八大作业票填写模板.pdf

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1、动火安全作业票备注：第一联监护人；第二联作业人；第三联审批人;作业申请单位作业点属地单位申请人作业点属地班组长 作业票编号NO：J Y D H-动 火 作 业 级 别一级口 二级口 特级口动 火 方 式电 焊 口 气 焊/割 口 喷 灯 口 电 钻 口 砂 轮 口 喷 砂 机 口作 业 内 容申请单位填写动 火 地 点 及 动 火 部 位申请单位埴写作 业 申 请 时 间年 月 日 时 分动 火 作 业 实 施 时 间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止作 业 单 位作业单位填写动 火 人 及证 书 编 号姓名：证号：作 业 负 责 人作业单位班组长姓名：证号：气 体 取 样 分 析

2、 时 间年 月 日 时 分年 月 日 时分年 月 日 时 分代表性气体分 析 结 果/%分 析 人关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及 安 全 作 业 票 编 号 申请单位埴写风险辨识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口锅 炉 爆 炸 口 容 器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉 尘 口 噪 声 口 振 动 口辐 射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片

3、 帮 口 透 水 口 腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件。是口否口生产班组长2与动火设备相连接的所有管线已断开，加 盲 板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。是口否口生产班组长3动火点周围及附近的孔洞、等井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离。是口否口生产班组长4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业。是口否口生产班组长5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备。是口否口生产班组长6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火

4、作业，已采取防火隔绝措施。是口否口生产班组长7乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10米.两气瓶相互间距不应小于5 米。是口否口作业班组长8现 场 配 备 灭 火 器（）台，灭 火 毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）盘。是口否口生产班组长9电焊机所处位置已考虑防火防爆的要求，且已可靠接地。是口否口作业班组长10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。是口否口生产班组长11动火点30米内垂直空间未排放可燃气体；15米内垂直空间未排放可燃液体；10米范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业

5、.10米范围内未见有可燃性粉尘清扫作业。是口否口生产班组长12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人。是口否口生产班组长13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位。是口否口生产班组长14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求。是口否口生产班组长15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设置警戒区。是口否口生产班组长16其他安全措施：对危害辩识的其他安全措施进行补充 编制人：属地安全员监 护 人安 全 交 底 人 属 地 生 产 车 喷 组 长、属 地 安 接 受 交 底 人 参与动火作业人员作 业 负 责 人 意 见：同意作业+需要补充的

6、措施.，动火作业负责人签字动 火 初 审 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，二级动火作业由属地车间安全员初审签名，一级动火作业由车间安全员初审签名，特级动火作业由车间主任（副主任）、总厂安环部安全主管初审签名。审 核 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，一级动火作业由车间主任（副主任）审核签名，特级动火作业：总厂安环部部长（副部长）审核签名。动 火 审 批 人 意 见：同意作业+需要补充的措施：二级动火作业由车间主任（副主任）终审签名：一级动火作业由总厂安环部安全主管终审签名.特级动火作业：总厂 厂 长（副厂长）终审签名。动 火 前，岗 位 当 班 班 长 验 票 情 况：符合动火条件+

7、同意动火，当班班组长验票签名。完 工 验 收：动 火 作 业 已 完 成 监火人和动火人共同脸收签名涉及项在口内打“高处安全作业票备注：第一联监护人；第二联作业人；第三联审批人;作业申请单位高处作业点属地车间申请人属地班组长作业票编号NO：JYGC作 业 申 请 时 间年 月 日 时 分作业实施时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点申请单位填写作业内容申请单位填写作 业 高 度实际高度如：6m高 处 作 业 级 别I 级口 n 级口 山级口 W级口作 业 类 别A 类口 B 类口作 业 单 位作业单位填写监护人作业人作业负责人作业单位班组长关 联 的 其 他 特 殊 作

8、业 及 安 全 作 业 票 编 号申请单位填写风险辨识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 腐 蚀 口起 重 伤 害 口 锅 炉 爆 炸 口 容 器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉尘口噪 声 口 振 动 口 辐 射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口序 号安全措施是 否 涉 及确认人1作业人员身体条件符合要求。是口否口生产班组长2作业人员着装符合作业要

9、求。是口否口生产班组长3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽，五点式双挂钩安全带、安全带高挂低用，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。是口否口生产班组长4作业人员携带有工具袋及安全绳。是口否口生产班组长5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。是口否口作业班组长6垂直分层作业中间有隔离设施。是口否口作业班组长7梯子、绳子符合安全规定。是口否口作业班组长8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求。是口否口作业班组长9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固。是口否口作业班姐长10采光、夜间作业照明符合作业要求。是口否口作业班组长1130m以上高处作业时，作业人员已

