称（盖章）申报单位 合作单位 项目负责人 申报日期山西省市场监督管理局二O一九年九月制五、申报单位专利工作相关情况六、相关意见专利名称专利权人专利号专利分类申请日授权日当前法律状态有无专利纠纷目前专利技 术转化程度专利技术转让是否愿意转让本专利技术转让方式及价格（万元）：技术合作、利益分成累计专利申请总件数累计专利授权总件数发明专利申请件数实用新型及 外观设计 专利申请件数授权件数授权件数实施件数实施件数专利管理人员专利工作经费专利工作机构专利管理制度申报单位意见：负责人签字：年月日（盖章）合作单位意见：负责人签字：

2、年 月H（盖章）合作单位意见：负责人签字：年 月H（盖章）项目初审单位推荐意见：负责人签字：年 月日（盖章）一、申报单位基本情况单位名称社会统一代码通信地址邮编注册地址单位性质高等院校口科研院所口企业其他（请注明）创新平台口国家重点实验室口省级重点实验室口国家级工程技术研究中心口省级工程技术研究中心口国家级国际科技合作基地口省级国际科技合作基地口国家级工程研究中心口省级工程研究中心口国家级企业技术中心口省级企业技术中心其他：省级优秀重点学科、省级协同创新中心或（请注明）法人代表身份证 号码固话手机项目联系人话机 电手传真E-mail职工总数从事研发 人数高级职 称人数中级职 称人数开户名称 （

3、全称）开户银行银行帐号信用等级上年末财务状况（口人民币 口美元万 元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营 业务收入上年度利税上年度创汇合作单位单位名称负责人联系电话1.2.项目名称执行期限月专利成果类型获国家级奖励获省部级奖励省（部）级鉴定国内先进及以上水平的发明专利实用新型专利其它（请注明）技术水平国际领先国际先进口国内领先国内先进技术来源自有口产学研合作（省内省外 国外）创新模式原始创新集成创新口引进消化吸收再创新其他（请注明）所属技术领域煤炭口煤化工煤层气冶金口电力化工新能源新能源汽车新材料口 装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业（种植养殖加工口 农机口循环农业农村信息化）食品

4、加工医药卫生交通运输口现代服务 业公共安全其他（请注明）主要应用行业农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业 建筑业批发和零售业口交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传 输、软件和信息技术服务业口金融业房地产业口租赁和商务服务业科学研 究和技术服务业口水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服 务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业口公共管理、社会保障和 社会组织其他行业经费需求总额万元，其中省财政资金万元项目的必要性、重要性及主要目标，国内外相关领域的技术发展状况本专利转化的先进性、成熟性、适用性，市场分析及主要技术、经济性指标技术成熟程度:口设计方案 口实验性

5、成果 口产品已经小试 口已经中试口已经生产试制口已生产样品 口其它（请注明）项目实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式项目实施的基础条件和优势预期达到的目标（科学论证后填写）验收依据分阶段具体实施目标时间区间承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标月月月规模（吨、台、 套、亩等）实施前（单位：）实施后（单位：）技术、经济指标经济效益（万元、万美元）年新增产值年新增总收入年新增利税年新增创汇社会效益（包 括是否形成转化 推广示范基地及 其具体情况）提交或展示下列项内容，共 项（在序号下划4）1、工作报告2、技术报告或技术经济报告3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新

6、品种5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作8、技术标准9、转化推广示范基地10、法定资质单位出具的认定证书11、经济、社会效益证明12、其它（请注明）三、主要研究和转化推广人员3、主要研究和转化推广人员备注：以上两页可加附页1.项目负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传 真曾获专用J、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2.合作单位负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传 真曾获专利

7、、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：3.合作单位负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传 真曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：姓名性别出生年月学历学位职称专业承担任务工作单位联系电话/手机四、经费预算经费来源预算经费支出预算项目金额 （万元）项目金额（万元）其中：本专项经费支出（万元）项目投资合计项目经费支出合计一、专项经费一、直接费用二、自筹（或其他）经费1、设备费其中：其他部门国家拨款（1）购置设备费企业自有经费（2）试制设备费银行贷款（3）设备改造与租赁 费其它资金2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传 播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出说明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助课题经费中列支人员费。3、精确到小数点后两位。