急性肾衰竭与急性肾损伤课件.pptx

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1、急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭与急性肾损伤重症医学科重症医学科 姜军号姜军号 2v急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure,ARF):是指短时间(几小时或几天)内发生的肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过滤(Glomerular Filtration,GFR)下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。v2002年ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)组织提出了急性肾损伤的概念，并根据血清肌酐值(Scr)及尿量的变化，提出了RIFLE(Risk-Injury-Failure-Loss-End

2、 stage renal disease)分期标准。v2005年急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)对急性肾损伤的诊断达成共识。一、概一、概 述述 Chertow 等研究表明等研究表明,血肌酐上升血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升可使病死率上升4.1 倍。倍。大量临床研究显示大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。发病率及病死率的增加。住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关Chertow GM et al.J Am Soc N

3、ephrol 2005;16:33653370Chertow GM et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:33653370.AKI的定义的定义v1951 年,Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)”这一概念。v近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。v近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭。v2005 年,急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将A

4、RF改名为AKI。vAKIN将AKI定义为:AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）。AKIN Organizing Committee 2005;Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006;Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 About AKI guidelinevADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)：2002,RIFLEvAKIN：2005,modif

5、ied definition and staging systemvKDIGO:2011,First clinical guideline for AKIvAKI guideline for AKI:2011uUK Renal Association Final Version 08.03.11vAKI guidlineKDIGO 2012 v在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关。Waikar SSWaikar SS et al.et al.Clin J Am Soc NephrolClin J Am Soc Nephrol 20082008;3:3:844

6、 861844 861.AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率 AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率 AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率 二、病因和分类二、病因和分类v肾前性肾前性：u大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过渡利尿引起急性血容量不足；u充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞等所致心排量降低；u全身性疾病、Sepsis、过敏反应等引起有效循环血量减少或重分布，肾血管病变或药物引起的肾血管阻力增加等病因肾血流低灌注肾小球滤过率不能

7、维持正常 少尿。早期功能性。v肾性：肾性：u肾缺血：大出血、脓毒性休克、血清过敏等；u肾毒素：氨基糖苷类抗生素，重金属如汞、铝、砷等，造影剂、两性霉素，四氯化碳、苯、酚等；u造成的肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见。v肾后性：肾后性：u尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管，膀胱内结石、肿瘤以及前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄等。AKI in ICU 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）14三、临床表现三、临床表现v急性肾衰竭：急性肾衰竭：分为少尿型和非少尿型。v少尿型的临床病程分为：少尿(或

8、无尿)期、多尿期和恢复期。15v少尿少尿(或无尿或无尿)期：期：整个病程的主要阶段，一般为714天(平均56天)，长者可达1个月以上）。少尿少尿期越长，病情愈重，预后愈差期越长，病情愈重，预后愈差。u尿量减少尿量减少：少于400ml者称为少尿，少于100ml者为无尿。u进行性氮质血症进行性氮质血症：l由于肾小球滤过率降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称为氮质氮质血症血症(azotemia)。l血内其他毒性物质如酚、胍增加，最终形成尿毒症。16u水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调：l水过多：水中毒(water intoxication)是ARF的主要死因之一；

9、l高钾血症：90%经肾排泄，死亡常见原因之一；l高镁血症：血镁与血钾呈平行改变；l低钠血症和低氯血症：多同时存在；l高磷血症和低钙血症：l代谢性酸中毒：u全身并发症：全身并发症：l心血管系统：高血压，急性肺水肿和心力衰竭、心律失常、心包炎等。l消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、黄疸等。l神经系统：疲倦、精神较差，意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷。l贫血和DIC。18v多尿期多尿期：u少尿或无尿后的714天，如24小时内尿量增至800ml以上，即为多尿期开始。u一般历时14天，尿量每日可达3000ml以上。u早期多尿阶段：早期多尿阶段：开始的第一周，肾小管上皮细胞功能尚无完全恢复

10、，虽尿量明显增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善。u后期多尿：血尿素氮、肌酐开始下降，病情好转。19v恢复期：恢复期：uATN病人在恢复早期可无症状，或体质虚弱、乏力、消瘦等；u肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常；u部分病例肾小球浓缩功能不全可维持1年以上；u少数病例可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。20v非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭(nonoliguric acute renal failure)：是指病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在400ml以上，甚至10002000ml。u各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流和肾小球滤过功能存在，而相

