糖皮质激素类药物临床应用指导原则ppt课件.pptx

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1、杨雪梅前 言基本原则管理适用范围和用药注意事项在不同疾病中的治疗原则目录目录1.1 糖皮质激素治疗性应用的基本原则1.1.1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证1.1.2 合理制订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药1.品种选择各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种2.给药剂量生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的

2、选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。1.1.2 合理制订糖皮质激素治疗方案3.疗程：不同的疾病糖皮质激素的疗程不同，一般可以分为以下几种情况（1）冲击治疗疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须

3、配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗（2）短程治疗 疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药（3）中程治疗疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减（4）长程治疗疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步

4、过渡到隔日疗法后逐渐停药（5）终身替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量1.1.2 合理制订糖皮质激素治疗方案1.1.2 合理制订糖皮质激素治疗方案4.给药途径全身用药口服肌内注射静脉注射静脉滴注局部用药吸入局部注射涂抹1.1.3 重视疾病的综合治疗 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代

5、谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况1.1.4 监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救1.停药反应在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量2.反跳现象1.1.5

6、 注意停药反应和反跳现象1.2 糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响（一）儿童糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的

7、应用1.2 糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用1.2 糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则基本原则管理适用范围和用药注意事项在不同疾病中的治疗原则目录目录二、糖皮质激素临床应用管理4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定

8、。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素管理要求基本原则管理适用范围和用药注意事项在不同疾病中的治疗原则目录目录 糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要

9、有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用三、糖皮质激素的适用范围和用药注意事项3.1 适用范围用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）1.内分泌系统疾病3.1 适用范围此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干

10、燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。2.风湿性疾病和自身免疫病主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。3.呼吸系统疾病3.1 适用范围多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗4.血液系统疾病主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等5.肾脏系

11、统疾病严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。6.严重感染或炎性反应3.1 适用范围可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。7.重症患者（休克）用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。8.异体器官移植过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。9.过敏性疾病如

12、急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。10.神经系统损伤或病变3.1 适用范围如肌腱末端病、腱鞘炎等。11.慢性运动系统损伤应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。12.预防治疗某些炎性反应后遗症医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。1诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。2高血压、充血性心力衰竭和动脉粥

13、样硬化、血栓形成。3高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。4肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。5激素性青光眼、激素性白内障。673.2 不良反应精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作儿童长期应用影响生长发育8长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等9吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应10113.2 不良反应（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。1.对糖皮质激素类药物过敏；2.

14、严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病3.3 注意事项但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物（二）慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖

15、尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用3.3 注意事项（三）其他注意事项1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴

16、比妥酸盐、卡马西平、苯妥英钠、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。3.3 注意事项3.4 分类可的松氢化可的松短效812小时泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙中效1236小时地塞米松倍他米松长效3654小时（一）按作用时间分类（二）按给药途径分类口服注射吸入局部外用 表1 常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期

17、（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中的水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计，等效剂量以氢化可的松为

18、标准计基本原则管理适用范围和用药注意事项在不同疾病中的治疗原则目录目录糖皮质激素与慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。四、糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则（节选）根据分期和严重度分级确定治疗方案1.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等2.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管

19、舒张剂外可考虑口服糖皮质激素3.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等【治疗原则】【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素适用于（1）COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1）90g/L的剂量）维持治疗36个月后可停用。3.糖皮质激素治疗3周后，多数患者可取得明显疗效（网织红细胞下降，血红蛋白稳定上升，黄疸明显改善）。疗效不佳者仅糖皮质激素长期使用并无益处，应考虑联合二线免疫抑制剂治疗。2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松，剂量1 mgkg-1d-1，晨起顿服。1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照泼尼松

20、1 mgkg-1d-1换算，疗程714天。溶血控制或病情稳定后可换用泼尼松晨起顿服。【糖皮质激素的应用】过敏性休克过敏性休克（anaphylactic shock）是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施。四、糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则（节选）【治疗原则】6.严重喉头水肿者需作气管切开5.支气管痉挛者用氨茶碱0.25g加10%葡萄糖20ml缓慢静脉注射4.为防止病情发展，可用抗组织胺药物3.应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注2.立刻肌内注射1：1000肾上腺素0.51.0ml，必要时510分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗1.立即平卧位，脱离可能的过敏原【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢，不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。2.需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。谢谢观看