医疗保险管理制度3篇新版医疗保险管理制度.docx

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1、医 疗 保 险 管 理 制 度 3 篇 新 版 医 疗 保 险 管 理 制 度补 充 医 疗 保 险 治 理 制 度第 一 条 为 了 进 一 步 标 准 补 充 医 疗 保 险 申 报 工 作 的 各 项 流 程，现 特 就相 关 事 项 制 定 本 制 度。其 次 条 本 制 度 适 用 于 公 司 全 体 参 险 员 工。第 三 条 补 充 医 疗 保 险 的 缴 费 治 理、单 据 审 核 和 申 报、投 诉 协 调、政策 解 答、存 档 备 查 等 工 作 由 人 力 资 源 部 负 责。第 四 条 每 年 自 补 充 医 疗 保 险 合 同 签 订 完 毕 后 一 个 月 内，人

2、力 资 源 部对 关 联 内 的 申 报 和 理 赔 要 求 以 书 面 公 告 形 式 予 以 公 开；参 险 员 工 应 自 收 到相 关 书 面 文 件 并 阅 读 相 关 条 款 后，履 行 签 字 确 认 手 续。如 消 失 对 申 报 要 求 存 在 疑 问 情 形，可 自 收 到 文 件 1 5 日 内 以 书 面 或 电话 的 方 式 向 人 力 资 源 部 进 展 询 问。第 五 条 参 险 员 工 如 有 怀 孕、患 特 别 病 和 重 大 疾 病 情 形 的，由 本 人 或本 人 的 直 系 亲 属 自 确 诊 之 日 起 1 0 个 工 作 日 内 凭 由 指 定 医

3、院 开 具 的 诊 断 证明 书、病 历 和 特 别 病 登 记 记 录 表 向 人 力 资 源 部 履 行 书 面 报 备 手 续。第 六 条 申 报 各 类 补 充 医 疗 保 险 工 程 的 相 关 期 限，根 据 如 下 要 求 执 行：（一）门（急）诊 大 额 医 疗 费 和 I、I I 类 门 诊 特 别 病 的 申 报 期 限。1.凡 于 每 年 6 月 3 0 日 之 前，当 年 内 医 疗 费 用 超 过 2 0 2 3 元 的，联 网 结算 局 部 可 于 7 月 2 5 日 至 3 1 日 期 间 向 人 力 资 源 部 进 展 申 报。2.上 一 联 网 结 算 局 部

4、 和 医 疗 费 未 足 社 会 保 险 起 付 线 局 部，于 每 年 1至 2 月 的 2 5 日 至 月 底 期 间 进 展 申 报。3.上 一 非 联 网 结 算 局 部，于 每 年 4 至 5 月 的 2 5 日 至 月 底 期 间 进 展 申报。4.如 联 网 结 算 局 部 涉 及 金 额 较 大 且 经 济 确 有 困 难 的，可 进 展 提 前 申 报，但 首 次 申 报 金 额 的 下 限 不 得 低 于 2 0 2 3 元，之 后 每 次 申 报 金 额 的 下 限 不 得低 于 1 0 0 0 元。（二）住 院 医 疗 费 和 生 育 医 疗 费 的 申 报 期 限。自

5、 与 指 定 医 院 结 算 完 毕后 3 0 日 内 进 展 申 报。（三）重 大 疾 病 的 申 报 期 限。自 指 定 医 院 确 诊 之 日 起 3 0 日 内 进 展 申报。第 七 条 参 险 员 工 在 办 理 各 类 补 充 医 疗 保 险 工 程 申 报 和 接 收 手 续 时，要 依 照 公 司 的 统 一 要 求 进 展 申 报 和 接 收，而 且 必 需 由 本 人 签 字 确 认。交 接 时，双 方 需 履 行 填 报 补 充 医 疗 保 险 审 核 交 接 台 帐 的 书 面 签 字交 接 手 续，在 签 字 的 同 时 还 需 精 确 写 明 交 接 日 期。如 在

6、 人 力 资 源 部 进 展 申报 单 据 初 审 或 保 险 公 司 审 核 后，消 失 不 符 合 要 求 做 退 回 补 办 处 理 的，同 样要 履 行 书 面 签 字 交 接 手 续。第 八 条 人 力 资 源 部 负 责 于 收 到 申 报 单 据 起 5 个 工 作 日 内 完 成 初 审 工作，如 有 不 符 合 制 度 之 情 形 应 做 退 回 补 办 处 理。凡 申 报 单 据 初 审 合 格 的，需 于 收 到 申 报 单 据 起 1 0 个 工 作 日 内 完 成 申 报 工 作。各 部 门 和 收 费 站 的 主 管 经 理、站 长 负 责 统 一 向 人 力 资

