南宁市行政审批局放射诊疗许可申请审核表.docx

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1、南宁市行政审批局放射诊疗许可申请审核表注：A.申请人只需填写第1至4页信息。B.凡文字前有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打C.放射诊疗许可证中的“负责人”为法人医疗机构的法定代表人或非法人的医疗机构的主要负责人。D.新办、校验填写至年项。E.办理变更的，填写至项及变更栏目，变更诊疗装置、同位素的还需填写至本次申请增加、 减少的，请备注。F.射线装置明细的“主要参数”是指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）.加速器线束能量等主要性能参数。G.”最大等效年操作”、“最大等效日操作，”应当按照有关标准计算得出。H.对于籽粒插植治疗，在密封型放射性同位素明细中填写年最大使用申请类别新办 校验

2、 也变更 补办 口注销单位名称南宁市第八人民医院统一社会信用代码GP医疗机构名称南宁市第八人民医院医疗机构代码 （登记号）49XXXXXX-14501XXXXXXXXX医疗机构地址南宁市沈阳路2号法定代表人（主要负责人）韩伟法定代表人（主要负责人）联系电话13XXXXXXXXX法定代表人（主要负责人）身份证件号45XXXXXXXXXXXXXXXX机构联系人王五机构联系人电话18XXXXXXXXX口医疗机构名称法定代表人 （主要负责人）0地址从变更为口许可项目增加减少口装置（变更、项）增加减少口同位素（变更、项）增加减少许可项目诊疗项目项目明细放射治疗立体定向（Y刀）治疗 口立体定向（X刀）治疗

3、 口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目核医学PET影像诊断LISPECT影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线 影像诊断0X射线CT影像诊断DCR影像诊断DDR影像诊断牙科X射线影像诊断 口乳腺X射线影像诊断 口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断射线装置明细序号装置名称型号生产 厂家设备编号主要参数所在场所装置 类别对应 的 诊疗 项目对应 的 项目 明细备注1医用诊断X射 线透视摄影系 统（数字胃肠 机）D-Vision

4、Plus 5 0北京岛津医疗器 械有限公司61Z348150KV 、 630mA门诊楼三楼放射科用肠机房山类X射线 影像诊断DR影像诊断2口腔颌面锥形 计算机体层摄 影设备i-CAT17-19I a m g i n g Science s Inter n a t i o n a1 , LLCICU082589120KV, 7mA门诊楼二楼口 腔科CBCT 室川类X射线 影像诊断牙科X射 线影像 诊断3医用诊断X射 线机上海西门子医疗 器械有限公司41142150KV 、 800mA门诊楼二楼放 射科胃肠造影 检查室山类X射线 影像诊断普通X射 线机影 像诊断4数字X射线成 像系统（全景牙 片机

5、）Pax-400C的国威泰股份有 限公司003-1461100KV , 22mA门诊楼二楼口 腔科全景机机 房111类X射线 影像诊断牙科X射 线影像 诊断5X线计算机断层 掇影装置（CT 机）Elcos 16日立医疗器械株式会社KA130KV , 350mA外科大楼一楼 C T定位机房III类X射线 影像诊断X射线CT 影像诊 断增加6模拟定位机SI-ic山东新华医疗器 械股份有限公司S660125KV, 500mA放疗楼一楼模 拟机机房小类X射线 彬像诊断其他X射 线机影 像诊断非密封型放射性同位素明细序号核素名称用途物理状态最大等效 日操作量 (Bq)最大等效 年操作量 (Bq)操作场所

6、对应的 诊疗 项目对应的 项目 明细备注工作场所级别(个数)甲级 个乙级个丙级个密封型放射性同位素明细序号核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所对应的 诊疗 项目对应的 项目 明细备注含密封源装置明细序号装置名称型号生产厂家放射源_所在 场所对应的 诊疗 项目对应的 项目 明细备注核素 名称活度(Bq)活度测 量日期在岗卫计人员明细序号姓名职称(专业)执业 范围B上岗 时间是否 按规定 进行 培训校验时填写备注是否 按规定 接受剂 量监测是否 两次健康 检查时间 间隔不超 过2年是否 适宜(继 续)从事 放射工作法定代表人签名:仅补办时填写补办原因口损毁遗失原许可证编号原许可证发证日

7、期年月日仅 注 销 时 博 写因存在下列第一种情形，特向发证机关申请办理放射诊疗许可证的注销手续：1 .行政许有效期届满未校验的；2 .赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；3 .法人或者其他组织依法终止的；4 .行政许可依法被撤销撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；5 .因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；6 .法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形：O证件领取方式口现场自取邮寄（收件地址：收件人：收件人手机号：）申 请 单 位 承 诺本单位（本人）承诺所填报的内容、项目均正确无误，所提供的申请材料均真实可靠、 合法、有效，如有不实或隐瞒，本单位（本人）愿负相应法律

8、责任，承担由此造成的一切后 果。申请单位（盖章）：年 月0 A.申请材料齐全，符合审批标准，拟同意核发放射诊疗许可证，按 照放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书对放射装置/同位素进行登记。许可项目： 口放射治疗（）,口核医学（）,口介入放射学（）,口X射线影像诊断（）*呈领导审批。承办意见 B.申请材料齐全，勘验科于年月日出具勘验合格意见，符合审批标准，拟同意校验放射诊疗许可证，许可项目：口放射治疗（）,口核医学（）,口介入放射学（）,口X射线影像诊断（）*呈领导审批。口 C.申请人已按规定提交相关材料，符合审批标准，拟同意变更放射诊 疗许可证，将变更为,呈领导审批。 D.申请人已按规定提交相关

9、材料，经书面审查，符合审批标准，拟同意 口 补办口注销放射诊疗许可证，呈领导审批。口 E.勘验科于年月日出具勘验不合格意见，不符合审批条件，不予许可，呈领导审批。备注：签名：年月日 A.拟同审查意见，呈领导审批。签名：年月日审 A.同意，口核发口校验口变更口补办口注销放射诊疗许可证。批 意 B.不予行政许可，发放不予行政许可决定书。见签名：年月5口直接送达（送达地址:口邮寄送达（快件单号:送 达 方 式口代收送达（代收人或见证人:地址：口留置送达（代收人或见证人:地址：）口公告送达（文书号:口电子送达（送达人：送达时间： 年 月 日送 达 材 料口证件名称：（编号：口许可决定书:口其它（受送达人签字: