临床诊断学 症状学重点.pdf

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1、临床诊断学症状学重点临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）第一节发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调节中枢调控：下丘脑视前区-下丘脑前部（POA H）通过神经、体 液 因 素 产 热（肝脏、骨骼肌）散 热（皮肤）2、腋窝：3 6 -3 7 ；舌下：3 6.3 -3 7.2 ；直肠：3 6.5 -3 7.7【病因与分类】1、感染性发热2、非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常一特点高热无汗；（6）自主功能紊

2、乱。【发生机制】1、致热源性发热（1）外源性致热源E X-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统一E N-Pf体温调节中枢（2）内源性致热源I L T、T NF、PG E 2（3）退热机制：非图体类抗炎药物一前列腺素；糖皮质激素-I L T&A A 代谢产物2、非致热源性发热【临床表现】1、发热的分度（口测法）：3 7.3 一低热一3 8 一中等度热一3 9 一高热一4 1 一超高热2、发热的临床过程及特点：（1）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战（2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗（3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】1、稽留热：体温恒定地维持在39-40以上的高水平，达数天

3、或数周。24小时内体温波 动 不 超 过 o 大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、弛张热：又称败血症热型。体温常3 9 c 以上，波动幅度大，24小时内波动范围2 c,但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无 热 期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。5、回归热:体温急骤上升至39 c 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水

4、平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。【伴随症状】1临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）1、寒战2、结膜充血3、单纯疱疹4、淋巴结肿大5、肝脾肿大6、出血7、关节肿痛第二节头痛【病因】L 颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它2.颅外：颅骨疾病、颈 部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4.神经症【发病机制】1、疼痛敏感结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第

5、 5、9、10对颅神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病【临床表现】1.发病情况急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占 位（颅内压增高症状）2.头痛部位单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第 2、3 支）全头痛：全身性或颅内感染、高 血 压（额部或全头）眼源性头痛局限于眼眶、前额3.头痛性质高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感三叉神经痛为电击样或者刺痛4.头痛程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈脑肿瘤头痛为中度或轻度5

6、.巾现与持续时间一清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；晚间：从集性头痛；月经周期：女性偏头痛；脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期6.加重、减轻或继发因素一咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。直立时缓解：从集性头痛；低头加重：鼻窦炎；麦角胺缓解：偏头痛；颈肌急性炎症：运动加剧：颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。【伴随症状】1、剧烈呕吐 颅内压增高（偏头痛）2、眩晕 小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足2临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）【原发性头痛的特征】男:女偏头痛紧张性头痛4:5常 见20-40岁 无双侧多于单侧压迫性、酸 痛 性 紧 缩 压 榨 感 轻 到 中 度 数h至数d罕见

7、至频繁无偶有恶心紧张及缺乏睡眠无变化罕见丛集性头痛5:1罕 见20-40岁 无单侧特别是眼眶，眶周，额 题部钻痛、烧 灼 痛 刺 痛 性 重 度15T80min发作期l-8/d平 均4-8周期/年 平 均1-2周期/年单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流涕；单侧眼睑下垂酒精、硝酸盐常常踱步经常青春期前1:1青春期后1:3家族史直系亲属8 0%发 病 年 龄 4 0 岁 92%,5 0 岁 2%视 觉 先 兆 2 0%以 内 部 位 单 侧6 0%,双侧4 0%疼 痛 性 质 5 0%为搏动性跳痛疼痛程度轻度到重度持续时间4-7 2 h （儿童可l h）发作频率罕见至频繁周期性相关特征月经性偏头痛恶心

8、90%；呕吐3 0%声、光敏感8 0%触 发 因 素 占 8 5%,多种头痛期静止安静，疲乏思睡行为变化痛醒与否可发生蛛网膜下腔出血1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛2.预警性头痛（渗漏警告）常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感3.非外伤性S A I I 的原因：8 0%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为卢页内A V M,1 5%脑血管造影阴性-50%良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、C N S 感染或血管炎脑肿瘤1.原 发 性 和 转 移 性 脑 瘤 在 诊 断 时 诉 头 痛 的 发 生 率

9、 为 2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于4 0%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关3.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐三叉神经痛诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2 m i n33、发热4、慢性头痛伴精神症状颅内或全身性感染颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6、视力障碍青光眼、脑肿瘤7、脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血8、癫痫发作脑肿瘤、血管畸形、寄生虫临床诊断学症 状 学（大四上 期末）B.疼痛至少包含以下4种标准：疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛疼痛程度严重刺激扳机点可诱发疼疝脑静

