脂代谢(华西-李萍).ppt

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1、DISORDERSOFLIPIDMETABOLISMDepartment of Laboratory MedicineWest China Medical SchoolSichuan University 李 萍(LI Ping)n 一、Plasma Lipoproteinn 二、Disorders of Lipoprotein Metabolismn 三、Analysis Assayn 四、Case analysis一、PlasmaLipoprotein分类（classification）根据化学结构将血浆脂肪分为胆固醇(cholesterol)，甘油三酯(triglyceride)，磷脂(

2、phospholipid)和游离脂肪酸(freelipid)。脂肪在血浆中以脂蛋白型式存在,所以高脂血症一定是高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。分类（classification）根据化学结构，脂蛋白电泳或超速离心对血浆脂蛋白进行分类。主要的脂蛋白有高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。血浆脂蛋白分析可有助于明确病因。超速离心CMVLDLLDLHDL电泳CM前-LP-LP-LP胆固醇主要存在于HDL和LDL中，而甘油三酯主要存在于VLDL和乳糜微粒中。不同的基因缺陷可能产生同样的脂蛋白异常，只有通过广泛的家族分析予

3、以鉴别。ThefourmainlipoproteinsandtheirfunctionsLiporoteinMainapoliporoteinsFunctionCMB48，A-I，C-II，ELargestlipoprotein.Synthesizedbygutafterameal.Notpresentinnormalfastingplasma.MaincarrierofdietarytriglycerideVLDLB100，C-II，ESynthesizedintheliver.MaincarrierofendogenouslyproducedtriglycerideLDLB100 Gene

4、ratedfromVLDLinthecirculationMaincarrierofcholesterolHDLA-I，A-IISmallestbutmostabundant.Protectivefunction.Takescholesterolfromextrahepatictissuestotheliverforexcretion脂蛋白代谢(Lipoproteinmetabolism)脂蛋白的代谢是以肝脏为中心通过两个循环进行内源性外源性（endogenous)(exogenous)两个关键酶：脂蛋白脂酶（Lipoproteinlipase,LPL）:从CM和VLDL中解离出脂肪酸和甘油至

5、组织卵磷脂胆固醇酰基转移酶（Lecithincholesterolacyltransferase,LCAT）:使游离胆固醇和脂肪酸形成胆固醇酯 LDL Receptor Pathway LDL受体途径主要功能：通过摄取胆固醇进入细胞内，用于细胞增殖和类固醇激素及胆汁酸盐的合成等。Lipoprotein Metabolism(summary)n Lipoprotein are complexes of lipid and proteins which facilitate lipid transportn Their metabolism can be thought of as two int

6、erconnected cycles centered on the livern Lipoproteins are defined by their density and differ in composition,structure and functionn Apolipoproteins have a functional as well as structural importancen Cholesterol can only be excreted from the body by way of the liver.二、DisordersofLipoproteinMetabol

7、ismLipoproteindisordersaresomeofthecommonestmetabolicdiseasesseeninclinicalpractice.Theymaypresentwiththeirvarioussequelaewhichinclude:n coronaryheartdisease,CHDn acutepancreatitisn failuretothriveandweaknessn cataractsClassificationn Genaticn PathogenyPrimary-whenthedisorderisnotduetoanidentifiable

8、underlyingdisease.Secondarywhenthedisorderisamanifestationofsomeotherdisease.Primaryhyperlipidmias(Fredricksonclassfication)n I型高脂蛋白血症（高CM血症）n IIa型高脂蛋白血症（高脂蛋白血症）n IIb型高脂蛋白血症（高脂蛋白血症及高前脂蛋白血症）n III型高脂蛋白血症（宽脂蛋白血症）n IV型高脂蛋白血症（高甘油三酯或高VLDL血症）n V型高脂蛋白血症（混合型高脂蛋白血症或高CM和高VLDL血症）高脂血症简易分型 分 型 血脂测定 相当于高脂蛋白血症分型高胆固

9、醇血症 TC IIa高甘油三酯血症 TG IV（I）混合型高脂血症 TC、TG IIb（III、V）（括号内为少见类型）Secondary hyperlipoproteinaemia Two categoriesn Clinically obvious diseases such as renal failure,nephrotic syndrome and cirrhosis of the liver.n Covert conditions which may present as hyperlipidaemia.These include hypothyroism,diabetes mel

10、litus and alcohol abusen 糖尿病性高脂血症：糖尿病（DM）尤其是非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）患者常伴有高脂血症。这类患者的血浆脂蛋白改变主要取决于血糖控制情况。三种主要表现1.VLDL CM 疹状黄色瘤 无脂膳食和胰岛素治疗反应良好(典型的糖尿病性高甘油三酯血症）2.VLDL 3.VLDL 多见于肥胖l胰岛素绝对或相对不足，肝脏合成VLDL增加；LPL活性降低，VLDL清除减少。l糖尿病肾病是影响NIDDM患者血浆脂质水平的另一重要的因素。血浆脂代谢紊乱情况随着肾病的发展及肾衰的加重而恶化。l肥胖、饮食中高饱和脂肪酸及高胆固醇、缺少运动、吸烟、饮酒及某些药物也是N

