慢性肾脏病贫血临床实践指南.docx

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1、慢性肾脏病贫血临床实践指南慢性肾脏病贫血临床实践指南 本文关键词：贫血，临床，实践，肾脏病，指南慢性肾脏病贫血临床实践指南 本文简介：慢性肾脏病贫血临床实践指南：问题和解决方案。摘要：CKD贫血临床实践指南的发展确有助于明确和削减ESA和铁剂应用方面的差异。可是最近一些临床试验得到的结论是随机分到高Hb组的患者其心血管事务结局并没有好处或害处，这使得对这些指南建议的有效性和平安性的疑虑被扩大了。为了弄清这些争辩，KDIGO组织了一慢性肾脏病贫血临床实践指南 本文内容：慢性肾脏病贫血临床实践指南：问题和解决方案。摘要：CKD贫血临床实践指南的发展确有助于明确和削减ESA和铁剂应用方面的差异。可是

2、最近一些临床试验得到的结论是随机分到高Hb组的患者其心血管事务结局并没有好处或害处，这使得对这些指南建议的有效性和平安性的疑虑被扩大了。为了弄清这些争辩，KDIGO组织了一次国际会议来探讨现存指南的问题和不足，而在有限证据基础上推得建议的重复工作是这些问题的首个例子。与会者是主要的指南制定组织，他们声明要避开工作的重复和资源的奢侈，并且要推出一个普遍适用的证据报告，其中的建议能够通过当地审核并应用。这个报告是对国际肾病届的建议和将来贫血指南的时辰表。它已经由与会者回顾总结，并且被作为KDIGO指导组的看法陈述。促红素自从11019年用于临床至今，20年的临床视察和应用中始终备受争议和关注。何时

3、起先、如何应用、要达到什么目标、想得到什么结果等，这些问题持续存在于透析患者贫血的治疗中。而当促红素被用在早期非透析肾脏病患者时，争辩就被扩大了。CKD患者贫血治疗的临床实践指南的发布有助于削减了实践中起始应用促红素的（时机的）巨大差异。这些指南指出的关于这些学问的空白为更多的关于这个课题的探讨指明白方向。最初的指南提出了血红蛋白目标的上限值，因为19101年公布的正常红细胞压积循环试验指出试图将血透患者的红细胞压积提到正常范围是有害的。血红蛋白的目标上限在更新原始的指南过程中被放宽，因为视察试验发觉随着血红蛋白水平的提高，住院率、发病率、死亡率随着降低。然而，由于举荐目标的有效性、效率以及平

4、安性如何等数据的缺乏，特殊是即使贫血完全被订正也不能改善左心室肥厚，故关于血红蛋白目标的疑虑长期存在。而2022年发表的两个关于CKD3期和4期患者的大型临床试验（CHOIR和CREATE）显示，随机达到较高的血红蛋白目标值对患者的心血管终点事务或者无益（CREATE）或者甚至有害（CHOIR）时，这些疑虑就更多了。下面的探讨超越了医学范畴，挑战了现存的指南而正是这些指南催生了那些引发这场争辩的临床试验的出现。KDOQI2022年发布更新的贫血指南时这些新的数据还没公布，而为了说明以上事实（高血红蛋白目标导致不良心血管结局的事实），KDOQI再次组织了工作组来重新回顾这些试验和其他一些更新的试

5、验。在细致回顾了全部证据，包括最近发布的试验后，KDOQI在2022年9月重新修订了CKD患者血红蛋白水平的举荐目标。同时KDIGO于2022年10月组织了一次会议来回顾CKD患者贫血的治疗以及为该领域将来的指南提出建议。该报告阐述了此次会议的审议结果和建议。会议参加者们回顾了该报告，它还被KDIGO采纳为positionstatement。观点结构以下的观点得到了广泛的共识，下面须要在将来的探讨中得到证明的学问空白也被普遍相识。贫血（1）目前关于生血剂治疗CKD的Hb目标水平的证据是基于死亡患者的数据建立的，它指出：-Hb130g/L可能有害-将Hb维持在95-115较大于130预后更好-而