10、脉血栓形成1 .8 0%的病例有头痛2 .病因围产期多见3 .常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；4 .神经影像学学S A/M R I/M R V）：C T 强 化,3 3%出 现“空 6 征”第三节水肿肉眼可见的水肿：4-5k g 以上。【发生机制】1、细胞外液体积=通透系数（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）-淋巴液流量2、机制（1）毛细血管内静水压升高（C H F、急性肾炎、肾衰竭、大量输液）（2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）（3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）

11、（5）淋巴回流受阻（丝虫病）【临床症状】A.全身性水肿-心源性肝源性营养不良性其它（-）心源性水肿1 .病因：右心衰。2 .机制：有效循环血量I-肾 血 流 量I-继发性醛固酮t-钠 水 潴 留（决定水肿程度）静脉瘀血一毛细血管滤过压t-组 织 液 生 成t回吸收I （决定水肿部位）体循环瘀血一肝脏瘀血一肝功损伤一心源性肝硬化一白蛋白I-血浆胶体渗透压I3.特点：（上行性水肿）首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；活动后明显，休息后减轻或消失对称性凹陷性。4 .伴随症状：颈静脉怒张肝肿大消化道症状胸水、腹水（二）肾源性水肿L病因：各型肾炎和肾病。2 .机制：肾排泄水钠I f钠、水潴

12、留4临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）肾小球超滤系数及滤过率I肾小管回吸收钠t （球管失衡）大量蛋白尿f低蛋白血症f血浆胶体渗透压I肾实质缺血-R A S t -醛固酮tP G I 2、P G E 2 I -肾排钠I3.特 点（下行性水肿）。早期晨起眼睑和颜面水肿。可发展为全身水肿。尿改变。高血压。肾功能损害。4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别开始部位发展快慢水肿性质伴随症状肾源性眼睑颜面部下行性常迅速软而移动性大其它肾脏病体征心源性足踝部上行性较缓慢比较坚实移动性较小心功能不全体征（三）肝源性水肿。1.病因：见于失代偿期肝硬化。2.机制:肝门静脉回流受阻一门脉高压肝淋巴液回流障碍继发性

13、醛固酮t-钠、水潴留低蛋白血症一血浆胶体渗透压I静脉回流受阻一肝血窦血量t-窦旁间隙淋巴液生成t-肝包膜渗出一腹水3.特点：腹水。踝部水肿，渐向上发展。一般上肢及头、面部无水肿。4.伴随症状：肝掌、蜘蛛痣。黄疸。肝功异常。门脉高压。（四）营养不良性水肿。1.病因；慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏一低蛋白血症2.机制低蛋白血症一血浆胶体渗透压I-水 肿 皮下脂肪I-组织疏松一组织压3维生素B1缺乏一周围小动脉扩张一V压 力f 一心功能不全一水肿3.特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。（五

14、）其他全身性水肿。1 .粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。2 .经前期紧张综合征：月经前7 1 4 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。3 .药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、C C B 等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。4 .结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、S L E、皮肌炎。5 .特发性水肿。病因：原因不明，仅发生于女性。机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。5临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）特点：仅发生于女性。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。6 .

15、血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。7 .水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。8 .妊娠中毒症9 .垂体前叶功能减退症糖尿病1 0 .其他功能性水肿B.局部性水肿。病因：毛细血管通透性t ：局部创伤、烧伤、炎症、过敏。静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。淋巴回流受阻：丝虫病一象皮腿；淋巴结切除后。1 .前臂浅n 烧伤一毛细血管内皮细胞损伤一毛细血管通透性t -大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。2 .血栓性静脉炎：凹陷性肿胀。皮肤呈暗红色。色素沉着。周径较健肢明显增粗。3 .右侧乳癌改良根治术后非

16、凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫一大量淋巴管破坏一淋巴液积聚于组织间隙。【伴随表现】1 .呼吸困难一心源性。2 .黄疸、腹水、肝脾肿大一肝源性、心源性。3 .慢 性 腹 泻、手术史、慢性消耗性疾病一营养不良性。4 .畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠一中减。5 .与月经相关的规律性水肿一经前紧张综合征。6 .蛋白尿、血尿、高血压肾源性。水肿其他I妊娠性，妊高征性身I功能性，特发性全I内分泌性甲减营养不良性贫血等肝源性,肝硬化肾源性,肾炎心源性.右心衰竭其他I创伤性,挤压综合症4炎症性丹毒限I阻塞性丝虫病L过敏性血管神经炎第四节肥胖【肥胖的测量】6临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）B M I 正常 1