7、源 部 交 报 部 属 员工 的 申 报 凭 证，也 可 委 派 专 职 负 责 员 工 进 展 统 一 申 报，但 必 需 报 人 力 资 源部 进 展 书 面 备 案。凡 属 个 人 独 立 申 报 的，人 力 资 源 部 将 不 予 受 理。第 九 条 人 力 资 源 部 应 建 立 补 充 医 疗 保 险 台 帐，准 时 动 态 记 录 参 险 员工 的 申 报 和 赔 付 等 状 况，以 备 核 查。补 充 医 疗 保 险 台 帐 应 包 括 参 险 员 工 姓名、申 报 理 赔 工 程、申 报 单 据 金 额、申 报 单 据 数 量、申 报 日 期、申 报 次 数、提 交 日 期、

8、理 赔 金 额、理 赔 日 期 等 内 容。第 十 条 在 补 充 医 疗 保 险 操 作 过 程 中，凡 有 如 下 情 形 将 对 责 任 人 进 展绩 效 考 核 扣 分 处 理：（一）未 依 照 制 度 做 好 治 理 台 帐 相 关 工 作 的。其 中 主 要 包 括 未 建 立 治理 台 帐、未 准 时 记 录 治 理 台 帐 和 治 理 台 帐 与 实 际 状 况 不 符 等 情 形。（二）未 依 照 制 度 履 行 交 接 手 续 的；（三）无 特 别 缘 由 造 成 工 作 延 迟，并 因 此 而 遭 到 投 诉 的；（四）公 司 做 出 整 改 要 求，但 仍 未 予 以

9、整 改 的；（五）其 他 视 怜 悯 形 的。第 十 一 条 凡 消 失 以 下 未 按 制 度 进 展 医 疗 保 险 申 报 且 严 峻 影 响 参 险 员工 和 公 司 利 益 情 形 的，一 经 查 实 则 视 为 严 峻 违 纪，公 司 将 取 消 其 参 险 资 格并 做 解 除 劳 动 合 同 处 理：（一）非 参 险 员 工 本 人 进 展 医 治 的；（二）开 具 与 参 险 员 工 本 人 所 患 病 症 不 相 符 药 品 费 用 的；（三）其 他 视 同 行 为 的。第 十 二 条 凡 未 依 照 本 制 度 规 定 进 展 操 作 并 造 成 任 何 负 面 后 果

10、的，公司 将 追 究 当 事 人 的 责 任，同 时 因 此 而 造 成 的 任 何 损 失 均 由 当 事 人 担 当。第 十 三 条 本 制 度 未 尽 事 项 和 消 失 重 大 变 更 情 形 的，公 司 将 以 其 他 类型 的 标 准 性 文 件 予 以 调 整 和 补 充。第 十 四 条 本 制 度 于 2 0 2 3 年 3 月 1 日 起 执 行，自 2 0 2 3 年 3 月 3 1 日 废止。医 疗 保 险 治 理 制 度 2门 诊 医 疗 保 险 治 理 制 度一、医 保 患 者 就 诊 时 须 提 前 出 示 本 人 医 保 卡 以 证 明 其 医 保 身 份。二、我

11、 门 诊 医 保 收 费 系 统 目 前 只 承 受 泰 山 区 和 岱 岳 区 及 市 直 医 保 局 发放 的 社 会 保 障 卡。患 者 交 费 时 医 保 卡 需 和 缴 费 单 一 起 拿 出。三、门 诊 医 生 接 诊 后 必 需 严 格 根 据 医 保 相 关 政 策 规 定 对 患 者 进 展 合 理诊 断、合 理 治 疗、合 理 用 药，并 在 门 诊 病 历 上 具 体 登 记。四、接 诊 医 生 应 依 据 患 者 病 情 首 选 医 保 名 目 内 的 药 品、检 查 及 治 疗。凡 使 用 名 目 外 的 药 品、检 查 及 治 疗，需 提 前 告 知 患 者，并 经

12、 其 签 字 同 意 前方 可 使 用。五、报 销 后 准 时 登 记 台 帐，并 由 患 者 签 字 认 可。六、月 末 准 时 整 理 本 月 报 销 资 料，于 次 月 1 5 日 前 送 交 上 级 医 保 治 理部 门。城 镇 根 本 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 政 策1 城 镇 职 工（1）根 据 统 账 结 合 方 式 缴 费 的 在 职 及 退 休 人 员，正 常 缴 费 的 当 月 享受 门 诊 统 筹 待 遇。（2）根 据 单 建 统 筹 方 式 缴 费 的 退 休 人 员，在 计 入 个 人 账 户 的 当 月 享受 门 诊 统 筹 待 遇；在 职 人 员 缴 纳 门

