乳腺癌诊疗流程-PPT.ppt

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1、乳腺癌规范诊疗流程中西医肿瘤内科2018 年4 月1乳腺肿物的发现l 洗澡或抚摸时发现肿块l 发现皮肤变化或乳头内陷l 乳头有血性分泌物l 局部疼痛不适l 原来的对称变得不对称了2乳头内陷和皮肤橘皮样改变3发现肿物怎么办l 不必紧张，大多数时候肿物是良性的。乳腺增生的人群占育龄妇女总数的75%左右，恶性肿瘤只占很小的比例l 必须重视，乳腺恶性肿瘤发病率在中国目前的统计数值是3.79/万人l 正规治疗，乳腺癌的五年无病生存率（相当于治愈率）78%左右（区域医疗条件不同数值有变化）4乳腺肿物的自查5注意发现下列问题l 有肿块吗？l 肿块有多大？l 肿块硬度大吗？l 形状规则吗？l 和皮肤、组织粘连

2、吗？l 伴不伴疼痛？l 有没有皮肤改变？6肿物硬度区分良恶l 质地像摸嘴唇的感觉属于“质软”；质地像摸鼻尖的硬度属于“质中等”；质地像摸额头的感觉属于“质硬”l 质软的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天发育的问题）、脂肪瘤等l 质中等和质硬的肿块不一定是恶性的疾病，但有恶性肿瘤的可能，需要进一步检查7乳腺增生有什么症状？l 在未婚、已婚未育、尚未哺乳的妇女，主要症状为乳腺胀痛，可同时累及双侧，但多以一侧偏重。和月经周期有关。l 35 岁以后妇女主要症状是乳腺肿块，乳疼和触痛较轻，且与月经周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形包块，边界不清楚，与皮肤及深部组织无粘连，可被推动。

3、l 45 岁以后常表现为单个或多个囊性肿物，边界清楚，多伴有钝疼、胀痛或烧灼感。绝经后妇女乳房腺体萎缩，囊性病变更为突出。l 还可出现月经不规律，脾气不好，爱着急生气、爱出汗等8大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点9发现肿物做那些检查？l 到有条件的医院进行以下检查：乳腺钼靶、乳腺超声、肿瘤标志物检查，必要时做核磁l 乳腺钼靶是上述诊断中效价比最高的l 肿瘤标志物CA153 是重要的特异性检查，但是阳性率不太高，有参考价值（如果高的话大多是乳腺恶性肿瘤，不高不一定不是）10乳腺钼靶11怎么看乳腺钼靶结果（BI-RADS分级）l 0 级:评估不完全，

4、需要进一步检查。l 1 级:阴性。l 2 级:良性改变。l 3 级:良性可能大，恶性率小于2%，6 个月追踪观察。l 4 级:可疑异常，要考虑活检.4A、4B、4C3 个亚级。l 5 级:高度怀疑恶性，应立即采取适当措施(几乎肯定的恶性).检出恶性的可能性大于等于95%。l 6 级:已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。12怀疑乳腺癌怎么办？尽快请专科医生确定两件事：1.是不是乳腺癌？2.如果是乳腺癌，分期在哪个期？13确诊乳腺癌的办法l 细针穿刺：用注射器穿刺抽吸少量肿物细胞进行检查。优点是损伤小，检查快；缺点是阳性率不太高，同时不能进行组织学分类l 粗针穿刺：用专用穿刺针穿出一条组织进行检

5、查。优点是可以准确分类；缺点是损伤大、疼l 肿物切除：手术切除肿物进行化验，等结果出来之后如果是恶性肿瘤再进行二次手术切除整个乳房。这个办法现在基本被淘汰了。14细针穿刺和肿瘤细胞浸润性导管癌细胞放大后15粗针及穿刺所取组织16现在用得最多的办法是什么？l 手术前按照恶性肿瘤准备，手术中进行快速冰冻病理检查，30 分钟出结果后根据结果决定是扩大切除还是仅仅切除肿块l 优点：手术一次完成，避免二次手术，减少肿瘤转移机会l 我院多年来按照世界卫生组织的治疗规范，对乳腺肿物开展的就是这种手术方式17确诊乳腺癌后怎么选择治疗？l 首先进行分期判断，根据分期定方案l 分期需要了解T、N、Ml T 指的是

6、局部肿瘤的情况l N 指的是淋巴结情况l M 指的是有没有远处转移18T的问题：T-原发肿瘤 l TX 原发肿瘤无法评估；T0 无原发肿瘤证据；l T1 肿瘤最大径20mm；l T220mm 肿瘤最大径50mm；l T3 肿瘤最大径50mm；l T4 任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤（溃疡或者卫星结节形成）；T4a 侵及胸壁，单纯的胸肌受累不在此列；T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）；T4c 同时存在T4a 和T4b；T4d 炎性乳癌；19N的问题：N-区域淋巴结 l NX 区域淋巴结无法评估（先行切除或未切除）；l N0 无区域淋巴结转移或者只有

7、孤立的肿瘤细胞群(ITCs)；l N1N1mi 微转移（最大直径0.2mm，或单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量超过200 个，但最大直径2mm）；N1a1-3 枚腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶2mm；N1b 内乳淋巴结转移（包括微转移）N1cN1a+N1b；l N24-9 个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移；N2a4-9 个患侧腋窝淋巴结转移，至少1 处转移灶2mm；N2b 有临床转移征象的同侧内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移；l N310 个或10 个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1 个以上腋窝淋巴结转移

