：体外生命支持组织（ELSO）儿科体外心肺复苏.docx

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1、最新：体外生命支持组织(ELSO )儿科体外心肺复苏摘要体夕卜心月市复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation , ECPR )是禾I用体夕卜膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation , CPR )的技 术。为了进一步提高心搏骤停的存活率，改善远期神经系统预后，体外生 命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization ,ELSO 厅 2021 年制定了儿科ECPR指南,对E

2、CPR的团队建设、决策、时机和实施等方 面做出了详细指导，该文对指南建议内容进行解读。近年来，随着重症医学技术体系建设完善，院内和院外心搏骤停存活率得 到进一步提升，神经系统预后也有所改善。但儿科人群，尤其是院外心搏 骤停患儿，预后仍较差1-3 0一般长时间的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation , CPR),意味着存活率降低4-5 和神经系统后遗症增多 6-8 0虽然近年来体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )技术辅助CPR在儿科心搏骤停患儿抢救中的应用 逐渐增多，但很多细节方面仍存在争议。因此，体

3、外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization , ELSO )在 2021 年制定 了儿科体夕卜心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation , ECPR )指南9 ,特此进行解读。1 EC PR定义与作用儿科ECPR是利用体外生命支持技术对临床上出现心搏骤停而常规CPR 无法有效复苏，原发疾病可逆或存在移植可能性的患儿进行抢救的技术。 体外生命支持技术可以是ECMO或者体外循环(cardiopulmonary bypass ,CPB )o为了和心脏支持的动脉-静脉(venoarteria

4、l ,VA)ECMO 相鉴别，2018年ELSO的指南已对ECPR的定义进行明确，ECPR是患儿 未恢复自主循环，在CPR同时开始ECMO支持；或者在恢复自主循环20 min以内开始ECMO支持，如果在恢复循环20 min后，再开始ECMO 支持，被定义为心脏支持VA ECMO ,而不是ECPR 101这就对ECPR 和VA ECMO做出明确的区分。指南进一步明确儿科ECPR的目的,即临 床上桥接作用，为下一步决策争取时间，可为进一步诊断、治疗、转运或 恢复争取时间，过渡到器官移植或长期辅助装置，如病情不可逆，还可作 为一种姑息治疗。另外，明确创伤导致心搏骤停之后的紧急保护和复苏(emerge

5、ncy preservation and resuscitation , EPR )不属于 ECPR ,前者主要包括快 速主动脉逆行灌注冰盐水、静脉引流、数分钟内实现深低温(10), EPR临床试验正被用于创伤之后心搏骤停患者111，2儿科ECPR预后目前儿科ECPR预后基于ELSO数据库回顾分析，其收录了自1992年以 来儿科ECPR病例资料，儿科ECPR出院存活率约38% 12,原发病为 心脏病的患儿略高，为42% 13 1另一个研究中，收集了 ELSO和美国 心脏协会（AHA ）两个数据库2010年至2014年的数据，儿科ECPR出 院存活率为31% 51儿科ECPR人群出院存活略要高于

6、成人。儿科ECPR人群预后较好可能原因如下：数据库中儿科ECPR基本发生在 住院期间，甚至儿童重症监护室中进行，人员的专业程度和启动及时性, 保障的ECPR质量；从心搏骤停到开始ECMO支持时间显著缩短；插管 策略大多采用颈部血管和经胸插管，成功率高，神经系统灌注好。儿科 ECPR出院存活的患儿,早期神经系统评估结果显示神经系统预后较好, 但长期随访的研究资料仍非常少。3如何实现高质量ECPRECPR是一个团队的、综合的、紧急的救治措施。首先，高质量的ECPR 应有可行预案，而不是临时起意的医疗行为；其次，精准的适应证选择也 是保障成功关键；最后，训练有素的团队能够按照既定的指南和方案进行 实

7、施。ECPR适应证的精准把握非常关键，目前没有高质量的随机对照研究作为 参考14 L在ELSO的ECPR共识指南中，适应证选择建议首先要考虑 体外心肺支持病理生理对不同原发病的影响15 ;其次是医院和医务人 员的临床经验16 ;最后才是基于数据库的研究4-5,121临床研究 的二次分析17、文献的报道和其他心肺复苏指南,如AHA的指南，对ECPR进行了推荐181ECPR的适应证选择决定ECPR的预后，目前还是基于医院和医务人员的 经验。如果原发疾病是先天性心脏病，由于存在心脏结构畸形，胸外按压 的每搏输出量受限此类患儿传统CPR效果较差也建议更积极选择ECPR 15 ,并根据其单心室或双心室的

8、生理状态，ECPR时采取适应的灌注策 略和插管方式。非先天性心脏病的ECPR患儿资料有限，预后较差。可能原因和原发病不 可逆（如：窒息性心搏骤停伴长时间低氧血症，严重脓毒性休克伴长期低 血压等）有关。ELSO指南建议医疗机构根据自身实际情况制定ECPR预 案。基本要素包括一名高级职称医务人员基于患儿病情做ECPR决策。病 情可逆患儿提倡早期高质量CPR与ECPR，无目击者在场的心搏骤停患儿, 缺氧缺血时间长预后一般较差，是ECPR相对禁忌证。所以该指南未对院 外儿科ECPR做任何建议。总之及时发现心搏骤停、高质量CPR是前提， 病情可逆是基础。4 ECPR的决策、时机和方法指南建议，心搏骤停且

9、常规CPR复苏困难患儿，如无ECMO禁忌证，病 情可逆，需要考虑启动ECPR。一般先进行5 10 min的高质量常规CPR , 观察是否能恢复自主循环。因ECPR需要额外的设备专业人员和资源，这 就意味着ECPR的启动时间，取决于该单位从启动到开始ECMO转流时 间。ECPR决策和启动ECPR时机，应该在预案中逐步完成。ECMO插管 之前，如何进行CPR ,并没有共识指引。一般认为，CPR持续40 min后 再开始ECMO支持预后较差，但也有一些病例CRP时间60 min甚至更 长，但仍存活4-5 L此后需要更多的研究，关注如何在ECPR期间进行 高质量C PR。进行儿科ECPR选择ECMO插

10、管时，指南提醒重点关注患儿的体格大小 和胎龄，而非实际年龄。虽然有证据证明，成人肥胖和不良预后不相关19 , 但“成人体格的青少年患儿的心肺复苏对于儿科团队仍是一个挑战，儿科 医师可能会面临体重跨度2130 kg的患儿，要保证高质量的ECPR,必 须制定适应性强的预案，包括药物应用和齐全设备。目前提倡心肺脑复苏， ECPR之后必须平衡各个重要器官功能。已经接受同类体外设备支持的患 儿，偶尔会出现设备故障(如：ECM。、心室辅助或人工肺设备)，复苏 预案将会包括插管计划，明确是否需要心脏按压20 L5儿科ECPR团队建设与成人相比，儿科ECPR更需要一个经专业训练的团队，以保证其成功实 施。主要

11、建设标准如下：(1 )儿科ECPR程序，首先应有一个小组提供高 质量持续CPR，在开始ECMO支持前实施，并贯穿整个建立ECMO过程;(2 )儿科ECPR团队，应该具备快速预充和插管技能；(3)保证ECPR 团队具备全员、全套装备快速到达现场能力；(4)尽量保证ECPR团队每 周7 d-24 h值班制度；(5)建设完善的模拟教学制度，维持团队临床水 平。ECPR在任何医院都是高风险小概率事件,需要模拟教学维持ECPR团队水平15 16 ECPR的实施6.1 ECMO的设备ECMO的设备要求:(1 ) ECPR设备处于值班状 态，时刻准备快速到达事发地点使用。一般可以预先组装好管道干备或者 湿备

12、，同时准备气源和电力；(2 )离心泵或者滚压泵，离心泵应用更广泛， 机动性更强；(3 ) ECPR设备包括热交换器(变温水箱)，变温水箱根据临 床需要做温度目标治疗,如亚低温脑保护等。6.2 ECPR的预充目前并没有证据表明哪种预充方法最优越，有些单位 采用晶体预充，有些采用红细胞或者全血预充。因ECPR是时间要求特别 紧急临床事件，指南特别指出，不能因等待血液成分预充而延迟启动 ECMO转流，ECPR预案应该考虑到血库的反应时间。63氧合和二氧化碳清除管理ECPR的氧合管理，目前没有已发表文献 证据支持。目前经验均来自CPB的临床实践。指南建议尽量使用空氧混合 器滴定式管理氧合，避免高氧加重

13、缺血再灌注损伤。目前没有田可文献证据明确规定ECPR的二氧化碳管理，现有管理经验来 自于新生儿呼吸支持ECMO、麻醉和CPB 21 L ECPR开始之后，尽快 完善动脉血气检查，避免二氧化碳过度清除和二氧化碳潴留，这些都会影 响中枢神经系统血流，从而影响预后。6.4 ECPR插管 无论外周或中心插管，保证成功率和争取时间是首先要考虑的。需要根据患儿身高体重、原发疾病，预估心排量来设定目标流量。心外按压期间，相比中心插管，选择外周插管可以减少中断CPR的时间。 但没有证据证明哪个部位插管更优。指南建议体重20-40 kg的患儿，没 有解剖畸形情况下，右侧颈总动脉和颈内静脉是最容易解剖并插管的血管