13、 诊 统 筹 费 且 正 常 缴 纳 根 本 医 疗 保 险 费 的，从 缴 纳 门 诊 统 筹 费 的 当 月 享 受 门 诊 统 筹 待 遇。（3）城 镇 职 工 医 保 参 保 人 员 欠 缴 医 疗 保 险 费 的，从 次 月 起 停 顿 享 受门 诊 统 筹 待 遇；自 由 职 业 者 在 医 疗 保 险 等 待 期 内 停 顿 享 受 门 诊 统 筹 待 遇。足 额 补 缴 欠 费 或 者 等 待 期 满 正 常 缴 费 的 下 月 起 恢 复 门 诊 统 筹 待 遇，恢 复 待遇 前 发 生 的 门 诊 医 疗 费 用 统 筹 基 金 不 予 支 付。2 城 镇 居 民城 镇 居

14、 民（含 大 学 生）在 缴 费 期 内 准 时 足 额 缴 费 的，从 次 年 1 月 1日 起 享 受 门 诊 统 筹 待 遇。逾 期 不 缴 的，从 次 年 1 月 1 日 起 停 顿 享 受 门 诊 统筹 待 遇；足 额 补 缴 欠 费 的 下 月 起 恢 复 门 诊 统 筹 待 遇，恢 复 待 遇 前 发 生 的 门诊 医 疗 费 用 统 筹 基 金 不 予 支 付。3 不 享 受 门 诊 统 筹 待 遇以 下 情 形 不 符 合 门 诊 统 筹 基 金 支 付 范 围：（1）在 签 商 定 点 之 外 的 就 医的；（2）应 当 从 工 伤 保 险 基 金 中 支 付 的；（3）应

15、 当 由 第 三 方 负 担 的；（4）应 当 由 公 共 卫 生 负 担 的；（5）享 受 门 诊 慢 行 大 病 待 遇 的 参 保 人 员 不 再 享 受 治 疗 相 应 病 种 的 门诊 统 筹 待 遇；参 保 人 员 在 住 院 期 间 不 重 复 享 受 门 诊 统 筹 待 遇；（6）其 他 符 合 门 诊 统 筹 基 金 支 付 范 围 的。医 疗 保 险 治 理 制 度 3医 疗 保 险 治 理 制 度一、医 院 医 疗 保 险 治 理 制 度（一）机 构 治 理1、建 立 医 院 医 保 治 理 小 组，由 组 长 负 责（组 长 由 副 院 长 担 当），不 定期 召 开

16、会 议，讨 论 医 保 工 作。2、设 立 医 院 医 保 办 公 室（以 下 简 称“医 保 办”），并 配 备 1 2 名 专（兼）职 治 理 人 员，详 细 负 责 本 院 医 疗 保 险 工 作。3、贯 彻 落 实 市 政 府 有 关 医 保 的 政 策、规 定。4、监 视 检 查 本 院 医 保 制 度、治 理 措 施 的 执 行 状 况。5、准 时 查 处 违 反 医 保 制 度、措 施 的 人 和 事，并 有 相 关 记 录。6、加 强 医 疗 保 险 的 宣 传、解 释，设 置“医 疗 保 险 宣 传 栏”，公 布 举 报嘉 奖 方 法 和 监 视 电 话，公 示 诚 信 效

17、劳 承 诺 书。正 确 准 时 处 理 参 保 病 人 的 投诉，努 力 化 解 冲 突，保 证 医 疗 保 险 各 项 工 作 的 正 常 开 展。（二）医 疗 治 理 制 度1 严 格 执 行 首 诊 负 责 制，不 推 诿 病 人，接 诊 时 严 格 核 对 病 历、卡 与参 保 人 员 本 人 相 符，发 觉 就 诊 者 身 份 与 所 持 医 疗 证、I C 卡 不 符 时，应拘 留 医 疗 保 险 证（有 代 取 药 证 明 的 除 外），准 时 报 告 医 院 医 保 办，医 院 医保 办 准 时 报 告 市 医 保 中 心。2、诊 疗 时 严 格 遵 循“因 病 施 治，合 理

18、 用 药，合 理 检 查，合 理 治 疗，合 理 收 费”的 原 则，病 历、处 方、检 查 单 等 书 写 标 准。3、药 品 使 用 需 严 格 把 握 适 应 症。4、收 住 病 人 时 必 需 严 格 把 握 入 院 标 准，杜 绝 冒 名 住 院、分 解 住 院、挂 名 住 院 和 其 它 不 正 值 的 医 疗 行 为；住 院 用 药 必 需 符 合 医 保 有 关 规 定，使用 自 费 药 品 必 需 填 写 自 费 药 品 患 者 同 意 书，检 查 必 需 符 合 病 情。5、出 院 带 药 严 格 按 规 定 执 行。（三）、患 者 根 本 信 息、医 疗 工 程 及 费

