医院感染管理质量评价办法.docx

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1、医院感染管理质量评价办法一、质量评价（一）感染办定期对医院感染管理相关制度和措施的落 实情况进行检查，以便对医院感染管理质量进行评估评价, 找出不足和薄弱环节并加以改进，不断促进感染管理质量持 续提高。（二）各临床科室感染管理小组对本科室医院感染管理 情况进行经常性检查并记录在册，发现问题及时纠正；不能 界定时可上报感染办。（三）感染办检查或抽查科室感染管理相关制度和措施的实施和落实情况，及时总结反馈检查结果，促进科室感染 管理质量改进；必要时疑难问题可提交医院感染管理委员会 裁决。（四）医院感染管理委员会定期对感染管理科工作进行 检查考核，对因监管不到位而发生的事故除追究直接责任人 责任外还

2、将追究专职人员的监管责任。遇特殊事件时可即时 检查，即时处理。（五）医院感染管理委员会定期总结全院感染管理情况, 对医院感染控制制度落实到位的科室予以奖励，对漏报瞒报 医院感染病例或感染暴发事件者、对缺乏医院感染意识、忽 视医院感染控制措施造成严重医院感染事件者予以处罚并 通报批评，必要时可采取强制手段（停止工作、专项学习等）； 情节严重、构成犯罪的，依照刑法第一百八十七条的规定追 究刑事责任。（六）医院感染管理质量按综合目标责任制考核进 行检查和考评。二、考核方法：（一）医院感染管理质量考核分日常质量考核、月底质 量考核；日常质量考核感染办随时进行；月底质量考核每月 一次，并有科室负责人签字

3、生效。（二）考核结果及存在问题每月通过质量管理期刊 予以通报。三、考核内容：（一）贯彻落实医院感染管理相关法律法规、技术标准 和指南。（二）科室院感管理组织制度建设及落实。（三）科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。（四）检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、 住院病人监控及医院感染调查表填写质量。（五）定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制 度、手卫生制度、医务人员个人防护等的落实工作。重点检 查高危科室如手术室、新生儿病房、重症医学科、血透中心、 内镜中心、产科、产房、临床医学检验中心、消毒供应中心、 导管室等。（六）每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。（七）每月对各科

4、室感控小组活动记录进行督察。（八）每月对感控知识培训效果进行督察，并每季度进 行现场闭卷考核。（九）每月检查医疗废物分类、收集、运送、暂存等工 作。（十）每月检查医务人员手依从性执行情况。（十一）定期检查医务人员职业防护措施的落实情况; 职业暴露后的上报登记等情况。（十二）定期检查耐药菌的监测及常见多重耐药菌隔离 措施的执行情况。（十三）每月统计医院感染质量控制13项指标，发现 问题及时采取措施。四、检查结果与反馈（一）对于检查时存在的问题采用口头反馈和期刊反馈 的方法。（二）对存在的问题提出整改建议，并限期整改，科室 对反馈的问题有书面的整改措施。（三）根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。