17、 8.5 2 3.9；2 8,肥胖。【病因与发病机制】单纯性肥胖：合成分解，进食过多。【临床表现与伴随症状】第五节消瘦【病因及发病机制】1、神经内分泌疾病一分 解 t；2、消耗增加：慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病、创伤。3、消化与吸收功能障碍：消化系统疾病；4、药物；5、食欲减退：紧张、焦虑、抑郁。【临床表现与伴随症状】第六节贫血国内贫血标准：H b V 1 2 0 g/L （男性），1 1 0 g/L （女性），1 0 0 g/L （孕妇）【病因及发病机制】1、红细胞生成不足（1）骨髓造血肝细胞与微环境异常：再障（2）造血原料不足：维生素B 1 2、叶酸缺乏一巨幼贫（3）血红蛋白合成障碍

18、：缺铁、珠蛋白合成障碍、口卜琳代谢紊乱一小细胞低色素性贫血2、红细胞破坏过多：溶血性贫血3、失血【临床表现】1、一般表现：皮肤粘膜苍白、疲倦乏力e t c.2、心血管系统：轻度活动后心悸、气短；中度窦性心动过速；严重心绞痛、心力衰竭、心动过速、心搏强有力、脉压大。3、消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌炎4、泌尿生殖系统：早期多尿、尿比重I；严重蛋白尿。月经失调、性欲减退。【伴随症状】1、缺铁性贫血头发、反甲、舌炎、异食癖2、维生素B 1 2、叶酸缺乏消化道症状e s p.舌 炎（牛肉样舌）、末梢神经炎、情感改变3、再 障 出 血 倾 向（皮 肤&深部便血、血尿、颅内出血）、感 染（发

19、热）4、溶血性贫血皮肤黏膜黄疸、严重腰背痛、头脑、呕吐、寒战、高热、周围循环衰竭、A R F、血红蛋白尿7临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）5、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多症淋巴结肿大，常伴发热第七节皮肤黏膜出血【病因与发病机制】1、血管壁缺陷遗传性毛细血管扩张，获得性常见于性紫瘢2、血小板数量或功能异常各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病3、凝血因子缺乏或活性降低血友病、维生素K缺乏、肝脏疾病4、血液中抗凝物质增多药物5、纤维蛋白溶解亢进【临床表现】1、出血点直径 2m m,全 身 e s p.四肢和躯干下不，血小板减少和功能异常；2、紫 搬 3-5 m m,血小板异常、血管

20、壁缺陷；3、瘀 斑 5 m m,血管壁缺陷、凝血障碍。4、皮下血肿血友病；5、血疱严重血小板减少6、鼻 出 血 7、牙龈出血【伴随症状】1、过敏性紫癫四肢对称性紫瘢，关节痛、腹痛、血尿；2、血小板减少性紫瘢、血 友病伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；3、肝脏疾病伴有黄疸；4、血友病自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；5、维 C缺乏伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化6、合并颅内出血伴卢页内压升高、中枢神经压迫症状；7、结缔组织病关节炎、多系统损伤第八节咳嗽与咳痰【病因与发生机制】一、病因1、呼吸道疾病2、胸膜疾病3、心血管疾病4、胃食管反流病5、中枢神经因素胸膜炎、气胸、血胸肺动脉高压、肺淤血、肺水

21、肿、肺栓塞二、发生机制生物、理化、过敏一感受器一迷走、舌下、三叉一延髓咳嗽中枢一舌下、膈、脊神经一-（声门关闭）（深吸呼气）（声门突然开放）-膈肌、呼吸内外肌、颈部肌肉-肺内高压-咳嗽咳痰【临床症状】8临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）1.咳嗽的性质干 性 咳 嗽（无痰或日痰少于30ml）湿 性 咳 嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）干性炎症、心血管及间质性疾病、C0PD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、异物肺结核，尤伴空洞者2.时间与节律4.痰的性状和量短时间内突发性咳嗽 痰液分类：刺激性咳嗽:刺激性气体、异浆液性物、生物因素、肿瘤压迫 粘液性哮喘：明显诱因，反复发作，粘液脓性自行缓解