19、用 录 入 治 理 制 度。1、患 者 入 院 时，收 费 处 要 准 时 做 好 具 体 登 记 工 作，登 记 内 容 包 括 姓名、性 别、年 龄、身 份 证 号、医 保 卡 号、住 院 号、诊 断、科 别、门 诊 医 师、入 院 时 间。为 初 入 院 患 者 编 上 新 住 院 号，或 为 再 入 院 患 者 查 回 旧 住 院 号 才能 办 理 有 关 手 续，1 避 开 一 人 多 号 或 一 号 多 人 的 状 况 发 生。2、患 者 入 院 后，各 类 医 疗 文 件 的 书 写 由 医 护 人 员 按 规 定 按 时 完 成；由 护 士 核 对、录 入 并 执 行 医 嘱；

20、诊 疗 工 程 及 费 用 的 录 入 必 需 正 确 无 误，对消 失 有 工 程 无 收 费、有 工 程 多 收 费 或 无 工 程 有 收 费 的，追 究 科 室 负 责 人 责任。3、实 行 收 费 明 细 清 单 制，收 费 明 细 清 单 由 住 院 科 室 供 应，不 按 要 求供 应 的 追 究 科 室 负 责 人 责 任。4、医 院 医 保 办 每 月 检 查 患 者 根 本 信 息、医 疗 工 程 及 费 用 录 入 状 况，对 电 脑 录 入 的 患 者 根 本 信 息、收 费 工 程 等 与 病 历 记 录 不 相 符 的，按 规 定 惩罚 并 追 究 科 室 负 责

21、人 责 任。（四）药 房 治 理 制 度1、严 格 执 行 国 家 发 改 委 制 定 公 布 的 药 品 零 售 价 格 和 江 苏 省 集 中 选 购价 格，按 医 院 药 品 选 购 供 给 制 度 选 购 药 品。2、公 布 本 院 所 使 用 的 药 品 价 格 及 一 次 性 医 用 材 料 价 格，承 受 监 视。3、确 保 医 疗 保 险 药 品 备 药 率 达 标，不 得 串 换 药 品。（五）财 务 治 理 制 度1、仔 细 查 对 参 保 人 员 的 医 保 病 历、I C 卡，把 好 挂 号、收 费 关，按 南通 市、海 安 县 医 保 中 心 医 疗 费 治 理 的

22、要 求，精 确 无 误 地 输 入 电 脑。2、配 备 专 人 负 责 与 县 医 保 中 心 医 药 费 结 算 和 连 接 工 作，并 按 医 保 规定 供 应 相 关 资 料。3、新 增 医 疗 工 程 准 时 以 书 面 形 式 向 县 医 保 中 心 上 报。4、严 格 执 行 医 保 中 心 的 结 报 制 度，掌 握 各 项 相 关 指 标，正 确 执 行 医疗 收 费 标 准。5、对 收 费 操 作 上 发 觉 的 问 题，做 到 准 时 处 理，并 有 相 关 处 理 记 录。6、参 保 人 员 出 院 结 帐 后，要 求 查 询 收 费 状 况，医 保 窗 口 和 财 务

23、室 做到 急 躁 接 待，仔 细 解 释，不 推 诿。（六）信 息 治 理 制 度1、当 医 保 刷 卡 消 失 错 误 时，窗 口 工 作 人 员 准 时 通 知 医 保 办 公 室，由窗 口 工 作 人 员 利 用 读 卡 程 序 来 检 查 卡 的 质 量，如 卡 有 问 题，告 知 持 卡 人 到市 医 保 中 心 查 询。2、当 医 保 结 算 消 失 问 题 时，窗 口 工 作 人 员 准 时 通 知 医 保 办 公 室，由医 保 办 公 室 人 员 来 查 对，确 保 结 算 正 确，如 在 查 对 过 程 中 发 觉 问 题，准 时向 医 保 中 心 查 询。3、信 息 治 理

24、 员 做 好 医 保 的 数 据 备 份，定 期 检 查 效 劳 器，确 保 医 保 系统 的 运 行。4、严 格 执 行 医 疗 保 险 定 点 机 构 计 算 机 局 域 网 运 行 治 理 制 度。二、医 院 医 保 工 作 制 度 及 治 理 措 施（一）、医 保 工 作 制 度1、仔 细 贯 彻 执 行 海 安 县 政 府 及 海 安 县 社 会 和 劳 动 保 障 局 公 布 的 城 镇职 工 根 本 医 疗 保 险、城 镇 居 民 根 本 医 疗 保 险 各 项 配 套 政 策 和 治 理 方 法。不断 提 高 根 本 医 疗 保 险 治 理 效 劳 水 平，努 力 为 广 阔