10、配备通信、联络工具。是口否口作业班姐长12作业现场四周已设警戒区。是口否口作业班组长13露天作业，风力满足作业安全要求。是口否口作业班组长14其他相关作业已办理相应安全作业票。是口否口作业班组长15其他安全措施：对危害浒识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人属地生产车间班组长、属地安全员接受交底人高处作业人员作 业 负 责 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，作业负责人签名。所 在 单 位 意 见：同意作业+需要补充的措施，属地车间主任（副主任）签名。审 核 部 门 意 见：同意作业+需要补充的措施，I 级高处作业车间安全员审核签名，II、川级赤处作业属地车间主任（副主任）审核

11、签名，IV级高处作业总厂安环部部长（副部长）、设备部部长审核签名审 批 部 门 意 见：同意作业+需要补充的措施，I 级高处作业属地车间主任（副主任）审批签名，II、川级高处作业设备部主管（部长）审批签名，IV级高处作业总厂厂长审批签名完工脸收：高处作业已完成 监护人和作业人共同验收签名。涉及项在口内打受限空间安全作业票备注：第一联监护人；第二联作业人；第三联审批人;作业申请单位受限空间作业点属地单位申请人属地班组长作业票编号NO：JYSX受限空间名称申请单位埴写受限空间内原有介质名称申请单位填写作业内容申请单位填写作业单位作业申请时间年 月 日 时 分作业人作业实施时间自 年 月 日 时 分

12、至 年 月 日 时 分止作 业 负 责 人监护人关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及安 全 作 业 票 编 号申请单位填写风险辨识结果物体打击口机械伤害口火灾口触电口灼烫口高处坠落口坍塌口车辆伤害口淹溺口腐蚀口 起重伤害口锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉尘口噪声口振动口辐射口高温口低温口放炮口火药爆炸口瓦斯爆炸口冒顶片帮口透水口气体分 析分析项目有毒有害气体名称可 燃 气 体 名 称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%分析数据车间管理人员序号安全措施是 否 涉 及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所

13、有与受限空间有联系的阀门、管线已加装盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板。是口否口生产班组长2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。是口否口生产班组长3设备通风孔已打开进行自然通风，湿度事宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。是口否口生产班组长4传动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合同”标志牌。是口否口生产班组长5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。是口否口生产班组长6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进

14、出的障碍物。是口否口生产班组长7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。是口否口生产班组长8存在大量扬尘的设备已停止扬尘。是口否口生产班组长9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。是口否口生产班组长10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限内存在的危险因素。是口否口作业班组长11已配备作业应急设施：消防器材（）、救 生 绳（）、气防装备（）,盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。是口否口生产班组长12较大容器内作业已配备通信设备。是口否口生产班组长13受限空间出入口四周已设立警戒区。是口否口生产班组长14其

15、他相关特殊作业已办理相应安全作业票。是口否口生产班组长15其他安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充 编制人：属地安全员安 全 交 底 人受限空间所在属地生产车间班组长、属地安全员接受交底人受限空间作业人员作 业 负 责 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，作业负责人签名。所 在 单 位 意 见：同意作业+需要补充的措施，属地车间主任（副主任）签名。审 核 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，属地车间主任（副主任）、总厂安环部安全主管审核签名。审枇人意见：同意作业+需要补充的措施，总 厂 厂 长（副厂长）审枇签名。完 工 验 收：作业人员和工具已清点作业已完成 监护人和作业人共同脸收合

16、格签名。涉及项在口内打 J”盲板抽堵安全作业票备注：第一联监护人：第二联作业人；第三联审批人:申请单位生产车间申请人属地班组长作业票编号 NO：JYMB作业单位盲板抽堵作业单位主任（副主任）签名作业类别抽盲板口 堵盲板口设备、管道名称管道参数盲板参数作业申请时间月 日 时分介质温度压力材质规格编号实际作业开始时间月 日 时分生产单位现场指挥人作业负责人作业班组长 监护人作业人关联的其他特殊作业及安全作业票编号盲 板 位 置 图（可另附图）及编号：必须绘制工艺设备管道走向图，盲板位置图，对盲板进行统一编号，确认盲板抽堵位置，可后附盲板位置图及编号编制人：生产车间工艺技术员（工程师）风险辨识结果物

