不依从违背方案报告IEC-C-016-A02-V0不依从违背方案报告.docx

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不依从/违背方案报告（IECC016A02V3.0）不依从/违背方案报告Deviation/Non-Compliance/Violation Report Form项目名称（编号）申办者NMPA批件号临床研究单位承担科室主要研究者科室项目管理员伦理审查批件号有效期不依从/违背方案报告1.不依从/违背方案涉及人员姓名：2.不依从/违背方案详细说明：不依从/违背方案的影响：是否造成受试者健康损害：口是，口否 是否损害受试者的权益： 是，否 是否影响数据真实可靠： 口是，口否不依从/违背方案的处理措施（如果篇幅不够请另附纸续写）：报告人签字日期年月日