14、。 年龄、体格更大的患儿或者接近成人的青少年，可以选择股静脉和股动脉 进行插管。采用颈部插管，可能会降低ECPR病死率13L中心插管用 于开胸手术后患儿，对于这些患儿而言，这是最快的插管方式，可以实现 尽快开始ECMO支持的目标。对于先天性心脏病患儿，可能需要根据个 体情况采用不同的插管方式保证ECMO流量实现最优化的支持22 L 6.5药物使用 根据ECMO管理预案，插管前需要推注普通肝素，抗生 素也需要预防使用，而且根据外周或者中心插管选择抗生素种类。如果紧 急CPR时，没有血管通路，可以在肝素和抗生素应用前，进行ECMO插 管。肝素应该在获得静脉通路后第一时间给药。6.6 ECPR插管地

15、点 儿科ECPR参与人员多，使用设备多，需要较大的 空间。无论是院内还是院外ECPR ,大多数团队，都会根据ECPR插管过 程中的需要，对团队的人员和仪器设备的空间位置，围绕病床进行规划。 ECPR插管地点注意事项:（1 ）明确适合ECPR插管地点，如重症监护室、 导管室等,还要有CPR中患儿转运到以上地点的预案；（2 ）对CPR中的 患儿进行转运，可能会影响CPR质量。但为了完成ECPR插管和保证心肺 复苏后的治疗，转运到合适的环境，才能保证患儿预后；（3 ）保证ECPR 的顺利进行，要事先确定ECPR插管地点，操作时所需要的空间和硬件的 最低要求。6.7 ECPR预案组成ECPR的预案可以

16、根据单位具体情况制定，应包括 成员结构、责任、分工、物品检查单、工作流程等，以保证ECPR的质量。ECPR时，多种任务由团队的不同成员分别同时完成。ECPR预案组成(1 ) 预案首先是ECPR患儿的选择和启动标准，当心搏骤停地无法插管时，还 需确定插管地点、转运团队的构成和CPR的执行;(2) ECPR预案应该明 确团队中每名成员的责任和任务;(3 )流程图应包括关键步骤和安全检查； (4 )开始复苏到ECMO全流量支持时间至关重要，ECPR过程中,要有 专人负责记录时间；(5 )提供ECPR服务的单位，需要就现场插管或者 CPR转运至插管地点指定预案。一旦确定以上步骤，需要内部控制措施帮 助

17、确保ECPR的效率延迟启动时间、延迟开始转流与不良预后息息相关。 指南建议在院内ECPR中，以30 40 min内提供全流量支持或恢复自主 循环为目标，但同时不能因为无法达到这个标准，而停止心肺复苏。6.8 ECPR后管理ECPR后的患儿，监护治疗最优先考虑的是保证 ECMO流量，优化器官的灌注和氧供。包含以下3点：(1 )首先保证充分 的ECMO流量，监测缺血标志物指标改善情况，如碱剩余(BE )、乳酸值 等以及尿量恢复情况，以判断患儿全身灌注和神经系统功能改善情况；(2 ) 减停正性肌力药物，降低左心室后负荷i3 )心肺复苏术后的亚低温治疗， 维持患儿体温(33 34 )持续24-48 h

18、 ,以改善神经系统功能预后, 但对于是否提高存活率没有对照组资料23 ,同时需要严格避免患儿发 执 八、。6.9 进一步诊断和治疗主要包含左房减压和神经系统功能评估。左心减 压目的是为了保障冠脉供血，心肺复苏术后，患儿心肺会发生缺血再灌注 损伤，随之出现左房高压、肺出血或水肿，这就要求进行及时左房减压。 左房减压可以通过中心插管或者导管室心房造口完成。神经功系统能评估 包括唤醒、神经功能监测(脑氧饱和度、持续脑电图X神经系统成像(CT、 颅脑超声)和神经专科会诊。6.10 伦理与知情同意ECPR在临床上，具有时间紧迫性，充分告知并 获得知情同意非常困难。有以下要点需注意：(1 )经验丰富的中心

19、，对于 心搏骤停发生风险高的患儿，ECPR的知情同意可以在签署麻醉和手术知 情同意同时获得；(2)有能力执行ECPR的中心，可以在签署CPR知情 同意书同时获得ECPR知情同意;(3) ECPR团队决策者考虑ECMO或 ECPR的不同。尤其是患儿本身复杂条件，如严重肺动脉高压或器官移植 等待者ECPR的伦理，符合ECMO条件或可能已同意ECMO的患儿可能 不适合ECPR ,也不同意ECPR ;(4)临床突发ECPR事件，应该在生命 体征稳定后第一时间通知监护人；(5)积极医患沟通，使监护人充分知晓 患儿的病情变化和预后。讨论内容如下：导致心搏骤停的可能病因；预计 的ECMO支持时间，根据桥接目的(恢复、诊断、移植)；治疗计划，包 括存活率、致残率和病死率；根据患儿实时病情可能的预后。6.11 决定ECPR预后的关键因素 决定ECPR预后的关键因素主要包含: (1 )ECPR适应证及患儿选择;(2 )团队建设水平;(3 )高质量CPR ;( 4 ) ECPR过程质量指标控制;(5)团队的模拟训练。