17、 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口 锅 炉爆 炸 口 容器爆炸口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉 尘 口 噪 声 口 振动 口 辐 射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口 腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压。是口否口生产班组长2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护

18、装备。是口否口作业班组长3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。是口否口作业班组长4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点3 0 m 内无其他动火作业。是 口 否 口生产班组长5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施。是口否口作业班组长6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。是口否口作业班组长7介质温度较低，可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施。是口否口作业班组长8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。是口否口生产班组长9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。是口否口生产班

19、组长10作业现场四周已设警戒区。是 口 否 口生产班组长11其他安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人 属地生产车间班组长、属地安全员接受交底人 作业人员作 业 负 责 人 意 见：同意作业+需要补充的措施，作业负责人签名。所 在 单 位 意 见：同意作业+需要补充的措施，属 地 工 艺 技 术 员（工程师）确认签名。审批意见：同意作业+需要补充的措施，属 地 车 间 主 任（副主任）审批签名。完 工 险 收：作业已完成 作业负责人和监护人签名确认。涉及项在口内打“吊装安全作业票备注：第一联监护人：第二联作业人：第三联审批人;作业申请单位属地生产车间作业单位作业

20、证编号NO：JYDZ吊装地点申请车间填写吊装工具名称申请车间填写作业申请时间年 月 日 时 分吊物内容申请车间填写吊装作业人司索人指挥人员监护人属地单位指派指挥人员吊装质量小于I0T的吊装作业指挥人由属地班组长及以上人员担任；三级及以上吊装作业指挥人由设备部专业人员担任吊物质量（t）吊装作业级别三 级吊装口 二级吊装口 一级吊装口吊 装 作 业 实 施自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分止风险辨识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口 锅炉 爆 炸 口 容

21、器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤把伤）口 粉 尘 口 噪 声 口 振 动 口 辐射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口 腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准。是 口 否 口现场负步人2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装

22、作业。是 口 否 口现场负责人3作业人员已按规定佩戴个体防护装备。是口否口现场负责人4已对起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠。是口否口吊装操作人5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号。是口否口吊装操作人6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准。是口否口吊装操作人7吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离。是口否口吊装操作人8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点。是口否口吊装操作人9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施。是口否口吊装操作人10起重机安全装置灵活好用。是口否口吊

23、装操作人11吊装作业人员持有有效的法定资格证书。是口否口现场负责人12地 下 通 信 电（光）缆、局 域 网 络 电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。是 口 否 口现场负责人13起 吊 物 的 质 量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内。是口否口吊装操作人14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。是口否口现场负责人15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。是口否口吊装操作人16作业高度和转臂范围内无架空线路。是口否口吊装操作人17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已安装阻火器。是口否口吊装操作人18露天作业，环境风力满足作业安全需求。是

24、口 否 口吊装操作人19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。是口否口现场负贲人20其他安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人属地生产车间班组长、属地安全员接受交底人吊装作业人员作 业 指 挥 意 见：同 意 作 业+需 要 补 充 的 措 施 指 挥 人 签 字所 在 单 位 意 见：同 意 作 业+需 要 补 充 的 措 施 二级、三级吊装作业由属地安全员确认签字 一级吊装作业由车间主任（副主任）确认签字审 核 部 门 意 见：同 意 作 业+需 要 补 充 的 措 施 二级、三级吊装作业由属地车间主任（副主任）审核 一级吊装作业由设备部主管（部长）审核签字

25、审力匕部门意见：同意作业+需要补充的措施 二级、三纵吊装作业由设备部设备主管（部长）审批签名，一级吊装作业由总厂厂长审批签字完 工 验 力 攵：作业已完成 监护人和吊装作业人员签字确认涉及项在口内打“断路安全作业票备注：第一联监护人：第二联作业人；第三联审批人:申请单位断路作业点所在单位申请人 属地班组长作业票编号NO：JYDL-作业单位作业负责人断路作业现场负费人监护人断路原因申请单位填写涉 及 相 关 单 位（部门）申请单位填写作业申请时间年 月 日 时 分作业实施时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止关联的其他特殊作业及安全作业票编号申请单位填写断路地 段 示 意 图（可另

26、附图）及相关说明：标明断路的具体位置，作业方式和作业深度，绘制现场平面简图签字：断路作业点所在单位工艺技术员（工程师）风险游识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口 锅 炉爆 炸 口 容 器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉 尘 口 噪 声 口 振 动 口 辐 射 口 高温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口 腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1