11、IDDM患者血脂异常的原因。l脂蛋白糖化影响脂蛋白代谢，LDL的糖化可降低其与受体的亲和力，导致LDL清除减慢。n 甲状腺疾病性高脂血症：甲状腺激素是调节正常生命活动的重要激素。血液中甲状腺激素水平的高低极大地影响着机体的脂质代谢，甲状腺功能降低常伴随脂蛋白代谢异常。lVLDL和IDL降解减少，使血清LDL水平升高。l甲状腺激素对胆固醇代谢的双重作用。l许多甲低患者都伴体重增加。肥胖将成为不依赖甲状腺激素而影响血浆脂蛋白代谢的因素。肾脏疾病时高脂血症l肾病综合症：脂代谢紊乱是该综合症的一个重要特点。TG、TC、VLDL-C和LDL-C均升高,表现为IIb型。肾病综合症时的高脂血症是由脂蛋白降解

12、障碍和合成过多双重机制引起。当尿蛋白量少时，以降解障碍为主，而当尿蛋白量每天超过10克时，则脂蛋白合成增多成为主要机制。l慢性肾功衰：高甘油三酯血症在慢性肾功衰患者中常见。主要因素是富含甘油三酯的脂蛋白降解减少或组织细胞对其摄取功能障碍，其次是内源性脂蛋白合成增加。l急性肾功衰：脂质代谢紊乱特点与慢性肾功衰时相似。Clinicaldisordersoflipidmetabolism（summary)l TheFredricksonclassificationisstillcommonlyusedtoclassifyhyperlipoproteinaemiasbyphenotype.lThege

13、neticandenvironmentalnatureofmanycausesofprimaryhyperlipidaemiaareyetunknown.lSecondarycausesofhyperlipidaemiaarecommonandincludehypothyroidism,diabetesmellitus,liverdisease，renaldiseaseandalcoholabuse.ManagementofHyperlipidaemiaThemanagementofhyperlipidaemiaisanimportantaspectofcoronaryheartdisease

14、(CHD)riskfactorcorrectionClassificationManagementGuidelines：NCEPguideline Dietary management：the first linemanagementDrugTherapy2001年成人治疗计划（ATP III）（美国）血脂水平的初步分级(mmol/L)脂质名称 理想水平 临界水平 异常水平TC 5.17 5.176.18 6.21LDL-C 3.36 3.364.11 4.14HDL-C 1.3 0.91药物治疗的一般原则n 降低TC及LDL-C2001年成人治疗计划 冠心病或其他临床AS疾病 血清LDL-C

15、=2 项危险因素 血清LDL-C 3.38m mol/L无冠心病，2 项危险因素 血清LDL-C 11.3 mmol/L 立即治疗TG 2.34.5 mmol/L 应否治疗有争议TG中度升高，有冠心病及其他危险因素 宜药物治疗n 特殊人群老年人 考虑患者的一般健康状况妇女 高脂血症开始治疗标准值和治疗目标值(mmo/L)（中国）饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值AS病（-）TC 5.7 TC 6.24 TC 3.64 LDL-C4.16 LDL-C 5.20 TC 5.72 TC 3.12 LDL-C3.64 LDL-C 4.68 TC 5.20 TC 2.60 LDL-C3.12

16、 LDL-C 2.60Management of hyperlipidaemia(summary)n At least two fasting lipid profiles should be performed before starting any form of lipid-lowering therapyn First-line therapy always consists of dietary modificationn Drug therapy,if requires,should be viewed as an adjunct to dietary therapyn Other

17、 risk factors for coronary heart disease must be managed along with hyperlipidaemia三、Laboratoryanalysis血脂分析不仅对心血管疾病的防治具有重要意义，而且已经渗透并应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如糖尿病、肾病以及绝经后妇女内分泌代谢改变等分析前变异对结果的影响生物学因素（biologicalfactors），如个体间、性别、年龄和种族；行为因素（behavioralfactors），如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等；临床因素（clinicalfactors），如疾病诱导（内

18、分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、贮存性疾病、急性或暂时性疾病等），药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂性刺激素等）；标本收集与处理，如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标本贮存等NCEP的实验室标准化专家组（LSP）推荐减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果影响的方法：（1）血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态；（2）受试者应在血脂分析前至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；（3）如血脂检测异常，在作出医学决定以及进一步处理前，应在两月内进行多次测定，但至少要相隔一周；（4）测定前24h内受试者不应进行剧烈体育运动；（5）禁食或非禁食标本均适用于TC测定，但对于TG和其他脂蛋白