6、115-130究竟较更高或者更低水平有益抑或有害没有证据（2）生血剂的运用剂量和预后之间的关系没有得到足够的验证。更大剂量的生血剂和更差预后之间的关系可以用潜在的同病（comorbidity）以及药物毒性来说明。迄今为止生血剂的结局探讨都只是基于它对Hb水平的干预措施效果，它能达到的Hb水平被视为该药的效能。我们须要放宽临床试验的初始终点（primaryendpoint）。关于既定剂量的生血剂的探讨被须要用来评价其耐药性、无反应性和生血剂毒性。（3）贫血治疗的耐药机制仍旧没有明确定义。一个固定的生血剂耐药性定义对将来的探讨很重要。目前的（定义）索引须要得到评价和确认。应当发掘能够预示药物什么状

7、况下会无反应的检验指标。（4）迄今发布的生活质量探讨包括多种质量结局，而且没有明确的结论，但它提示随着贫血的订正生活质量会有所改善。关于生活质量探讨的科学性的评价已经包括了，并且还将包括更多种牢靠的测定患者相关性结局和功能状态的方法。须要进行更多有力的随机临床试验，这些试验要在不同Hb水平下以合适的生活质量为初始终点（事务）。（5）用于meta分析的患者数据有相当大的异质性，它其中包含了各种CKD患者。透析和CKD1-5期患者的贫血治疗结果的不同并不明确。同病和并存疾病的影响没有得到良好的验证。单个患者数据的meta分析应当运用现存的数据库，这样才能进一步发觉异质性的潜在源由。（6）除了分析目

8、前的数据库，我们还需进行其他随机临床试验来加强对高危患者的相识，发觉并存症、治疗方式、以及中间发生的疾病对不同Hb水平上患者预后的影响。（7）须要进一步理解生血剂订正贫血时Hb的动态改变。Hb水平的改变（Hb循环）及其意义，以及它的临床含义都须要尽可能的得到进一步阐释。铁的补充(1)测定人体铁状态的方法太过粗糙。(2)铁剂的举荐剂量都是确定于生血剂的运用和要达到的Hb的目标水平。然而铁剂的潜在毒性仍旧应当得到探讨和阐明。(3)缺乏对于不同铁剂剂型、运用方法和途径之间效率和平安性的比较。贫血指南（1）目前的指南大部分都没有把输血的削减作为应用生血剂的初始因由。（2）指南不但要明确描述既知的事实，

9、而且也要指出目前学问的空白欠缺。（3）已出版的指南文献中的表格证据该得益于那些说明性的说明，这些说明向指南的一般读者阐明白这些数据。（4）指南该说明这些举荐的目标能否用于急性疾病和慢性炎症的患者身上。（5）指南应当评论那些得自于癌症和心血管疾病患者探讨的数据，并说明这些数据对CKD患者运用生血剂的意义。（6）KDOQI2022的更新和接下来的2022年的修正都是综合性的文献，它提出了对目前证据的优秀总结并供应了可行的建议。结论和建议在已经闭幕的全体会议中，有大量关于KDOQI指南如何应用在其他指南中的探讨。大家普遍认同：在目前还没有足够的新数据来证明在这些指南的回顾。另一方面，尽管KDOQI贫

10、血指南工作组的人员来自于国际社会，但是正因为如此，我们表达了对此的忧虑；这种忧虑恰是由于他们来自于各个国家地区，考虑的是不同区域的政策、资源状况和敏感性。指南报道的事实证据以及它对那些在一样看法基础上做出的建议的说明存在着差别。犹如其它指南一样，区域资源状况和政策的区分导致了在同样的科学证据基础上产生的建议等级不同。同样大家都认为在下一版指南中必需要节约资源、避开重复，这就意味要进行全球范围内的合作。尽管这么一项工程的便利程度和被接受程度都须要逐步建立，但任何不利于形成一个通用的全球性指南的障碍都将被克服。我们举荐如下;(1)下一届CKD贫血的临床实践指南，包括对新证据的回顾总结，将由KDIGO共同执行。(2)基于目前驾驭的各项正在进行的关键试验的预期结果，安排起先时间不早于2022年，预期2022年出结果。(3)指南能否被采纳和落实将仍取决于基于新KDIGO证据表做出的区域性的决策。考虑到区域之间卫生保健系统和资源状况的不同，各项建议的优先依次和力度将在区域水平上制定。第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页