22、脓性长期慢性咳血性嗽咳嗽变异型哮喘(C V A)鼻后滴流综合征(P N D s-U A C S)疾病与痰嗜酸粒细胞性支气管炎(E B)白色泡沫样或转为黄色脓性C O P D胃-食管反流性咳嗽(GE R C)脓性分层痰肺脓肿、支气管扩张、支气 胃食管反流病：餐后、平卧、弯腰、管胸膜瘦夜间咳嗽，且与季节无关。脓痰伴恶臭厌氧菌感染左心衰、肺结核夜间咳嗽明显黄绿色或绿色铜绿假单胞菌感染拉丝状白粘痰念珠菌感染3.咳嗽 音 色 大量稀薄浆液痰伴粉皮样物包虫病 咳嗽伴声嘶：喉部病变、喉返神经砖红色脓性痰肺炎克雷伯菌感染受损、P N D s 粉红色泡沫痰急性肺水肿咳嗽伴金属音一气管明显受压：弹性树枝状痰纤维素

23、性支气管炎恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤大量白色粘液泡沫样痰肺粘液型腺癌 咳嗽伴高调吸气回声上气道狭窄：百日咳、会咽炎、喉炎、气管明显受压咳嗽无力：呼吸衰竭、声带麻痹、极度衰弱【伴随表现】1、发热呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核2、胸 痛 肺 炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸3、呼吸困难4、大量脓痰支扩、肺脓肿、支气管胸膜搂5、咯 血肺结核、支扩、肺脓肿、支气管肺癌、二狭6、杵 状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸7、哮鸣音哮喘、异物8、其 它 P N D S：鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；胃食管反流病：上 腹 部（剑突下）烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显咳嗽，咳铁锈色痰伴畏寒，高 热 3 天大叶性肺炎反

24、复咳嗽，咳 痰 2 0 年，气 喘 5年，加 重 1 周A E C O P D 9临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）发作性干咳伴呼吸困难1 0 年，再 发 2 天支气管哮喘慢性咳嗽，大量脓痰伴反复咯血 1 0 年，再发4天支气管扩张咳嗽，咳痰，咯血伴低热2周肺结核、肺 炎 干咳，痰中带血伴体重下降4月肺癌，结核反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适3月P N D s咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月G E R C第九节咯血1、咯血：气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰中带血。2、窒息是大咯血死亡的主要原因。3、咯血与呕血的区别咯 血 呕血消化道基础疾病上腹部不适、恶心、呕吐呕出暗红、棕黑为主

25、，有时为鲜红胃液、食物残渣酸性有，柏油便，呕血停止后仍可持续数天无痰【病因与发生机制】咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍 有 3 0%咯血原因不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。1、支气管疾病支扩、肺癌、C O P D、支气管结核等支气管粘膜或粘膜下血管受损2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞肺部病变一C a p.通透性t /侵蚀小血管3、心血管疾病急性左心衰、原发性肺动脉高压、肺动静脉痿等。肺淤血一肺泡壁或支气管内膜c a p.破裂或支气管静脉曲张破裂4、其 它 血 液 病（血友病）、急性传染性疾病（出血热）、凝血功能障碍，内膜周期

26、性剥落风湿性疾病（S L E）、子宫内膜异位症等。【临床表现】1 .年龄因素青年：肺结核、支扩、二狭中年&吸烟：支气管肺癌中老年、慢性潜在疾病：肺炎克雷伯菌肺炎（砖红色胶冻样血痰）2 .症状和体征小 量（1 0 0 m l/d）无症状;中等量：胸闷、喉痒、咳嗽等；大 量（5 0 0 m l/d 或一次1 0 0 5 0 0 m l）有休克体征。1 0 病因肺部基础疾病前驱症状喉痒、胸闷、咳 嗽 出 血 方 式 咯 出 颜 色 鲜 红 血 中混有物痰液、泡 沫 酸 碱 度 碱 性 黑 便 无（吞咽较多血液时可有）出血后痰的性状血痰数F I 临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）3.颜色及性状

27、鲜红色液状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。铁锈色血痰：肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯菌肺炎浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰肺水肿暗红色出血：无活动性出血、二狭、肺梗死【伴随症状】持续咯血伴发热肺 部 感 染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性由血热等）咯血伴声嘶、呛咳恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移反复咯血伴大量脓痰支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎咯血伴皮肤粘膜出血血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病咯血伴皮肤黄染钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞咯血伴胸痛大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌第H 一节胸痛【病因与发

