申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表.docx

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1、XX市申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表（试行）申请人姓名性别民族联系电话身份证号户籍地址所属镇 （街）所属村居家庭现住址工作单位人员 状况共同生活 家庭成员姓名年龄 （岁 ）户籍文化 程度婚姻状 况 （未婚、 已婚、离 婚、丧偶）健康状况 （健康、残疾、 重病病种、长期 病患）残疾与重 病请注明类别与 级别与申请 人 关系工作能力（有、无、部 分丧失、仅能 自理、需照顾）工作单位 就读学校工作职务 及收入 （元/月）就读年级社保、医保情况职工居民社保医保社保医保分户应尽 赡、抚、扶 养义务人 员情况财产 状况住房套（土木口砖木口砖 混口泥房口商品房）建筑面积：产权：自有（继承）口自有（自

2、购）口租赁口亲朋借住房产登记日期：装饰：未装饰简单口中等口豪华近6个月 平均水费近6个月 平均电费家具高档家具口中档家具口普通家具其他需说明的情况空调（立式、挂式）台口电脑（台式、手提）台口彩电台口冰箱台口洗衣机（全自动、非全自动）台微波炉台 口高档音响台其他贵重家具交通口汽车/货车台口摩托车台 口电动车台通讯工具手机台电话台填表说明：1、该表由镇街组织不少于2人对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，并由申请人、调查人员各自签名。工具口自行车台银行存款未超过申请条件超过申请条件有价 证券未超过申请条件 口超过申请条件其他家庭 财产家庭 收入 情况工资性收入元/月承包土地经营权净收入元/月亩零散

3、劳务收入元从事第三产业纯收入元/月种植业收入元/月亩赡、抚、扶养费元/月养殖业收入元/月亩出租房屋收入元/月渔业收入元/月亩退休金（养老金）元/月林业收入元/月亩失业保险金元集体分红收入元/年即元/月赔偿收入元社会资助元赠与收入元家庭总收入元/月人平均月收入元/月以上记录本人已仔细阅读，情况属实，若有虚报，本人愿承担一切责任。户主或申请家庭成员签名：调查员签名：入户调查时间：年月日入户调查 意见盖章年 月 日2、如填报金额/数量的，请用大写数字（壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）填报。3、共同生活的家庭成员名下人均存款/有价证券，是否超过标准参照相关政策。其他了解的情况表中未表述的，自行补充填报。4、镇街需对调查情况提出相关意见，可提交附件详细说明。5、一式两份，镇街与医保经办机构各一份作为存档资料。