8、；或3 个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移；N3a10 个或10 个以上同侧腋窝淋巴结转移（至少1 处转移灶2mm）或锁骨下淋巴结（区腋窝淋巴结）转移；N3b 有临床征象的同侧内乳淋巴结转移，并伴1 个以上腋窝淋巴结转移；或3 个以上腋窝淋巴结转移，通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象；N3c 同侧锁骨上淋巴结转移；20M的问题：M-远处转移 l M0 无临床或者影像学证据；cM0（i+）无临床或者影像学证据，但是存在通过外周血分子检测，骨髓穿刺，或非区域淋巴结区软组织发现0.2mm 的转移灶，无转移症状或体征；l M1 临床有转移征象，并且

9、组织学证实转移灶大于0.2mm；21TNM分期表22术前新辅助化疗l 新辅助化疗指术前的一种辅助化疗模式，至今开展30余年。早期应用于难以手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以缩小病变，为手术治疗创造机会；目前已越来越多地应用于可手术乳腺癌的治疗中，成为乳腺癌多种治疗手段之一。新辅助化疗的目的是缩小肿瘤，为手术治疗创造条件，同时消灭微转移灶，降低复发转移的风险。目前认为，新辅助化疗可增加患者保乳治疗的机会；其远期疗效等同于相同实施方式的术后辅助化疗；通过新辅助化疗，可判断肿瘤对化疗方案的敏感性，结果可用于后续治疗；新辅助化疗的疗效与预后相关。23乳腺癌手术治疗l 乳腺癌的手术方式选择应该由经验丰

10、富的乳腺外科医生决定l 现在提倡的保乳手术，适合肿瘤3cm 的I、II期非炎性乳腺癌，需要技术较先进的放疗团队做辅助治疗24乳腺癌的病理怎么看？l 乳腺癌术后的大病理结果是最可靠的病理结果l 根据大病理结果再次进行TNM 分期是后期治疗的依据l 看病理最重要的是肿瘤的类型、大小l 看所取淋巴结的总数和淋巴结转移的数目l 看有没有高危因素：切缘是否阴性、有没有脉管转移、有没有神经受累、有没有皮肤或肌肉浸润、各站淋巴结转移情况分析等25乳腺癌的免疫组化结果很重要l ER 是雌激素受体，PR 是孕激素受体，如果是阳性的，肿瘤细胞对激素有依赖，后期通过进行内分泌治疗可以减少复发转移l C-rbb-2（

11、Her-2）的表达情况决定是不是需要曲妥珠单抗治疗。（+）的需要，（+）、（+）、（-）的不需要，（+）的需要查fash 再定l Ki-67 是肿瘤细胞增殖指数，数值越低越好，越高了越容易复发转移26化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择27术后辅助化疗的选择l 首选EC 续贯T 方案化疗：术后20 天开始进行，先用4 个周期EC 方案化疗，然后进行4 个周期T方案化疗。完成后终止化疗。l 如果进行了术前新辅助化疗，应该继续进行原方案化疗，使化疗方案总数达到6-8 个周期28辅助放疗l 术后进行辅助放疗可以明显降低II、III 期患者复发率l 辅助放疗应该在辅助化疗完成后进行（NCCN指南各版）29

12、保乳患者术后辅助放疗30乳腺癌根治术后辅助放疗31关于淋巴结辅助放疗的共识32靶向治疗l Her-2 过表达型（+）或（+）同时fish 阳性者需要进行曲妥珠单抗治疗l 曲妥珠单抗治疗可以选择周疗或三周疗法l 曲妥珠治疗的时机应该在EC 续贯T 方案第5 周期开始l 建议患者连续应用2 年，如果经济条件限制也必须应用1 年33内分泌治疗l 内分泌治疗适用于LuminalA 型和LuminalB 型乳腺癌的术后治疗l 内分泌治疗前需要进行激素水平测定指导选药l 绝经前患者内分泌治疗选择他莫昔芬，或选择去势治疗+芳香化酶抑制剂（来曲唑等）l 绝经后患者内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂l 内分泌治疗的时

13、间为10 年l 他莫昔芬可增加子宫内膜癌患病几率，需密切观察34中药治疗l 疏肝解郁类中药对患者预后有意义l 补益类中药可以提高患者生活质量35双膦酸盐l 双膦酸盐是以治疗骨不良事件为主的药物，对减轻骨痛、促进骨重构有明确效果l 对于没有骨转移的患者应用双膦酸盐也可以降低乳腺癌复发转移率l 双膦酸盐对骨质疏松有明确治疗效果l 双膦酸盐如果连续每月应用不应该超过2 年，否则可能会导致部分患者出现下颌骨坏死36复查、随访l 患者化疗后2 年内应该没3-6 个月复查一次；第3-5 年每6 个月复查一次；第6 年开始每年复查1次。l 如果发现肿瘤复发转移应该尽早进行二线治疗l 本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复发转移乳腺癌的治疗，对此类患者另行安排单独讲座37参考文献l NCCN2013-2017 年版l 卫生部恶性肿瘤治疗指南l 肿瘤内科治疗学38谢谢！39