25、参 保 患 者 供 应 优 质 高 效 的效 劳。2、在 副 院 长 的 领 导 下，仔 细 遵 守 与 海 安 县 医 疗 保 险 治 理 中 心 签 订 的 医 疗 定 点 机 构 效 劳 协 议 书 各 项 规 定，严 格 根 据 协 议 要 求 开 展 医 疗 保 险治 理 工 作。3、严 格 根 据 医 疗 保 险 定 点 机 构 计 算 机 局 域 网 运 行 治 理 制 度 标 准工 作 行 为，娴 熟 把 握 操 作 规 程，仔 细 履 行 岗 位 职 责。4、坚 持 数 据 备 份 制 度，保 证 网 络 安 全 通 畅。5、精 确 做 好 医 保 数 据 对 帐 汇 总 工

26、 作，月 终 根 据 上 传 总 额 结 回 费 用。（二）、根 本 医 疗 保 险 治 理 措 施1、严 格 执 行 首 诊 负 责 制 和 因 病 施 治 的 原 则，合 理 检 查、合 理 治 疗、合 理 用 药，病 历、处 方、检 查 单 等 书 写 标 准，做 到 字 迹 清 楚，记 录 精 确 完整，医 师 签 字 标 准。2、做 到 就 诊 患 者 病 历、卡 与 参 保 人 员 本 人 相 符，病 与 症 相 符，所 患疾 病 与 所 使 用 的 药 品、诊 疗 工 程 相 符，药 品 与 需 要 的 数 量 相 符，使 用 的 药品 数 量、诊 疗 工 程 与 费 用 相 符

27、。3、在 诊 治、记 账 时 必 需 核 对 病 历 和 医 保 卡，不 得 将 非 医 保 人 员 的 医疗 费 记 入 医 保 人 员。4、应 进 展 非 医 保 支 付 病 种 的 识 别，发 觉 因 斗 殴、酗 酒、违 法 犯 罪、自 杀、自 残 患 者、交 通 事 故 等 患 者 使 用 医 保 卡 就 诊 应 准 时 通 知 医 院 医 保 办。5、凡 向 参 保 人 员 供 应 超 出 医 保 范 围 以 外 的 用 药、治 疗，应 征 得 参 保人 员 或 其 家 属 同 意，未 经 参 保 人 员 同 意 和 签 订 同 意 书 的，由 此 造 成 的 损 失和 纠 纷 由

28、当 事 人 负 责。6、医 保 名 目 内 的 同 类 药 品 有 若 干 选 择 时，在 质 量 标 准 一 样 的 状 况 下，应 选 择 疗 效 好、价 格 较 低 的 品 种。7、严 格 执 行 医 疗 质 量 终 结 检 查 制 度。8、按 时 向 医 保 中 心 上 传 结 算 数 据，准 时 结 回 医 保 基 金 应 支 付 的 医 疗费 用，做 到 申 报 准 时、数 据 精 确。9、保 证 医 保 网 络 系 统 运 行 正 常，数 据 安 全。（三）根 本 医 疗 保 险 就 医 治 理 措 施1、根 本 医 疗 保 险 门 诊 就 医 治 理 措 施（1）对 前 来 就

29、 医 的 患 者，接 诊 医 生 要 询 问 是 不 是 医 保 病 人，假 如 是医 保 病 人 要 核 对 病 历 和 就 医 者 是 不 是 为 同 一 人，严 格 拒 绝 持 他 人 的 病 历 就医 或 未 履 行 代 开 药 审 批 手 续 的 就 诊 者 代 取 药，并 对 来 人 进 展 急 躁 的 解 释。如 医 务 人 员 未 经 核 实 给 人、病 历 本 不 相 符 的 人 员 开 处 方，所 发 生 的 医 疗 费用 由 开 方 医 生 担 当。（2）门 诊 医 师 在 接 诊 医 保 患 者 就 诊 时，要 按 门 诊 病 历 书 写 要 求 仔 细书 写 医 保

30、专 用 病 历。（3）严 格 执 行 首 问、首 诊 负 责 制 和 因 病 施 治 的 原 则，合 理 检 查、合理 治 疗、合 理 用 药，病 历、处 方、检 查 单 等 书 写 标 准，做 到 字 迹 清 楚，记录 精 确 完 整，医 师 签 字 标 准。（4）要 主 动 向 病 人 介 绍 医 保 用 药 和 自 费 药 品 范 围，尽 可 能 最 大 限 度的 使 用 常 用 药 和 甲 类 药。（5）坚 持 使 用 医 保 用 药 和 非 医 保 用 药 分 处 方 开 方 的 原 则，坚 决 杜 绝大 处 方、人 情 方、不 规 章 用 药 处 方 和 不 见 病 人 就 开 处

