青海油田4.14事故.docx

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1、青海油田分公司边远油田开发公司“4. 14”机械伤害事故2013年4月14日9时45分，青海油田分公司边远油田开发 公司南翼山采油作业区采油一班发生一起机械伤害事故，事故造 成1人重伤，经抢救无效死亡。一、有关单位基本概况（一）事故单位概况边远油田开发公司成立于1995年2月17 0,是集原油生产、 天然气管输和销售为一体的生产单位。负责南翼山、小梁山、大 风山等边远难采油田的开发。南翼山采油作业区为边远油田开发公司的基层单位，主要负 责南翼山油田的原油开采、集输、处理、外运、油田注水及油田 维护工作。现有员工128名，主要设有2个采油班，1个注水班, 1个运行班。采油一班负责76 口油井的原

2、油开采、集输及日常维 护工作，现有采油工23人。（二）南浅3-6井概况南浅3-6并于2006年12月23日完井，完钻井深1700米， 2007年1月9日投入生产，采油层系III+W油层组，现为机械采油, 日产液4.9方，含水30%,采油设备为吐哈油田机械厂生产的HCYJQ8-3-26HP型抽油机，电机为山东省诸城市开元电机股份有限 公司生产的15KW三项异步电动机，通过设备台帐和现场技术测试, 该抽油机刹车等控制装置运行正常，状态良好。二、事故经过2013年4月14日8时40分，南翼山采油作业区生产晨会结 束后，采油一班全体人员乘车到达值班室，由班长耿某召开班前 会，对当班工作进行安排，然后资

3、料员董某要求对未收集的抽油 机及配套设备技术参数用拍摄照片方式进行采集，并把照相机交 给张某用于采集技术参数，班前会后张某和杨某一起开始巡井。2013年4月14日9时30分，张某和杨某从值班室出发去南 浅3-6井巡井，9时35分左右两人到达井场，杨某上单井罐量液 位，9时37分张某拍摄了单井罐照片之后，前往井场进入抽油机 护栏内，9时38分拍摄了抽油机铭牌照片。此时，杨某量完液位, 从单井罐下来前往井口取样，检查井口和查看套压，9时45分张 某站在抽油机基础上对电机铭牌进行拍摄，撤离时被抽油机平衡 箱撞到背部，腹部受到枕木边缘挤压，张某从基础上掉落至地面。 杨某此时正在井口观察套压，当听到张某

4、的尖叫声后，立即跑到 变频柜前关闭空气开关，随后拉紧抽油机刹车，并用手机向班长 耿某做了汇报。南翼山采油作业区立即启动应急预案，将张某送往花土沟职 工医院救治，并向上级主管部门及领导进行汇报。12时40分开始进行手术救治，之后，张某被送进重症监护室观察治疗，4月16 日6时30分因多个器官衰竭死亡。三、事故原因分析事故发生后，集团公司事故调查中心及青海油田分公司组成 了联合调查组，通过现场勘察、现场试验、询问相关人员及组织 技术分析，事故调查组认定这是一起一般A级生产安全责任事故。（一）直接原因抽油机平衡箱撞到站在抽油机基础上拍照的张某背部，腹部 撞到枕木上受到挤压，造成重伤，经抢救无效死亡。

5、（二）间接原因1 .张某安全意识差，在未停止抽油机的情况下站在抽油机基 础上对电机进行拍照。2 .同班作业人员杨某属地管理责任不落实，没有尽到监护责 任，未对张某的违章行为进行及时制止。（三）管理原因1 .制度不完善责任不落实虽然制定了抽油机操作规程，但对进入抽油机护栏进行操作 是否应该停止抽油机运行没有明确的制度要求。作业区生产晨会、 班组班前会对此次作业的要求不具体，没有明确要求是否应该在 作业前停止抽油机，作业过程中存在哪些风险，应当采取哪些防 范措施，缺乏具体安排和要求。2 .监管不到位反违章不深入边远油田开发公司虽然组织开展了反违章禁令细化工作,但对反违章禁令执行情况监督检查力度不够

6、；尽管建立了岗 位操作卡，但对员工是否严格按照岗位操作卡执行的检查力度不 够。监管人员监管、指导、检查不到位，未能有效地制止及杜绝 岗位员工的违章行为。3 .安全教育培训力度不扎实边远油田开发公司进行了三级安全教育、实际操作、班组师 带徒、两书一表一卡等培训活动，也定期参加技能培训和安全培 训，但存在理论培训多，实际操作培训少的情况，培训效果评估 和能力评价未全面开展，矩阵培训开展还不够深入，员工安全意 识不强，安全操作技能不足。4 .风险管理、防范措施未落实虽然组织进行了风险辨识与评价工作，制定了风险控制措 施，但对风险控制措施培训不到位，员工对风险控制措施掌握不 清楚，平时对员工是否执行风