28、生机制】1、病因1、胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直性脊柱炎。2、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓肿。3、心血管疾病：A C S、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、心脏神经症。4、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。5、其它：肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死二、发生机制1、刺激因子一胸部感觉神经纤维（胸壁一肋间神经、心血管一交感神经、支气管-肺一迷走神经）一产生痛觉冲动一大脑皮质痛觉中枢一胸痛2、牵涉猫：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起

29、相应体表区域的痛感。【临床表现】（-）发病年龄。1 .青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。2 .4 0 岁以上：肺癌、心绞痛、A C S （急性冠脉综合症）（二）部位胸壁疾病部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。肋间神经（带状疱疹）沿神经分布，不越过体表中线。纵隔、食管疾病胸骨后，进食加重。心绞痛、心肌梗死胸骨后波及心前区、剑突下，放射至左肩、左臂内侧，达到环指与小指，也可放射至左颈、咽、面颊部。急性心包炎胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。1 1临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）主动脉夹层胸背部，向下放射至腹、腰部、

30、腹股沟、下肢。胸膜疾病、肺梗死一侧胸痛。非特异性肋软骨炎多见于肋1、2,对称或否，单个或东哥肿胀隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时加重。肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。肝脏疾病、膈下脓肿右下胸部自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞患侧腋前线与腋中线附近，后两者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。（三）性质神经性疼痛刀割样、灼痛、刺痛心绞痛压榨性、紧缩感、窒息感心肌梗塞更剧烈、恐惧、濒死感急性心包炎锐痛、压榨样，类似心梗食管炎一烧灼样胸膜炎撕裂样、尖锐刺痛。肺癌-闷 痛 Pancoast癌-烧灼样，esp.夜间肺梗死刺痛或绞

31、痛，伴呼吸困难与发纳带状疱疹刀割样、灼痛、剧烈难忍主动脉夹层突发，胸背部难忍的撕裂样具体。（四）持续时间平滑肌痉挛、缺血性阵发性。心绞痛l-5min炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死持续性。心梗30m in,不易缓解（五）影响因素劳累、情绪激动诱发与加重-心绞痛、心肌梗死。心绞痛可服药缓解。咳嗽、深呼吸加重胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损伤。进食加重，抗酸剂、促动力药物缓解食管炎。【伴随症状】咳嗽咳痰：气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。咯血：肺炎、肺癌、肺结核、肺栓塞。呼吸困难：胸肺病变范围较大气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。吞咽困难：食管疾病。休克体征：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大面积肺梗死。第十

32、一节呼吸困难1.呼吸系统疾病 气道阻塞：COPD、肺癌 机制 肺部疾病：肺炎 通气不足，肺泡氧分压【胸壁、胸廓。胸膜疾病：气胸、枳液 通气/血流比失调，分流 神经一肌肉疾病。药物不良反应：脊髓 弥散障碍，氧分压下降灰质炎累及颈愉、重症肌无力、肌松剂12临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）【临床表现】1.肺性呼吸困难2.心源性呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征、高调吸气性 左心衰竭呼吸困难：端坐呼吸，夜间阵喉鸣。突然出现：异物、喉痉挛、水肿。发性呼吸困难，粉红色泡沫痰。活动后年龄较大，进行性加重，肿瘤；突发伴加重，休息可缓解。心源性哮喘：浆液发热，喉炎、白喉。性血性痰、粉红色泡沫痰，湿罗音，心

33、 呼气性呼吸困难：呼吸长缓，听诊干啰率t,奔马律。音，下呼吸道阻塞。发作性，弥漫性哮 机制：睡眠时迷走N兴奋，冠脉收缩，鸣音，药物有效，支气管哮喘。供血减少；卧位致回心血增多，肺淤 混合性呼吸困难：广泛实质或间质性疾血，肺活量减少；夜间呼吸中枢敏感病，重度C0PD26性降低。右心衰：半坐位。心包疾病：前倾坐位。3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难 K u s s ma u l br e a t h i n g：酸中毒 呼吸停顿 潮 氏 呼 吸(C h e y n e S t o k e s br e a t h i n g)：抽泣样呼吸药物性或器质性脑病 浅速呼吸 间停呼吸(B i o t