31、 方 等 违 规 行 为。（6）对 处 方 用 药 有 疑 心 的 病 人，请 他 在 广 西 壮 族 自 治 区 职 工 根 本医 疗 保 险 及 工 伤 保 险 药 品 名 目 中 进 展 查 询，让 病 人 做 到 明 明 白 白 看 病，明 明 白 白 治 疗，明 明 白 白 用 药，明 明 白 白 消 费。（7）对 门 诊 持 慢 病 卡 的 病 人，严 格 按 慢 病 的 病 种 对 症 用 药，仔细 把 握 药 品 的 适 应 症、慢 病 用 药 范 围 和 用 药 原 则。4（8）如 有 利 用 参 保 患 者 的 名 义 为 自 己 或 他 人 开 药、检 查 治 疗 的，经

32、查 清 核 实 后 将 进 展 惩 罚，并 取 消 医 保 处 方 权。（9）严 禁 串 换 药 品、串 换 诊 疗 工 程、串 换 病 种、乱 收 费、分 解 收 费等 行 为。（1 0）严 禁 误 导 消 费、开 大 处 方、重 复 检 查。2、根 本 医 疗 保 险 住 院 治 理 措 施（1）严 格 把 握 出 入 院 标 准，对 符 合 住 院 的 参 保 人 员，门 诊 医 生 应 在 病 历 本 上 简 要 写 明 病 史、体 征 及 处 置 后 开 入 院 通 知 单，住 院 办 理处 凭 入 院 通 知 单 查 验 住 院 患 者 与 病 历 本 是 否 相 符，确 认 无

33、误 前 方可 办 理 微 机 住 院 登 记。同 时 依 据 医 保 规 定 收 取 住 院 押 金。（离 休 干 部 住 院，凭 有 离 休 干 部 标 识 的 病 历 本 和 医 疗 卡 可 免 收 住 院 押 金）。（2）参 保 人 员 入 院 后，病 房 医 护 人 员 应 核 对 住 院 者 是 否 与 入 院 通知 单、病 历 本 相 符。（3）实 行 宿 床 制，凡 符 合 住 院 标 准 患 者 住 院 期 间 每 日 2 4 小 时 必 需 住院。（4）住 院 期 间 医 保 病 历 本 必 需 交 医 院 治 理，医 疗 卡 患 者 随 身 携 带。（5）医 保 病 人 住

34、 院 期 间 要 坚 持 因 病 施 治、合 理 检 查、合 理 治 疗、合 理 用 药。（6）建 立 会 诊 制 度，掌 握 收 治 患 者 的 转 院 质 量。（7）对 进 展 和 使 用 非 医 保 范 围 的 医 疗 效 劳，要 征 得 医 保 病 人 的 同 意，并 签 订 使 用 自 费 药 品、治 疗 工 程 患 者 知 情 同 意 书，以 避 开 医 保 病 人 个人 担 当 的 费 用 增 加。（8）收 治 住 院 病 人 必 需 符 合 住 院 指 征，严 禁 挂 床 住 院、空 床 住 院 等不 标 准 行 为，凡 经 查 实 有 挂 床、空 床 住 院 的，按 医 保

35、有 关 规 定，对 所 在 病房 处 以 2 倍 以 上 住 院 费 用 的 惩 罚。3、根 本 医 疗 保 险 门 诊 慢 病 治 理 措 施医 生 接 诊 持 门 诊 慢 性 病 卡 的 患 者，必 需 仔 细 核 对 参 保 病 人 的 身 份，做到 医 保 病 历、人、慢 性 病 卡 相 符，确 认 无 误 后，依 据 慢 性 病“卡”规 定 的病 种 及 病 情 进 展 治 疗，严 格 根 据 医 保 规 定 慢 病 病 种 用 药 范 围 内，根 本 医 疗保 险 用 药 规 定 的 每 病 种 只 允 许 选 择 1 2 种 主 药、1 2 种 帮 助 用 药 的 用 药 原则

36、合 理 选 用 慢 病 病 种 用 药 范 围 内 的 药 品，合 理 施 治，一 病 一 处 方。4、特 检 特 治 审 批 治 理 措 施医 院 各 科 室 要 严 格 把 握 施 行 特 检、特 治 的 适 应 症。需 主 治 医 师 以 上 填写 特 检、特 治 审 批 单，由 科 主 任 批 准，送 医 院 医 保 办 审 批 后，报 市 医保 中 心 审 批 前 方 可 进 展。5、转 院 转 诊 治 理 措 施(1)凡 遇：经 本 院 多 方 会 诊 检 查 仍 不 能 确 诊 的 疑 难 病 症 病 人；因本 院 条 件 所 限 无 法 开 展 进 一 步 治 疗 的 病 人；