7、险控制措施的情况监督检查不到位。 设备管理部门在下达收集技术参数时未对风险进行识别，未提出 具体的风险控制要求；班组在安排工作前未开展安全分析，也未 安排具体防范措施。5 、没有认真汲取事故教训在油气生产中，发生过多起抽油机伤害事故，部分员工依然将血的教训当故事听，没有全面、认真汲取别人的教训，没有对 照事故举一反三地查找身边存在的类似隐患和杜绝习惯性违章行 为，没有真正使血的教训成为防范同类事故的资源。四、责任追究依据中国石油天然气股份有限公司和青海油田分公司有关事 故处理相关规定，对事故主要和相关责任人进行了处理。给予青海油田公司副总经理、安全总监通报批评。给予边远油田开发公司经理降职处分

8、并扣除全年度应兑现绩 效奖金。给予边远油田开发公司党委书记记过处分，并扣除全年度应 兑现绩效奖金。给予边远油田开发公司副经理、安全总监记大过处分，并扣 除一个季度应兑现绩效奖金。同时，对边远油田开发公司人事科、质量安全环保科、南翼 山采油作业区负责人及当班相关责任人员共计8人分别给予警告、 记过、记大过、降级、撤职处分。扣减边远油田开发公司工资总 额的l%o五、纠正预防措施1 .汲取事故教训，加强事故防范加强抽油机操作安全管理，严禁不停机时进行任何作业活动, 明确进入抽油机基础范围内作业时必须停机，进一步明确员工在哪些条件下具有停止抽油机的权利，确保安全作业。在公司范围 内组织开展“学规范性安

9、全规程，反习惯性违规违章”活动。2 .强化矩阵培训，完善员工能力评价在全油田公司进一步深入开展岗位需求调查，根据各岗位、 每位员工实际需求制定培训矩阵，开展岗位培训标准化教材编制 和评审工作，坚持落实师带徒制度，强化岗位操作技能、风险控 制技能、事故案例培训，延长现场培训时间。将矩阵培训作为体 系审核和HSE监督检查的一项重要内容。不断完善员工能力评价方 式和评价内容，能力评价不合格的坚决禁止上岗，逐步实行作业 人员工作能力动态评价。3 .推广HSE风险管理工具，增强管控能力进一步加强工作前安全分析、作业许可等风险工具的推广应 用，从5月份起分三地举办风险管理工具培训班，重点培训各单位 安全管

10、理人员、基层负责人和班组长，以此带动全油田公司各岗 位HSE风险管理工具的培训和推广应用。下半年HSE体系审核时将 HSE风险管理工具推广应用作为一项重要内容，HSE监督中心在日 常监督检查中加强推广应用的监督检查，促进各单位推广应用风 险管理工具。4 .强化责任落实，提高执行力进一步梳理管理岗位和操作岗位的职责。业务管理部门在布 置任务时要进行风险提示、安排具体的风险控制措施；属地管理单位在安排工作时，要同时安排具体的风险控制措施，非常规作 业要严格按照作业许可执行，交待具体的措施和要求，进一步强 化责任落实。在油田公司各级领导干部中强化行为安全观察与沟 通和工作前安全分析的实施与应用，深入

11、现场，及时了解安全生 产现状，养成良好的思维习惯和管理习惯，带动员工养成良好的 行为习惯。5 .严格反违章禁令，杜绝习惯性违章在全油田公司范围内进一步加强反违章工作力度。将各单位 反违章禁令细化和执行工作情况作为审核的一项重要内容进 行审核。HSE监督中心、各单位监督部门将进一步加大监督检查力 度，对查出的违章指挥、违章操作人员要严格按照反违章禁令给 予处理，该开除的开除，该处分的处分，该罚款的罚款，坚决杜 绝“三违”行为，规范岗位员工操作行为，形成反违章长效机制。6 .加强制度建设，提高可操作性对HSE体系文件、操作规程等规章制度进行一次全面梳理完 善，在属地管理办法中明确两人及以上工作时有相互监护的职责； 健全事件报告激励制度，激励员工上报各种生产安全事件，分析 原因和开展经验分享；加强过程管理，在考核中加入过程考核指 标。进一步完善岗位操作卡，明确哪些操作需要岗位监护。加强 规章制度和操作规程的培训考核，特别要加强实际操作培训的考 核力度，确保基层执行者熟知自身的工作职责、程序和具体的操作要求。青海油田分公司2013年5月9日