34、 s br e a t h i n g)叹息样呼吸【伴随症状】1、弥漫性哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘2、骤然发生、严重呼吸困难喉水肿、异物、大面积肺栓塞、自发性气胸、A R DS 3、缓慢渐进性C 0 P D4、-侧胸痛大叶性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支气管肺癌5、发 热 肺 炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎6、咳嗽脓痰肺脓肿、化脓性肺炎、支扩并发感染7、大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒1 3 膈疾病、其运动受限：膈肌麻痹、腹水、腹腔肿瘤2 .心血管疾病 左心衰竭：高血压性心脏病、冠心病、风心病、心肌炎等 右心衰竭：肺原性心脏病、肺动脉高压,急慢性肺栓塞等 全心哀：心肌病、缩窄性心包炎、心包枳

35、液、冠心病等。3.中毒性呼吸困难 酸中毒:糖尿病、肾功能衰竭，H+作用于外周及中枢感受器而使其兴奋 一氧化碳中毒：形成高铁血红蛋白 就化物中毒：抑制细胞内呼吸 吗啡和安眠药中毒：呼吸中枢抑制机制 左心哀：肺水肿，肺张:奋，V/Q失调，肺动脉压奋 :右心哀：腔静脉高压和P呼吸兴奋，胸腹水致呼I；4、神经精神性呼吸困难 器质性颅脑疾病：脑炎,管意外等 精神或心理疾病：施症,5、血液病：贫血，血容量不临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）8、意识障碍脑出血、尿毒症、酮症酸中毒发作性呼吸困难伴两肺哨笛音3天 支气管哮喘，急性左心功能不全进行性呼吸困难伴左侧胸痛、咯 血1天 肺栓塞活动后呼吸困难伴右

36、侧短暂胸痛1天 右侧自发性气胸渐进性呼吸困难伴干咳，活动后加重6月-弥漫性间质性肺炎（纤维化）第十二节发组发绡：血液中还原性血红蛋白增多（50 g/L）,是皮肤黏膜呈现青紫色。发绡也可因硫化血红蛋白S H b、高铁血红蛋白Me t H b、碳化血红蛋白H b C O升高所致。发绢可以是全身性的，也可以局限于外周部位，多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、甲床等处。【病因与发生机制】1、还原性血红蛋白增多（1）呼吸系统疾病通气、换气功能障碍，肺氧合不足（2）心血管疾病心力衰竭（肺内气体交换障碍）；发纳型先心（如法四等，心脏与大血管之间异常通道，部分静脉血未

37、经氧合）（3）周围血流障碍疾病局部静脉病变；动脉供血不足；休克；冷凝集素血症、冷球蛋白血症；真性红细胞增多症（红细胞过多，血液黏稠瘀滞，周围组织摄氧过多）（4）吸入气中氧分压低高海拔2、异常血红蛋白衍化物（1）M e t H b亚硝酸盐等中毒，血 中M e t H b 3 0 g/L。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜中毒性高铁血红蛋白血症一发绡一“肠源性紫细”（2）S H b S H b 5 g/L 便秘或服用硫化物f硫化氢f硫化血红蛋白一发缙【临床表现】1、还原性血红蛋白增多（1）中心性发细全身性，四肢颜面+黏膜和躯干，皮肤温暖。常有心悸、咳嗽等。主要见于心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先

38、心。（2）周围性发维肢体末梢与下垂部位，局部皮肤发凉，按摩、加温发绢可消失（此可与中心性发组鉴别）。静脉淤血表现、动脉搏动消失、外周R B C、H b显著升高。2、异常血红蛋白衍化物（1）药物或化学物中毒氧疗青紫不减，血液深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色。静注亚甲蓝、硫代硫酸钠、维C可缓解。（2）先天性自幼，家族史，无其他原因，身体一般健康状况良好。(3)特 发 性 女 性，与月经周期有关。(4)硫化血红蛋白血症发绢持续时间长，数月，血液蓝褐色，加入氟化钾后吸收光带消失。【伴随症状】1、呼吸困难重症心肺疾病2、杵状指发维型先心、某些慢性肺部疾病3、急性发病伴意识障碍和衰弱药物或化学物质急

39、性中毒、休克、急性肺部感染1 4临床诊断学症状学(大四上期末)第十 三 节 心悸【病因】1、心脏搏动增强(1)生理性肾上腺素、咖啡因、阿托品、钙离子拮抗剂等。(2)病理性甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜倍细胞瘤2、心律失常快速型、缓慢型、心律不齐型3、器质性心脏病心室肥大、脚气性心脏病(缺乏硫胺一周围小动脉扩张一回心t、C O t )4、心脏神经症青壮年女性【临床表现】1.易患因素：年 龄2.原因或诱因：儿童、老年人-心脏病多见。心脏病史。感染、发热、贫血、甲亢、低血糖等。中青年、尤其女性神经敏感。药物。惊吓、酗酒、精神刺激。3.起病与病程(1)突然发生：心动过速。(2)逐步发生：心功能不全。（3