27、作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位。是口否口断路所在单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。是口否口断路作业单位3夜间作业设置警示灯。是口否口断路作业单位4其他安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人 断路作业点所在属地生产车间班组表、属地安全员接受交底人断路作业人作业负责人意见：同意作业+需要补充的措施 断路作业负责人签名。所在单位意见：同意作业+需要补充的措施 断路作业点所在单位主任（副主任）签名。消防、安全管理部门意见：同意作业+需要补充的措施 断路涉及单位的消防、安全

28、管理部门审核会签审批部门意见：新建项目期间由工程部负责人或授权人终审审批实施（生产厂区内部交通道路上的断路作业由生产技术部主管（部长）终审审批实施）完工验收：断路作业已完成 监护人和断路作业负责人共同验收确认签字。涉及项在口内打“动土安全作业票备注：第一联监护人；第二联作业人；第三联审批人;申请单位动土作业点所在单位申请人属地班组长作业票编号NO:JYDT作业单位作业地点申请单位填写作业内容申请单位填写监护人作业负费人作业人作业申请时间年 月 日 时 分动土方式机 械 口 人 工 口作业实施时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止关联的其他特殊作业及,*/.,*食安全作业票编号 申

29、请单位填写作业范，围、内容、方 式（包括深度、面积、并附简图）：标明动土的具体位置，动土范围与周边构建筑物的距离，绘制现场平面简图签字：动土作业点所在单位工艺技术员（工程师）风险辩识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起重伤害口锅 炉 爆 炸 口 容 器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉尘口噪声口振 动 口 辐 射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口

30、腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通 信 电（光）缆，局 域 网 络 电（光）缆已确认，保护措施已落实。是口否口作业班组长2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。是口否口作业班组长3已按照作业方案图划线和立桩。是口否口作业班组长4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。是口否口作业班组长5已进行放坡处理和固壁支撑。是口否口作业班组长6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心是口否口属地班组长7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯。是口否口属地班组长8作业人员已配备有必要的个人防护装

31、备。是口否口作业班组长9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m,已按照受限空间作业要求采取了措施。是 口 否 口作业班组长10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。是口否口属地班组长11其他安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人 动土作业点所在属地生产车间班组长、属地安全员 接 受 交 底 人 动土作业人作业负责人意见：同意作业+需要补充的措施 动土作业负责人签名。所在单位意见：同意作业+需要补充的措施 动土作业点所在单位主任（副主任）签名。有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：同意作业+需要补充的措施公用工程、仪表、电气、安全、消 防

32、、设备、工艺等部门联合会签签名。审批部门意见：同意作业+需要补充的措施 新建项目期间由工程部负责人或授权人终审审批实通（生产厂区内部的动土作业由总厂生产技术部主管（部长）终审审批实施）完工验收：动土作业已完成 监护人和作业单位负责人共同验收确认签字。涉及项在口内打“临时用电安全作业票备注：第一联安全管理部门；第二联作业人员；第三联监护人;申请单位临时用电所在属地车间申请人属地班组长作业票编号NO：JYLS-作业地点临时用电所在属地车间填写作业内容临时用电所在属地车间填写电源接入点电气车间填写许可用电功率电气车间填写工作电压电气车间填写用电设备名称电气车间填写用电设备额定功率电气车间填写监护人电

33、工用电人用 电 人 签 名（使用电焊机等电器设备作业的人员）作业申请时间年 月 日 时 分作业实施时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业人电工电工证号作业负责人电工电工证号可 燃 气 体 分 析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时 分时 分分析点临时用电所在属地车间管理人员填写可燃气体检测结果临时用电所在属地车间管理人员检测临时用电所在属地车间管理人员检测分析人临时用电所在属地车间管理人员签名关联的其他特殊作业及安全作业票编号 申请人填写风险辨识结果物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口

34、车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口 锅 炉 爆炸 口 容 器 爆 炸 口 其 他 爆 炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉 尘 口 噪 声 口 振 动 口辐 射 口 高 温 口 低 温 口 放 炮 口 火 药 爆 炸 口 瓦 斯 爆 炸 口 冒 顶 片 帮 口 透 水 口 腐 蚀 口序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证。是口否口电气作业负责人2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。是口否口电气作业负责人3上级开关已断电、力U锁，并挂安全警示标牌。是口否口电气作业负责人4临时用电的单项和混用线路要求按照T

35、N-S三项五线制方式接线。是口否口电气作业负贵人5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度不应低于2.5m,跨越道路高度应不低于5m.是口否口电气作业负责人6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施。是口否口电气作业负贵人7临时用电线路架空进线不应采用裸线。是口否口电气作业负责人8暗管埋设计地下也缆线路敷设时，已 备 好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m.是口否口电气作业负责人9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地。是口否口电气作业负责