37、危、急、重 症 病 人 必 需 转 院抢 救 的；医 院 无 条 件 治 疗 的 专 科 疾 病 病 人。经 治 医 师 提 出 建 议，主 治 医师 报 告，经 科 主 任 审 批 同 意 后 办 理 转 院 转 诊 手 续，转 至 二 级 以 上 专 科 或 三级 综 合（中 医）医 院。（2）不 得 借 故 推 诿 病 人，凡 在 本 院 可 以 治 疗 的 病 人，不 得 向 外 转 诊转 院。6、医 疗 保 险 使 用 珍 贵 及 自 费 药 品 及 工 程 的 治 理 措 施凡 向 参 保 人 员 供 应 超 出 医 保 范 围 以 外 的 珍 贵 及 自 费 药 品 及 诊 治

38、工 程：（1）属 门 诊 治 疗 确 需 的 珍 贵 及 自 费 药 品，应 征 得 参 保 人 员 同 意 后 开 具。（2）属 住 院 治 疗 确 需 的 自 费 药 品，应 征 得 参 保 人 员 或 其 家 属 同 意，签 订 使 用 自 费 药 品、治 疗 工 程 患 者 知 情 同 意 书。（3）属 特 别 人 群 因 抢 救 或 确 因 病 情 需 要 使 用 珍 贵 及 自 费 药 品、诊 治工 程 的 应 征 得 参 保 人 员 或 其 家 属 同 意，签 订 使 用 自 费 药 品、治 疗 工 程 患者 知 情 同 意 书 后，再 由 主 治 医 师 以 上 职 称 医 师

39、 提 出 申 请，科 主 任 签 字，报 医 院 医 保 办 审 批 同 意，送 医 保 中 心 审 批 同 意 前 方 可 进 展。7、医 疗 保 险 治 理 惩 罚 规 定（1）、有 以 下 违 规 行 为 之 一 者，医 院 对 直 接 责 任 人 或 者 科 室 处 违 规 费用 1-2 倍 罚 款：处 方 书 写 不 符 合 处 方 治 理 方 法 规 定 的；供 应 的 门 诊 或 住 院清 单 不 符 合 医 保 清 单 要 求 的；不 严 格 执 行 医 保 有 关 规 定，超 医 保 药 品 名 目 范 围 以 及 超 出 医 保 政 策规 定 范 围 用 药 赐 予 记 账

40、 的，超 量 用 药、重 复 用 药、给 出 院 参 保 人 超 范 围、超 剂 量 带 药 等；检 查、治 疗、用 药 等 与 病 情 不 符 的；对“限 制 使 用 范 围”药 品,不 按 限 制 范 围 使 用 的；将 可 以 记 账 的 医 保 范 围 内 工 程 由 参 保 患 者 自 费，或 将 不 行 以 记 账 的医 保 范 围 内 工 程 记 账 等；未 遵 守 转 院 转 诊 治 理 措 施，将 不 应 转 诊 的 病 人 转 出，或 应 当 转 出 的病 人 不 予 转 诊 的；电 脑 录 入 的 参 保 人 根 本 信 息、收 费 工 程 等 与 病 历 记 录 不 相

41、 符 的，或因 操 作 不 标 准 等 引 起 的 录 入 数 据 与 实 际 费 用 不 相 符 的。（2）有 以 下 违 规 行 为 之 一 者，对 直 接 责 任 人 或 科 室 处 违 规 费 用 2-3倍 罚 款，并 视 情 节 轻 重 赐 予 当 事 人 行 政 处 分：发 觉 使 用 非 本 人 医 保 卡 的 人 员 享 受 根 本 医 疗 保 险 门 诊 医 疗 待 遇，造成 根 本 医 疗 保 险 基 金 损 失 的；处 方 药 物 书 写、诊 疗 单 据 工 程 填 写 与 电 脑 录 入 不 相 符，发 生 以 药换 药、以 药 易 物 等 行 为 的；不 符 合 住

42、院 要 求：将 可 以 门 诊 检 查 治 疗 的 参 保 人 收 入 住 院 检 查 治 疗的；将 不 符 合 医 保 支 付 范 围 的 疾 病 进 展 医 保 记 帐 支 付 的；挂 床 住 院的 分 解 住 院 记 账：未 遵 守 1 5 日 内 不 得 再 入 院 标 准 原 则，参 保 人 一 次住 院 的 费 用 分 两 次 或 两 次 以 上 记 账；病 历 记 载 不 清、病 历 未 记 载 却 有 收 费、重 复 收 费、分 解 收 费 的；违 反 物 价 政 策，不 按 柳 州 市 物 价 部 门 规 定 的 收 费 标 准 收 费 的；（3）以 下 行 为 属 重 大

