广东省公路水运工程项目工地试验室备案登记表.docx

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1、广东省公路水运工程项目工地试验室备案登记表工地试验室名称：（章）申请备案日期：年 月 日广东省交通工程质量监督站制一、工地试验室综合情况项目 情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体 检测 机构 情况母体检测机构及法人机 构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地 试验 室情 况工地试验室 详细地址电话传真邮编E-mai1持试验检测人员证书 总人数持试验检测工 程师证书人数相关专业高级职称 人数试验检测用房 总面积(m2)工地试验室授权业务范围二、工地试验室试验检测业务范围表第页共页注：按照委托

2、合同约定及检测机构授权范围填写。序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名 称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注三、工地试验室授权负责人简历本人主要试验检测工作经历和业绩照片姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人签名:四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限五、试验检测仪器设备一览表第页共页设备 编号设备名 称型号规 格生产厂家购置 日期单.价 （元）量程或规 格准确 度检定/校准周期检定/校准单 位最近检定/校 准日期保管人备注六、备案意见母体检测机构意见（公章）年 月 日项目建设单位意见（公章）年 月 日备案质监机构意见（公章）年 月 日备注