40、）偶尔的：早搏。（4）经常的：心脏病。（5）一过性：急性感染。（6）持续性：慢性病。【伴随症状】（1）伴呼吸困难（2）伴晕厥或抽搐（3）伴心前区痛（4）伴发热（5）伴消瘦、出汗（6）伴发纳（7）伴贫血4.与运动关系。（1）运动后加重器质性心脏病。（2）休息时重神经失调。（3）与运动休息无关严重心脏病。急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、肺心病、重症 贫 血 高 度A V B、室颤、阵发性室上速、病态窦房结综合症心绞痛、心肌梗死、朱动脉狭窄或关闭不全、心包炎、心肌炎。感 染 甲 亢 先 心、右心不全、休克急性失血有休克表现，慢性贫血劳累后心悸明显。第十四节恶心与呕吐1、恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感

41、觉，伴有迷走神经兴奋的症状（皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓）。2、呕吐：胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象（不同于反食、反刍）3、利弊：保护性反射：排出有害物质脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍、并发食管贲门黏膜撕裂综合征【病因】（-）中枢性呕吐1 5临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）1、颅内感染、颅脑损伤2、脑血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压性脑病、偏头痛3、癫 痫 特别是持续状态4、内耳前庭功能障碍迷路炎、晕动病5、全身疾病尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、低血糖脑水肿6、药物与中毒抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡、重金属、C O、有机磷中毒（二）反射性呕吐

42、1、咽部受到刺激2、胃十二指肠疾病幽门梗阻、十二指肠壅滞3、肠道疾病肠梗阻、腹型过敏性紫瘢4、腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎5、肝胆胰疾病 急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎6、全身性疾病心梗、心衰、青光眼、内耳迷路病变（三）神经性呕吐功能性呕吐、神经性厌食【发生机制】1、过程恶心；干呕；呕吐。反食无恶心与呕吐的协调动作。2、呕吐中枢：神经反射中枢呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。化学感受器触发带：位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，传到呕吐中枢。【临床症状】1、呕

43、吐的时间晨起呕吐：育龄妇女一早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性消化不良、鼻窦炎刷牙时恶心一慢性咽炎夜间呕吐一幽门梗阻2、呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐一神经性呕吐、幽门前区溃疡 餐 后1小时 以 上（延迟性）呕吐一胃张力低下餐后较久或数餐后呕吐（宿食）一幽门梗阻餐后集体呕吐一食物中毒3、呕吐的特点精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费力颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛4、呕吐物的性质呕吐宿食并伴腐酵味一胃潴留呕吐物是否含酸性液体：酸一十二指肠溃疡、胃泌素瘤；无酸味一贲门狭窄、强力抑酸后呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物呕吐物是否含胆汁：不含胆汁一梗阻平面在乳头以上；呕吐物含粪臭一低位小肠梗

44、阻【伴随症状】1、腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒2、右上腹痛、发热、寒战、黄 疸胆囊炎、胆石症16临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）3、头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼4、眩晕、眼球震颤前庭器官疾病第十五节咽下困难【病因与分类】1、机械性咽下困难(1)腔内因素食团过大、食管异物(2)管腔狭窄炎症、肿瘤(3)外压性狭窄咽喉壁肿块、甲状腺极度肿大、纵膈占位(4)食管裂孔疝2、动力性咽下困难(1)吞咽启动困难(2)咽、食管横纹肌功能障碍重症肌无力、肉毒素中毒(3)食管平滑肌障碍 贲门失迟缓【发生机制】1、机械性咽下困难管腔狭窄2、动力性咽下困难随意控制的吞咽动作发生可能

45、【临床表现】【伴随症状】1、机械性咽下困难伴流涎、恶心、呕吐(发酵的臭味)2、纵隔或食管外压迫呼吸困难、哮喘3、动力性咽下困难声嘶、呛咳第十六节消化不良【病因】1、上消化道器质性疾病胃十二指肠溃疡、胃癌、慢性胃炎2、肝胆胰疾病3、全身性疾病糖尿病、甲亢、甲减、C O P D、慢性右心衰4、药 物N S A I D s,抗生素、抗结核药、化疗药、免疫抑制剂5、功能性消化不良不良生活习惯、情绪【分类】1、器质性2、功能性【临床表现】1、症状慢性经过，上腹部隐痛或钝痛，各种匕消化道症状1 7临床诊断学症 状 学（大 四上期末）（1）进食后缓解 高酸分泌（2）进食后加重消化分泌、运动功能减退，萎缩性胃

46、炎、胃癌、动力障碍性消化不良（3）进食肉食油腻加重 肝胆胰疾病（4）与抑酸药、制酸剂的关系（5）警示症状贫血、黄疸、吞咽梗阻、吞咽疼痛、呕血、黑便、上腹部肿块、明显的食欲与体重下降，考虑各种器质性疾病2、体 征 贫 血、黄疸、上腹部肿块、肝脾与表浅淋巴结肿大、甲状腺第十七节腹痛【病因】1、急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症 急性胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎（2）脏器扭转、破 裂 肠、肠系膜、大网膜、卵巢、肝脾、异位妊娠破裂（3）空腔脏器阻塞、扩 张 肠 梗 阻、胆道结石（4）腹膜炎症胃肠穿孔、炎症（5）腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤（6）腹壁疾病腹壁带状疱疹（7）胸部疾病所致牵涉性疼痛肺炎

47、、肺梗死、心绞痛、心包炎（8）全身性疾病腹型紫瘢、尿毒症、铅中毒、叶啾病2、慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症克罗恩病、慢性胃炎（2）空腔脏器的张力变化胃肠痉挛、扩张（3）胃十二指肠溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻慢性胃肠扭转（5）脏器包膜的牵张肝淤血、肝癌（6）中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症（7）肿瘤压迫、浸润（8）胃肠神经功能紊乱功能性胃肠病鉴定急、慢性腹痛的实际意义（1）按起病缓急、病程长短进行疾病分类的两个概念。病程3个月，慢性腹痛范围（2）起病紧急、可能危及生命的腹痛尤应受到重视剧烈疼痛；休克体征（脉速、低血压、大汗、意识模糊）腹膜炎体征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）；高度腹胀（3）必须区分外

48、科性腹痛与内科性腹痛腹痛部位腹内病变上右上十二指 肠 溃 疡 穿 孔、急性胆囊炎、胆 有 病、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、肝癌结节破裂出血等右下月右肾2腹中上胆 道 蛔 虫 症、溃 疡 病 穿 孔、胃痉掌、急性胰腺炎、阑尾心绞?部炎 早 期、裂孔疝等糖尿彳左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾 曲综合征、脾 周 围 炎、脾 梗 死、左下月1 8临床诊断学症 状 学（大 四 上 期 末）【发病机制】1、腹痛的生理基础（1）机械和物理性致痛因素：直接或间接作用于神经或痛感觉器（2）致痛物质内源性：无机阳离子（K+、H+）、胺类（5-羟色胺）、肽类（缓激肽）；外源性（3）痛觉受体（感受器）一 黏 膜（感受

49、化学刺激）；空腔脏器壁内（感受张力）空腔脏器系膜、浆膜及实质器官包膜（感受抻拉、扭曲）腹痛的传入神经纤维A-6纤 维C纤维有髓鞘无髓鞘直 径3 4 u m,具有快速传导性能直径0.3 3 u m,传导较慢传导腹壁皮肤肌肉和腹膜壁层的相觉传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（-）内脏性腹痛1、疼痛部位：含混，通常比较广泛或接近腹中线，不受体位变动的影响2、疼痛性质：多为痉挛、不适、钝痛、灼痛3、常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等其他迷走神经兴奋的症状4、周期性出现（或阵痛），解痉剂有效5、传入神经分布的特点影响腹痛的定位不成对脏器如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布多为双侧对称性的，其疼痛多在腹中

50、线成对脏器如肾、输尿管、卵巢的神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性6、腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位（与器官的胚胎来源有关）（二）躯体性腹痛1、定位较准确2、疼痛可出现在腹部的一侧3、程度剧烈而持续4、可伴有局部腹肌的强直、压痛和反跳痛腹膜刺激征6、疼痛可因咳嗽或变动体位而加重（三）牵涉性腹痛1、腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位，此乃由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区所致（举例：肝胆疾患右肩、肩胛区痛）19左膈下脓肿等左 肾 心绞?脐周小 肠 梗 阻、肠蛔虫 症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠各种专憩 室 炎、慢性腹膜炎