36、人10临时用电设施已装配漏点保护器、移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一间一保护）。是口否口电气作业负责人11用电设备、线路容量、负荷符合要求。是口否口电气作业负责人12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。是口否口电气作业负责人13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求。是口否口电气作业负贪人14其 他 安 全 措 施 对危害辨识的其他安全措施进行补充编制人：属地安全员安全交底人拆、接电的专业电工和属地安全员 接受交底人用电人作业负责人意见：同意作业+需要补充的措施 拆、接电作业负责人用电单位意见：同意作业+需要补充的措施 现场用电负责人配送电单位意见：同意按线送电+需要补充的

37、措施 电气主操或班组长审批意见：同意接线送电+需要补充的措施 电气工程师或主任（副主任）完工脸收：临时用电作业已完成，线 路 已 经 拆 除 临时用电作业电工和用电人共同验收确认签名。涉及项在口内打“设备检修安全作业票NO:JYJX检修 设 备 名 称检修单位检 修 单 位 负 责 人检修地点检修等级大 型 口 中 型 口 小 型 口现 场 监 护 人检修内容相关作业 证 编 号检修时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作 业 人 员 及 证 号有 毒、可 燃 气 体（物质）采样分析情况签 字：生 产 岗位给检修单位 的 技 术 交 底签 字：序号主要安全措施确认选择项确认人1检修前，检

38、修负责人应详细检查并确认工艺处理合格、盲板加堵准确等情况，每次作业前，必须按要求对现场进行检查，确认条件许可后方可作业。是否口生产班组长2大中修、项目在制定施工方案同时，必须认真制定安全技术措施，车间、设备、技术等部门同意后，安全管理部门审批。特别重大的检修项目或危险性较大的抢修项目，其检修方案和安全技术措施经安全管理部门审查后，需经公司分管领导批准O是否口生产班组长3生产单位要为检修单位创造安全检修条件，没有办完交接手续的检修单位，不得任意拆卸设备、管道。是口否口生产班组长4检修中准备需要防护器具、消防器材。检修区域内，对各种机动车辆进行严格管理。是否口生产班组长5检修单位要检查用火证等各类

39、作业票证的审批内容与落实情况。是否口作业班组长6凡有两人以上参加的检修项目，必须指定一人负责安全。在易燃、易爆、有毒受限空间内检修时，应设两人以上监护，采取可靠安全措施，办理相应作业证。是否口作业班组长7凡易燃、易爆、易中毒介质设备、管道等的检修，必须切断物料来源，并进行可靠隔绝、清洗、置换，直至分析合格。检修的设备、管道与生产运行的设备、管道必须隔绝。是否口生产班组长8在生产车间临时检修时，遇有易燃、易爆物料的设备，要使用防爆器械，或采取其他防爆措施，严防产生火花。是否口作业班组长9检修人员认真遵守本工种安全技术操作规程的各项规定。是否口作业班组长10外来施工单位进入作业现场前，作业现场所在

40、单位对其进行进入现场安全培训教育和安全交底是否口生产班组长11已切断检修设备电源并挂“禁止合闸，有人工作”牌，并上锁或专人监护是否口生产班组长12其他补充安全措施：对危害辨识的其他安全措施进行补充确认人：属地安全员危 害 识 别：物 体 打 击 口 机 械 伤 害 口 火 灾 口 触 电 口 灼 烫 口 高 处 坠 落 口 坍 塌 口 车 辆 伤 害 口 淹 溺 口 起 重 伤 害 口锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸（粉尘）口 中 毒 与 窒 息 口 其 他 伤 害（跌伤扭伤）口 粉尘口噪声口振动口辐射口高温口低温口放炮口火药爆炸口瓦斯爆炸口冒顶片帮口透水口腐蚀口作 业 单 位 意 见：同意作业+需要补充的措施，检修单位主任（副主任）签名。作 业 所 在 单 位 意 见：同意作业+需要补充的措施，小、中型检修由车间安全员审核，大型检修由车间主任（副主任）审核。审 批 部 门 意 见：同意作业+需要补充的措施，小、中型检修由车间主任（副主任）审批，大型检修由设备部部长审批。完 工 验收及检修单位 给 生 产 单 位 交 付：检 修 单 位 负 责 人：年 月 日 时 分生 产 单 位 负 责 人：年 月 日 时 分