：儿童肺炎支原体肺炎诊疗.docx

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1、最新：儿童肺炎支原体肺炎诊疗肺炎支原体肺炎(MPP ):指肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间 质。肺炎支原体肺炎是儿童常见的社区获得性肺炎，多发于秋冬季。在 临床实践过程中，如何规范地诊治MPP ?跟随小编一起，来看看最新 的指南怎么说！一、临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发 热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日 咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明 显，随病情进展可出现

2、呼吸音降低和干、湿性啰音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎(plastic bronchitis, PB )、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(pulmonary embolism, PE )等时，患儿可出 现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外 并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘 膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现, 常见肺外并发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严

3、重PE 等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。二、病理表现轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有 淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可 发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落, 纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈套 袖样改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此 外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，

4、后期管腔 和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。三、影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨坡璃影、“树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。 肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阻影、斑片状、 节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸 腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实 变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。 多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。 部分MPP可表现为局限或弥漫性

5、细支气管炎特征，胸部高分辨CT(HRCT)显示为小叶中心结节影、树芽征二分支样线条征、细支气 管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和 分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizing pneumonia, NP),可出现相应的影像学改变(见并发症)。史符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP :(1 )单份血清MP抗体滴度N1:16O(PA法)；病程中双份血清MP 抗体滴度上升4倍及以上。(2 ) MP-DNA 或 RNA 阳性。五、治疗重点是早期识别和治疗SMPP和FMPPO最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内。

6、病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。1 .大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和 乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d) , qd , 口服或静点，疗程3d , 必要时可延长至5d ;轻症也可第一日10mg/(kg.d) , qd ,之后 5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d) ,qd , 连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定， 多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临 床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制

7、剂 要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h ,根据体温情况等初步评价药 物疗效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d),疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法:25-50mg/(kg.d),疗程一般为10-14 d0红霉素用法:多为30-45mg/(kg.d),疗程10-14do罗红霉素用法:多为5-10mg/(kg.d),疗程10-14 d02 .新型四环素类抗菌药物 主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP 具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8 岁以下儿童使用属

8、超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同 意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和 疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（ kg.次）,q12h , 口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（ kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h 后应用维持量2mgA kg.次）,q12h ,口服 每次最大量不超过10Omg。一般疗程为10do3 .噬诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用 于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使 用属超

9、说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6个月-5岁：左1Omg/（kg.次）,q12h ; 5-16岁： 8-10mg/（kg.次）,qd , 口服或静脉注射;青少年:5OOmg/d , qd , 最高剂量750mg/d ,疗程7-14do莫西沙星：1Omg/（kg.次），qd ,静脉注射，疗程7-14d0妥舒沙星： 口服6mg/（kg.次）,bid 最大剂量 180mg/次 360mg/d 疗程7-14d。4 .糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（ kg.d ）,部分 重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密 度、CR

10、P和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（ kg.d ）; 少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需 要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或 者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、 诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临 床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14do 甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、 混合感染或药物热等因素。5 .支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症 患儿应尽早进行，以减少并发症

11、和后遗症的发生。患儿病情危重、一般 情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉， 可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造 成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO ） 下进行清除。注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP时， 除非怀疑有PB , 一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免 气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病 情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。6 .静脉注射免疫球蛋白G （IVIG ）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外 并

12、发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内 损伤严重等推荐使用。建议 1g/（kg次），qd,疗程 1-2d。7 .胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。8 .预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/（kg.次）,qd ,皮下注射，一般1-2周。9 .混合感染治疗a.抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低, 可联合应用第2、3代头抱类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗 菌药物如糖

13、肽类、嗯嘤烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阳性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗 MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用唾诺酮类药物，一般 不建议额外再加用其他抗菌药物。b.抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可 及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症 治疗。c.抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康理敏感者首选氟康嘤，病情较重或氟康理耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唾或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康理或两性霉素B（含脂质体）治疗。10 .中药根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。参考文献：国家卫生健康委办公厅.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）.2023-2-6.