甲亢病例分析（教学讨论）课件.ppt

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1、Graves病甲亢性心脏病病例分析 绵阳市中医医院 内分泌科主任医师：叶海燕病例摘要 女性，32岁。主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。现病史：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5g/dl，TSH0.015 IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药。2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经

2、初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。病例摘要 查体：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。提示：查体重点甲 状 腺 的 查 体：望（大 小）；触（质 地，有 无 结 节）；叩（）；听（甲 状 腺 的 血

3、管杂音）；甲 亢 的 眼 征：上 上 睑 睑 迟 迟 滞 滞（von von Graefer Graefer 征 征）；瞬 瞬 目 目 减 减 少 少（Stellwag Stellwag 征 征）；双 双 眼 眼 向 向 上 上 看 看 时 时，前 前 额 额 皮肤不能 皮肤不能 皱 皱 起（起（Joffroy Joffroy 征）；征）；辐辏 辐辏 不良（不良（Mobius Mobius 征）征）病例分析-诊断及诊断依据 1、Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。（甲

4、 亢 诊 断 的 线 索：如 遇 病 程 较 长 的 不 明 原 因 体 重 下 降、低 热、腹 泻、手 抖、心 动 过 速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等需考虑“甲亢”可能）病例分析-诊断及诊断依据2.甲亢性心脏病 有Graves病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。排除其他器质性心脏病。需要和那些疾病相鉴别？1.继发甲亢（多结节性甲状腺肿伴甲亢；毒性结节性甲状腺肿；中毒性结节状甲状腺肿等）；特征：无眼征；为多结节；甲状腺放射性核素扫描核素分布不均；B超等可与腺瘤鉴别2、单纯性甲状腺肿（非甲状腺毒症疾病）：特征：无甲亢症状；T3、T

5、4正常；TSH正常或偏高；摄碘率增高，但高峰不前移；血中甲状腺抗体阴性；3、自主性高功能甲状腺腺瘤：特征：无眼征；多为单一结节；甲状腺放射性核素扫描热结节；周围组织摄碘功能受抑制；B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜；4、冠心病：排除心脏其他器质性疾病后诊断“甲心病”需要进一步完善那些检查？一.甲状腺功能测定：1、T3（TT3 TT3、FT3 FT3）、T4（TT4 TT4、FT4 FT4）直接反映甲状腺毒症的指标；直接反映甲状腺毒症的指标；FT3、FT4敏感性和特异性明显高于TT3、TT4；2 2、TSH 是反映垂体 反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标；甲状腺轴负反馈调节的指标；是 是诊断甲

6、亢最主要的指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低；高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢；TSH也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标二、甲状腺相关抗体 二、甲状腺相关抗体1、促甲状腺受体抗体（TSAb）是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。2、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。TT TT3 3TT TT4 4FT FT3 3FT FT4 4TSH TSH 诊断 诊断 甲亢 甲亢 垂体性甲亢 垂体性甲亢 T3型甲亢 型甲亢 T T4

7、 4型甲亢 型甲亢 亚临 亚临 床甲亢 床甲亢 TBG TBG 升高 升高 TBG TBG 降低 降低 甲减 甲减 亚临 亚临 床甲减 床甲减 垂体性甲减 垂体性甲减甲状腺功能检查需要进一步完善那些检查？三、影像学检查：1 1、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征 火海征”；分辨甲状腺结节；分辨甲状腺结节；2 2、甲状腺、甲状腺ECT:ECT:针对甲状腺结节的检查；针对甲状腺结节的检查；3 3、甲状腺、甲状腺CT:CT:不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于 不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于CT CT；四、四、其他 1、心

8、电图和超声心动图：排除其他器质性疾病；2、心肌酶谱和肌电图：是否合并心功能问题？3、血常规、肝功能、电解质血K+、Na+、Cl-：甲亢导致的贫血，甲亢药物导致的粒细胞减少；甲亢本身的肝功能损害；抗甲状腺药物的肝功能损害；是否存在低钾（低钾性周瘫）;治疗原则：1.抗甲状腺药物治疗：硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU)咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)优点：疗效好、不引起甲减、经济方便 优点：疗效好、不引起甲减、经济方便 缺点：疗程长、复发率较高、部分患者有副作用 缺点：疗程长、复发率较高、部分患者有副作用 注 意 事 项：治 疗 过 程 中 可 能 出 现TSH升 高，可 能 加

9、 重 甲 状 腺 肿 大、突 眼 恶 化；诱 发 产 生 自 身 抗 体 粒 细 胞 缺 乏 症，白 细 胞 低 于3109/L或 中 性 粒 细 胞 低 于1.5109/L应停药；药物性的肝功能损害；2.控制心衰、利尿，强心，扩血管：受 体 阻 滞 剂 具 有 迅 速 减 慢 心 率，缩 小 脉压，减 少 心 排 出 量 的 作 用，对 于 控 制 心 房 颤 动 的 心 率 有 明 显 的 效 果。由 于 甲亢 所 致 的 代 谢 率 增 加，普 耐 洛 尔 应 用 剂 量 要 相 对 增 大，可40mg60mg、Q68h；对 于 不 能 使 用受 体 阻 断 剂 者，给 予 抗 心 力

10、衰 竭 的 治 疗，如 地 高 辛 和 利尿药；心律失常时不能使用胺碘酮；3.其他治疗、低盐、禁碘饮食和对症处理 历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材填要点一、铁路，更多的铁路1地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现1881年，中国自建的第一条铁路唐山至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果：1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张

11、铁路二、水运与航空1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在架设第

12、一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车

13、，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面握全局一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的

14、发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度

15、上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D典题例析例1上海世博会曾吸引了大

16、批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车B洋人发明的火车C轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右

17、图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A典题例析例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业C铁路交通业 D轮船航运业解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A题组冲

18、关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息C通过互联网D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命 顺应时

19、代潮流图说历史 主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具，有线电报、电话、无线电报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推动了经济与社会的发展。关 键 词交 通 和 通 讯 不 断 进 步、辛 亥 革 命 和 国 民 大 革 命 顺 应时代潮流图说历史 主旨句归纳(1)1911 年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了中华民国临时约法；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924 年国民党“一大”召开，标志着第一次国共合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926 年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命 顺应时代潮流图说历史 主旨句归纳(1)20 世纪初，孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义，成为以后辛亥革命的指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没有提出废除封建土地制度，是一个不彻底的资产阶级革命纲领。(3)1924 年，孙中山将三民主义发展为新三民主义，明确提出了反帝要求，它成为第一次国共合作的政治基础和国民大革命的旗帜。