2023肺脓肿的病因和治疗要点（全文）.docx

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1、2023肺脓肿的病因和治疗要点（全文）肺脓肿是由多种病原体感染引起的，表现为肺组织局部坏死、化脓、 空腔形成的肺组织化脓性病变。常见症状包括发热、咳痰、咳嗽、盗 汗、乏力、食欲减退和体重减轻等。肺脓肿通常由厌氧、需氧和兼性 厌氧菌引起，若不进行抗生素治疗会导致约1/3感染者死亡。本文对 肺脓肿的病因和治疗方法进行了介绍。病因肺脓肿危险因素有高龄、牙周病、饮酒、药物滥用、糖尿病、吸烟、 昏迷、机械通气、癫痫、神经肌肉疾病、营养不良、糖皮质激素使 用、细胞毒性药物和免疫抑制剂治疗、胃食管反流、气道阻塞、败 血症等。肺脓肿的发病可由多种途径引起，目前，口咽部内容物误 吸被认为是主要的病因。吸入性肺脓

2、肿大多为吸入口、鼻、咽腔的正常菌群（尤其是寄生在牙 齿间与齿龈的厌氧菌）所致，常为各种菌的混合感染。厌氧菌为主要 致病菌,占60%80% ,通常包括革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆 菌。此外，需氧菌和兼性厌氧菌也占一定比例，主要包括革兰氏阳 性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，以及革 兰氏阴性杆菌如克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌 等。血源性肺脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常 见；肠道手术后并发的肺脓肿以大肠埃希菌和变形杆菌等多见；厌 氧菌也可引起血源性肺脓肿，多继发于腹腔或盆腔感染。继发性肺脓肿的主要致病菌为需氧菌，一些细菌性肺炎可继发肺脓 肿，支气

3、管扩张、肺隔离症、支气管囊肿支气管肺癌或肺结核空洞 等继发感染后也可继发肺脓肿。支气管异物是导致肺脓肿尤其是小 儿肺脓肿的重要因素，肺部邻近器官的化脓性病变也是继发肺脓肿 的主要因素。一般治疗患者应注意卧床休息。由于肺脓肿患者病程相对较长，机体处于负 氮平衡状态，宜选用易消化、富含营养的食物。对高热者给予物理 或药物降温。抗感染治疗吸入性肺脓肿多有厌氧菌感染存在，治疗可选用青霉素、克林霉素 和甲硝嘤、林可霉素。青霉素对绝大多数厌氧菌敏感，故常用于吸 入性肺脓肿。甲硝嘤是有效的抗厌氧菌药物，但单独使用时疗效欠 佳，据报道，治疗失败率为50%。若使用甲硝唾可与青霉素联用。对于青霉素耐药菌，可采用克

4、林霉素、氏内酰胺酶类邛-内酰胺酶抑 制剂、对厌气菌有效的氟喋诺酮类药物。氨节西林加舒巴坦治疗吸 入性肺炎和肺脓肿的耐受性良好，且疗效与克林霉素联合/不联合头 泡菌素相当。放线菌、诺卡氏菌、真菌和结核性脓肿多发生于免疫功能低下的宿 主。治疗放线菌肺脓肿通常建议使用青霉素。诺卡菌肺脓肿首选甲 氧莘咤(TMP)100mg/( kg-d)和磺胺甲嗯嘤(SMZ)50mg/(kgd),免疫抑制的患者平均疗程为6个月。真菌性和结核性肺脓肿的治疗应 结合各真菌对应治疗方案和相关指南进行。血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。多为金黄 色葡萄球菌所致，可选用耐如内酰胺酶的青霉素或头泡菌素。耐甲 氧西

5、林金黄色葡萄球菌（MRSA ）感染时，应选用万古霉素、替考 拉宁或利奈嘤胺。若患者为阿米巴原虫感染，则用甲硝理治疗。抗生素治疗的持续时间尚未确定，一般疗程为68周，专家建议持 续抗生素治疗直至胸片显示肺脓肿消退或存在稳定小病灶。而延长 治疗的基本原理是使用更短的抗生素方案存在疾病复发风险。对某 些大脓肿的抗生素治疗可长达23个月，持续时间根据影像学表现 调整，良好治疗反应表现为脓腔缩小。治疗成功率与患者治疗开始时症状、存在的时间及空洞大小有关。 一般初始治疗48-72小时后，病情应有所改善，体温大约710天 可降至正常，病情缓解。超过此时间的持续发热表明治疗失败，应 评估诊断以确定治疗失败的原

6、因，如考虑是否异物或肿瘤引起支气 管阻塞、感染耐药菌、分枝杆菌或真菌等。外科手术治疗急性肺脓肿经有效的抗生素治疗，绝大多数可治愈,少数患者疗效 不佳，在全身状况和肺功能允许的情况下可考虑外科手术。手术指 征：脓肿直径大于5cm ,或慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上， 脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作；并发支气管胸膜痿或 脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；大咯血经内科治疗无效或危及 生命时；支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。其他治疗常规治疗反应较差时也可考虑经皮和内镜下引流。预后预后主要取决于基础病变或继发的病理改变，治疗及时、恰当者， 预后良好。巨大肺脓肿（6 cm ）、高龄、肿瘤、肺

7、炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌或葡萄球菌属感染被认为是肺脓肿预后不良的危险因 素。并发症主要为脓胸、脑脓肿、大咯血等。参考资料:1. Sabbula BR, Rammohan G, et al. Lung Abscess. 2023 Feb 12. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.2. Nader Kamangarzet al.Lung Abscess Treatment & Management.medscape.Updated: Sep 25, 2020.3. 陈荣昌，钟南山，刘又宁等.呼吸病学，第3版.北京:人民卫生出版 社,2022年.4. 丁琳娜，赵海珠.肺脓肿患者的CT特征及脓胸的危险因素几吉 林医学,2022,43(5):1323-1326.