43、违 规，有 以 下 违 规 行 为 之 一 者，对 直 接 责 任 人 或 科 室 处 违规 费 用 3-5 倍 罚 款 并 视 情 节 轻 重 赐 予 当 事 人 行 政 处 分、赐 予 科 室 负 责 人 经济 惩 罚 和 行 政 处 分：发 觉 使 用 非 本 人 医 保 卡 的 人 员 享 受 根 本 医 疗 保 险 住 院 医 疗 待 遇。做 假 病 历：在 病 历 上 编 造 参 保 人 的 根 本 状 况 和 诊 疗 状 况，使 病 历 内 容 与 真实 状 况 不 相 符 的；疾 病 诊 断、治 疗 转 归 等 方 面 弄 虚 作 假 的；以 上 治 理 制 度 及 治 理 措

44、 施，医 务 人 员 必 需 严 格 遵 守，依 据 海 安 县 职工 根 本 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 效 劳 协 议 保 证 我 院 医 疗 保 险 工 作 正 确 顺 当进 展。三、离 休 干 部 医 疗 治 理 措 施1、凡 持 离 休 干 部 特 别 病 历 手 册 就 诊 的 离 休 干 部，实 行 优 先 挂 号（免收 诊 疗 费）、优 先 就 诊、优 先 检 查、优 先 取 药，优 先 治 疗。2、对 行 动 不 便 的 就 诊 离 休 干 部，医 院 指 定 专 人 为 离 休 干 部 挂 号、陪送 就 诊、检 查，办 理 取 药。3、离 休 干 部 住 院，安

45、 排 条 件 最 好 病 房 或 单 间，配 备 高 年 资 的 医 务 人员 管 床，出 院 时 由 护 理 人 员 陪 送 办 理 出 院 手 续。4、对 因 病 卧 床 不 起 或 行 走 不 便 的 离 休 干 部，应 要 求 要 送 医 送 药 上 门效 劳。5、因 本 院 条 件 所 限 不 能 救 治 或 接 诊 病 重 的 离 休 干 部 要 准 时 联 系 转 诊上 级 医 院。四、医 保 办 公 室 人 员 行 为 标 准（一）职 业 道 德 标 准：1、语 言 文 明，态 度 和 气，礼 貌 待 人。2、喜 爱 本 职 工 作，努 力 进 取，不 断 钻 研 业 务。3、

46、娴 熟 把 握 医 保 政 策，并 能 够 正 确 运 用 到 工 作 中。4、遵 纪 守 法，廉 洁 办 公，承 受 监 视 和 检 查。（二）行 为 标 准：1、不 断 学 习 有 关 法 律、法 规 及 相 关 的 业 务 学 问，仔 细 贯 彻 执 行 医 保相 关 文 件 中 的 规 定 及 精 神。2、工 作 态 度 端 正，注 意 工 作 效 率 及 结 果，做 到 优 质 效 劳，承 受 社 会监 视，公 示 监 视 电 话。3、严 格 根 据 医 保 工 作 流 程 办 事，遇 到 特 别 状 况 赐 予 急 躁 的 解 释。4、严 格 执 行 院 内 的 各 项 规 章 制

47、 度，做 到 衣 帽 整 齐，礼 貌 待 人，热 忱效 劳，解 释 急 躁。5、保 持 办 公 室 环 境 干 净，定 期 清 洁，文 件 及 各 种 办 公 用 品 摆 放 有 序，树 立 良 好 形 象。（三）、文 明 用 语 及 效 劳 禁 语：1、文 明 用 语：您 好、请 坐、对 不 起、请 稍 候、您 还 有 不 明 白 的 吗？您 明 白 了 吗？您 有 不 明 白 的 可 以 随 时 询 问、您 慢 走、再 见。2、效 劳 禁 语：不 知 道、不 清 晰、急 什 么、我 就 这 样、有 意 见 找 领 导、下 班 了 明 天 再 来、为 什 么 不 早 点 来、外 面 等 着、你 问 我、我 问 谁 去。（四）、工 作 期 间 四 不 准：1、不 准 在 上 班 期 间 打 私 人 电 话，办 私 事。2、不 准 在 上 班 时 间 看 报、看 小 说，杂 志。3、不 准 在 上 班 时 间 谈 天，吃 零 食、干 与 工 作 无 关 的 事 情。4、不 准 对 来 访 患 者 态 度 蛮 横，有 问 不 答。（五）、惩 罚：凡 违 反 上 述 规 定 者 赐 予 批 判 及 岗 位 扣 分 惩 罚。