19、检测需要禁食12h标本；抽血前受试者至少应坐位休息5min；（7）静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min；（8）血清或血浆标本均适用于TC、TG和HDL-C测定。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应立刻放40C保存，测定结果乘以1.03后报告；（9）测定TC血清标本可在40C或冰冻进行转送，-200C贮存标本适于TC测定。但对于TG和其他脂蛋白/载脂蛋白测定的标本必须放在-700C或更低温度下保存；（10）所有血标本应考虑其潜在传染性，应根据有关操作规程进行处理。Specimencollection血清外观检查 甘油三酯测定n 化学法：抽提，皂化，氧化，显色n 甘油激酶法甘油三酯脂肪酶甘油+3

20、 脂肪酸甘油+ATP甘油激酶甘油-3-磷酸+ADP磷酸烯醇式丙酮酸+ADP丙酮酸激酶丙酮酸+ATP丙酮酸+NADH+H+LDH乳酸+NAD+利用340nm 光吸收的改变定量甘油三酯的浓度胆固醇测定n 化学法n 酶法胆固醇酯+H2O胆固醇酯酶胆固醇+脂肪酸胆固醇+O2胆固醇氧化酶胆甾烯酮+H2O22H2O2+4-氨基安替比林+酚过氧化物酶醌亚胺+4H2O血浆脂蛋白测定n 超速离心法n 电泳法n 沉淀分离法n 遮蔽法n 变构酶法n 清除法载脂蛋白测定我国血脂异常防治建议和美国NCEP-ATP 规定临床常规中应至少测定TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项有条件的地方和实验室条件可测定apoAI、

21、apoB及Lp(a)四、Caseanalysis病案一病史 某 男，26岁，其 父 在35岁 时 检 查 出 高 胆 固 醇 血 症 并 有临 床 症 状,在39岁 时 因 缺 血 性 心 脏 病 做 冠 状 动 脉 分 流 术。姐姐29岁，血 浆 总 胆 固 醇13.0mmol/L；兄 弟22岁，血 浆 总 胆固醇11.3mmol/L。体检 符 合 年 轻 人 外 貌，不 吸 烟，适 量 饮 酒（15个 乙 醇 单位/每 周）。未 见 角 膜 弓 和 黄 斑 瘤，但 两 手 有 腱 黄 瘤，血 压16.0/9.3kPa。实验室检查检验项目 测定结果 参考范围血浆标本外观 透明TC（mmol/

22、L)9.0 3.56.5TG(mmol/L)1.7 0.52.0HDL-C(mmol/L)1.27 0.9LDL-C(mmol/L)6.9 2.04.5血脂变化表项目入院饮食控制药物治疗停药TC9.08.35.58.1mmol/LTG1.71.41.30.9mmol/LHDL-C1.271.221.231.21mmol/LLDL-C6.96.43.76.5mmol/L问题：可能的诊断是什么？病案二67岁退休女教师体检发现高脂血症（血浆胆固醇8.6mmol/L,甘油三酯6.6mmol/L），严格14小时过夜禁食复查，实验室生化检查如下：初次结果复查结果参考范围Chol8.6mmol/L8.53.

23、56.2Trig6.6mmol/L2.10.31.7问题：1.初步诊断是什么？2.如何解释初次和复查结果？3.进一步需做哪些实验室检查？n 实验室肝、肾、甲状腺功能结果血浆TP 76 g/L(6282)Alb 42 g/L(3050)ALT 16 U/L(35)ALP 90 U/L(30120)Bili 15 umol/L(40 U/L(5.5)尿蛋白 0.1 g/24h(0.15g/24h)病案三 30岁男性患者外周水肿，实验室生化检查结果如下：TP 53 g/L(6282)Alb 25 g/L(3050)ALT 26 U/L(35)ALP 78 U/L(30120)Bili 10 umol

24、/L(20)Chol 11.5 mmol/L(5.5)Trig 1.9 mmol/L(0.31.7)尿蛋白排泄率 8.5 g/24h(1.5)问题：请给出诊断。病案四 Thefollowingvaluesarethoseofanobese45-year-oldmanwhopresentedwithamyocardialinfarct.Thelipidstudieswereperformed8weeksafterrecovery.Laboratoryresultsare:PlasmaChol10.5mmol/L(5.5)Trig9.5mmol/L(0.31.7)Electrophoresisbr

25、oad-bandCommentforthiscase.An asymptomatic 38-year-old woman was screened at a well-woman clinic and found to have a non-fasting plasma cholesterol level of 8.7 mmol/l.n What other information and investigations would you require to help in the management of this woman?n What would that management entail?Comment for this case