胃肠镜检查知情同意书.docx

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胃肠镜检查知情同意书根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解 情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如 下：1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做 病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患 者及家属的支持、配合。2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有 腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管 及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记 忆丧失。且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检 查过程中可能出现意外。5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的 治疗、抢救。我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解, 经慎重考虑，我同意做此检查。患者或家属签字表示愿意承担有关法 律责任。家属/监护人:患者: