：输血适应症及禁忌症.docx

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1、最新：输血适应症及禁忌症通常输注保存血比新鲜血更安全：梅毒螺旋体在(4 2)工保存的血液中 36天失去活力，疟原虫保存2周可部分灭活。由于人类的血型系统复杂，目前红细胞上共发现33个血型系统，ABO和 Rh同型输血实际上输的还是异型血，其他血型系统不相同，可能作为免 疫原输入而在受血者体内产生相应不规则抗体，导致输血不良反应的发生。严格掌握输血指征，实施限制性输血策略：决定是否输血应同时结合患者 的临床症状和血红蛋白浓度。美国血库协会(AABB)的建议：对于病情稳 定的住院患者可以实施限制性输血策略。对于成人和儿童ICU患者，Hb 70g/L时考虑输血；对于外科手术患者,当Hb80g/L或有临

2、床症状时 考虑输血。对于已有心血管疾病的血流动力学稳定住院患者，也可以实 施限制性输血策略，当有临床症状或者Hb480g/L时考虑输血。对于血 流动力学稳定的急性冠脉综合征的住院患者，AABB无法给出建议以及开 放性输血策略或限制性输血策略的阈值。全血输注适应症和禁忌症：同时需要补充红细胞和血容量的患者，各种原 因如产后大出血、大手术或严重创伤等引起的急性失血量超过自体血容量 的30%并伴有明显休克症状时,在补充晶体液和胶体液的基础上，可输注 全血。适用于各种成分输血的情况均应视为全血输注的相对禁忌证。(现 心率、呼吸、颈静脉充盈及肺部啰音等变化。对于大多数冠状动脉旁路搭 桥术后的患者，可考虑

3、血红蛋白浓度 80 g/L时才给予输血，但伴有左心 室肥大、低心排出量、难控制性心动过速或持续性发热等情况除外。老年 患者伴心功能不全如出现下列情况可考虑输注合适的红细胞制剂：合并 各种原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、术中或心血管检查后失血, 需紧急输血补充血容量和红细胞，以防止休克发生，保护重要脏器功能； 合并严重慢性贫血（血红蛋白60g/L）;冠心病心绞痛合并严重贫血; 贫血性心脏病；各种心脏外科手术。（很多输血的都是老年患者，消 化科、肿瘤科、普外科输血的比较多，经常看见消化道大出血的患者输血， 今天三个肿瘤科的患者，Hb都是59 g/L,在申请输红细胞，但是这两天 A型血很紧张，

4、他们又都是A型血，都没有马上发血了，还在动员患者家 属去献血。）在都是输成分血啦，没见过输全血的了)红细胞输注(red blood cell transfusion):主要目的是补充红细胞，纠正 贫血，改善组织氧供。红细胞输注适用于循环红细胞总量减少致运氧能力 不足或组织缺氧而有临床症状的患者也可用于输注晶体液/胶体液无效的 急性失血患者，不应用于扩充血容量、提升胶体渗透压、促进伤口愈合或 改善患者的自我感觉等。(回想起值班时候收到的红细胞输注血申请单， 输血目的都是写的纠正贫血)悬浮红细胞(suspended red blood cells, SRBC):是目前国内应用最广 泛的红细胞制剂。

5、适用于临床大多数贫血需要补充红细胞、提高携氧能力 的患者：外伤或手术引起的急性失血需要输血者；心、肾、肝功能不 全需要输血者；血容量正常的慢性贫血需要输血者；儿童的慢性贫血 等。(我们用的是去白细胞悬浮红细胞啦)根据病情而定，成年患者如无出血或溶血，1单位红细胞制剂可提高血红 蛋白5 g/Lo原则上无需提高血红蛋白浓度至正常水平，以能改善和满足 组织器官供氧即可，通常提高血红蛋白浓度到80-100 g/Lo预防性血小板输注(prophylactic platelet transfusion):可显著降低血小 板计数低下患者出血的概率和程度，特别是减少颅内出血和内脏大出血的 危险性，降低死亡率，

6、具有显著的临床疗效。若血小板计数低下并伴有血 小板破坏或消耗增加的因素如感染、发热、败血症、抗凝剂治疗、凝血功 能紊乱伎口 DIC）、肝衰竭等，发生出血的危险性则更大。因此，预防性血 小板输注在血小板输注中占主导地位，但仅限于出血危险性大的患者，不 可滥用。各种慢性血小板生成不良性疾病如再生障碍性贫血、恶性血液病、 大剂量放化疗后、造血干细胞移植后等引起的血小板减少，输注血小板使 之提高到某一水平，防止出血。当血小板计数低于5 X109/L时，无论有 无明显出血都应及时输注血小板，预防发生卢页内出血。若血小板计数低下 患者须手术或侵入性检查，血小板计数4 50 x 109/L者须预防性输注血小

7、 板，同时应考虑手术部位（是否利于压迫止血）和手术大小，脑部或眼部手 术须提高患者血小板计数100 x 109/Lo治疗性血小板输注（therapeutic platelet transfusion）:用于治疗存在活 动性出血的血小板减少患者：（1）血小板生成减少引起的出血。（2）大量输 血（massive transfusion）所致的血小板稀释性减少，血小板计数低于50 X109/L伴有严重出血者。（3）感染和弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）0严重感染特别是革兰阴性细菌感染者, 血小板计数低下是常见并发症，可能由于血

8、小板寿命缩短，或骨髓造血受 抑，或两者兼而有之。若血小板计数降至极低水平并引起出血，则需输注 血小板且起始剂量应加大。对于DIC首先应针对病因治疗，若是血小板计 数降低引起的出血，应输注血小板。（4）特发性血小板减少性紫瘫 （idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）0 ITP 患者体内存在针对 血小板的自身抗体，在体外可与多数人血小板起反应。ITP患者输注血小 板后血小板寿命显著降低，甚至使低下的血小板计数降至更低，因此ITP 患者输注血小板应严格掌握指征：脾切除等手术的术前或术中有严重出 血者；血小板计数低于20 x 109/L并伴有出血可能危及生命

9、者。若输 注前应用静脉注射免疫球蛋白可延长输入血小板的寿命。(5)血小板功能异 常所致严重出血：有的患者，如巨大血小板综合征、血小板病等，虽然血 小板计数正常，但功能异常。当这些患者出现威胁生命的严重出血时，需 要及时输注血小板以控制出血。(最近有个原发性血小板减少症的病人， 血小板都只有1 X109/L5 x 109/L ,还有个化疗患者，血小板也是这么 多的样子，今天医生还在催他们的血小板，说是有个病人都有点出血了, 但是血库没有血小板，希望明天有谈。)血小板输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少症(heparin- induced thrombocytopenia, HIT)和血栓性血小板减少

10、性紫瘢(thrombotic thrombocytopenic purpura ,TTP)均为血小板输注的禁忌证。HIT是药 物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓，故不应输注血小板。TTP 患者血小板计数极低，可能是由于血栓形成消耗造成大量血小板所致，输 注血小板可能加重TTP ,除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的，因 为血小板输注后可促进血栓形成而使病情加重，因此可通过血浆输注、血 浆置换和药物等治疗TTPO新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP):主要用于补充体内先天性或 获得性各种凝血因子缺乏：单个凝血因子缺乏如血友病，无相应浓缩制 剂时可输注FFP ;

11、肝病患者获得性凝血功能障碍；大量输血伴发的凝 血功能紊乱：口服抗凝剂过量引起的出血；血栓性血小板减少性紫魔； 免疫缺陷综合征；抗凝血酶II缺乏；DIC等。FFP输注的禁忌证：对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注 血浆，除非在查明过敏原因后有针对性地选择合适的血浆输注；对血容 量正常的年老体弱患者、重症婴幼儿、严重贫血或心功能不全的患者，因 有易发生循环超负荷的危险，应慎用血浆。FFP输注剂量：取决于患者具体病情需要，一般情况下凝血因子达到25% 的正常水平基本能满足止血要求。由于每袋FFP中含有的凝血因子量差异 较大，因此输注FFP补充凝血因子时，动态观察输注后的止血效果对决定 是否需

12、要增加用量十分重要。一般成年患者的首次输注剂量为200400 ml0儿童患者酌情减量。FFP输注注意事项：融化后的FFP应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不 稳定的凝血因子失活。输注FFP前不需做交叉配合试验，但最好与受血 者ABO血型相同。如果在紧急情况下无同型血浆，可输注与受血者ABO 血型相容的血浆：AB型血浆可安全地输给任何型的受血者；A型血浆可 以输给A型和。型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；。型血 浆只能输给O型受血者。输注FFP前肉眼检查为淡黄色的半透明液体， 如发现颜色异常或有凝块不能输注。FFP不能在室温下放置使之自然融 化，以免大量纤维蛋白析出。FFP 一经融化不可再冰

13、冻保存，如因故融 化后未能及时输注,可在暂时保存，但不能超过24小时。目前FFP 有滥用趋势：将其用于扩充血容量、提升白蛋白浓度、增加营养、增强免 疫力、消除水肿、加快愈合等不合理临床应用。(今天收到一张输注红细 胞和血浆的申请单，然后我合血并且融浆后，打电话让病房来取血的时候 被告知是术中备血，明天手术输，但是申请单上面没有注明。最后把血和浆都放4(了 ,血浆只能在4(暂存24小时以内。)普通冰冻血浆(frozen plasma, FP):主要用于因子V和VHI以外的凝血因子 缺乏患者的替代治疗。(我发现申请单上都写的输注新鲜冰冻血浆，但是 经常要不到新鲜冰冻血浆，只有冰冻血浆，或者是去冷沉

14、淀的冰冻血浆。 每次血库都说新鲜冰冻血浆用来制备冷沉淀去啦。)冷沉淀输注适应症：(1)血友病A(hemophilia A):血友病A的治疗主要是 补充FVH , Cryo是除FVIII浓缩剂外的最有效制剂之一。(2)先天性或获得 性纤维蛋白原缺乏症：对严重创伤、烧伤、白血病和肝衰竭等所致的纤维 蛋白原缺乏，输注Cryo可明显改善预后。(3)先天性或获得性F X DI缺乏 症：由于Cryo中含有较丰富的FXm ,故常用作FXW浓缩剂的替代物。 (4)血管性血友病(von Willebrand disease, vWD ) : vWD表现为血浆中 vWF缺乏或缺陷。vWD代偿治疗理想制剂之一就是冷

15、沉淀，其中含有较 高的FVin和vWF。获得性纤连蛋白缺乏症 纤连蛋白是重要的调理蛋白。 在严重创伤、烧伤、严重感染、血友病、皮肤溃疡和肝衰竭等疾病时，血 浆纤连蛋白水平可明显下降。Cryo可用于这些获得性纤连蛋白缺乏症患 者。(感觉输冷沉淀的也不少谈，明天上班的时候看看这些输冷沉淀的病 人都是什么情况) 冷沉淀输注注意事项：(1)冷沉淀中不含FV , 一般不单独用于治疗DICO (2)冷沉淀融化后应尽快输注，在室温放置过久可使FVDI失活，因故未能及 时输用,不应再冻存。(3)冷沉淀融化时温度不宜超过37,以免FVID失 活。若冷沉淀经37T加温后仍不完全融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维 蛋

16、白则不能使用。大创伤、大出血及大手术常需要大量输血(massive transfusion),换血也 属于大量输血。它是指1224小时内快速输入相当于受血者本身全部血 容量或更多的血液,常见于快速失血超过机体代偿机制所致的失血性/低血 容量性休克、外伤、肝移植等。除了输入红细胞外，患者往往还输入了其 他类型的血液制品。大量输血主要包括以下情况：以24小时为周期计算，输注血液量达到 患者自身总血容量以上；3小时内输注血液量达到患者自身总血容量50% 以上;1小时内输入多于4单位红细胞制剂;失血速度150ml/min ; 失血1.5ml/(kg - min)达20分钟以上。大量输血原则：大量输血时

17、要求合理搭配成分输血，并根据实际情况进 行调整。其治疗的优先顺序为：补足血容量，以维持组织灌注和供氧；治 疗失血原因，使用适合的血液制品纠正凝血紊乱，控制出血。根据临床出 血、止血情况和有关实验室检查，确定需要输注的红细胞、血小板、冷沉 淀、新鲜冰冻血浆（FFP）或其他凝血因子制品的时间和剂量。术中有大量出 血时，如符合自体血回输条件，可选用自体血液回输机回输血液。）红细 胞输注：在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗的基础上，或同时紧 急输注24单位悬浮红细胞，以快速缓解组织供氧不足。临床输注红细胞 同时进一步分析输血方案和进行更详细的输血前检查，必要时根据病情需 要选择更合适的红细胞制剂。

18、需要输注的红细胞制剂，多数情况下要进行 复温处理，以减少库存低温对患者的影响。有条件情况下，选用能满足临 床输血速度要求的可过滤微聚体的输血器。（2）血小板输注：大量出血使血 小板同时丢失，再加上大量输入保存的全血、红细胞和大量输液可发生稀 释性血小板减少，当血小板计数低于50 x 109/L时应输注血小板。（3）新 鲜冰冻血浆输注：输血量达到受血者总血容量的2倍时，其凝血因子降至 出血前的30%以下。当PT和APTT超过正常对照的1.5倍时，特别是肝 功能障碍的患者，应输注一定量的新鲜冰冻血浆，以补充丧失的血浆蛋白 和多种凝血因子，特别是一些不稳定的凝血因子。（4）冷沉淀输注：输血量 达到受

19、血者自体血容量的1.5倍，其纤维蛋白原降至1.0 g/L以下时，可 输注冷沉淀治疗。（5）其他血液制品输注：在大量输血中，使用重组活化凝 血因子VH（rFVna）具有明显的止血作用。对于肝功能障碍或维生素K缺乏的 患者可应用凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）以减少出血。大量输血的死亡三联症：酸中毒、低体温和凝血紊乱，采用正确的大量输 血方案可以降低死亡三联症，在输血过程中要对并发症保持警惕并及时处 理。英国输血协会规定：肝移植术中应通过输注单采血小板将血小板数量维持 在(50100) x 109/L ;输注新鲜冰冻血浆(15 ml/kg)将PT、APTT维持 在正常对照的1.5倍以内；输注冷沉淀或

20、纤维蛋白原制剂使纤维蛋白原维 持在1.0 g/L以上。弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC):是 一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身 微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环 衰竭的临床综合征。以血液中过量蛋白酶生成、可溶性纤维蛋白形成和纤 维蛋白溶解为特征。通常将DIC的病理生理过程分为高凝血期、消耗性低 凝血期和继发性纤维蛋白溶解亢进期三个时期。临床上常表现为广泛出血、 微循环障碍、多发性栓塞、微血管病性溶血性贫血以及原发病的临床表现。老年患者输血：严格掌握老年患者的输血适应证，输血应尽量少用库存血， 宜用新鲜血或近期血为好。输入储存时间长的库存血，可加重原有代谢紊 乱。每次输血量需按病情、输血目的和心功能而定。原则上能不输者则不 输；能少输者不多输；能多次输注者不一次输，以多次少量为原则。每日 输血量以不超过300350 ml为宜。输血过程中严密观察患者的症状、