11、应肾小管重吸收功能显著障碍；u所有肾单位的损伤程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度重；u肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断v病史及体格检查：病史及体格检查：有无肾前性因素；有无引起肾小管坏死的病因；有无肾后性因素。v尿液检查尿液检查：v血液检查血液检查：血常规，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率。vAKI早期诊断标记物早期诊断标记物：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子(KIM-1)，中性粒细胞胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、IL-18等。v肾穿刺活检肾穿刺活检(

12、needle biopsy of the kidney)：用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭。21 功能性功能性AKI与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较功能性功能性AKI急性肾小管坏死急性肾小管坏死尿比重1.0201.015尿渗透压(mOsm/L)500350尿钠含量mmol(mEq)/L2020尿/血肌酐比值4020尿蛋白含量阴性至微量尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型，红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞 23vAKI诊断标准诊断标准：u48小时内血肌酐升高0.3mg/dl(26.5umol/L)；u血肌酐水平达到基线水平(已知或推测的7天前水平

13、)的1.5倍；u尿量持续6h少于0.5ml/(kgh)。uAKIN共识规定了诊断AKI的时间窗(48小时)，强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。AKI的分期诊断标准的分期诊断标准Int J Artif Organs,2007,30(5):373-376.ADQI的的RIFLE的分期诊断标准的分期诊断标准分分 级级Scr或或GFR尿尿 量量危险期(risk)Scr增至基础值1.5或GFR下降25%0.5ml/(kgh)6h损伤期(injury)Scr增至基础值2或GFR下降50%0.5ml/(kgh)12h衰竭期(failure)Scr增至基础值3或GFR下降75%，或

14、Scr4mg/dl(350umol/l)，且急性增加至少0.5mg/dl(44umol/l)0.3ml/(kgh)24h或无尿12h肾功能丧失期(lost)肾功能完全丧失(需要RRT 4周)终末肾病期(end)肾功能完全丧失3个月 AKI的的AKIN分期标准分期标准分分 期期血清肌酐标准血清肌酐标准尿量标准尿量标准1期期绝对值升高0.3mg/dl或相对升高50%0.5ml/(kgh)(时间612h)2期期相对升高200%300%0.5ml/(kgh)(时间12h)3期期相对升高 300%或4mg/dl基础上再急性升高0.5mg/dl，或开始肾替代治疗或年龄小于18岁、GFR35ml/(min1

15、.73m2)少尿0.3ml/(kgh)24h或无尿12h 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)RiskInjuryFailure%9.1%5.2%3.7%Crit Care Med，2006，34（7）：）：19131917 AKI Framework IncidenceClinical outcomesAKIAKI危险分级的敏感性有所提高，但在发病率及预后方面无显著差异！危险分级的敏感性有所提高，但在发病率及预后方面无显著差异！存在的问题vAKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。vAKI 常发生在慢性肾脏病(

16、CKD)基础上,血肌酐上升26.4mol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。vAKI诊断的敏感性和特异性有待提高。AKI的生物学标记物的生物学标记物vADQI关于AKI诊断的建议指出：血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）v中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）白介素-18（IL-18）肾损伤分子-1（KIM-1）钠氢交换子-3（NHE-3）其它 v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）uCys C是一种非糖基化的碱性蛋白质，1961年由Cl

17、ausen在脑脊液中发现，1985年首次被报道可作为评估GFR的指标。u体内代谢特点：肾脏是唯一的排泄器官,可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢,但不能被肾小管分泌。对早期和轻微的肾功能改变更敏感，但不能鉴别AKI 的不同病因。u成年人Cys C的参考值:30-50周岁的男性0.60-0.95 mg/L,女性0.55-0.84 mg/L;51-75周岁0.64-1.05 mg/L。u研究发现血清Cys C 作为AKI 诊断标准，较Scr 改变要提前1 2 d。尿液中检测Cys C肌酐是早期发现近端肾小管损害的灵敏指标，并与肾小管损害密切相关。v中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞

18、明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)uNGAL是铁离子运转蛋白，分子量为25,000道尔顿，常螯合到中性粒细胞的明胶酶上，在人类一些组织中极少表达，但在受损的上皮细胞中会大量诱导。u在肾缺血或肾毒性损害时显著上调,高表达于受损肾小管,促进上皮细胞再生,是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标记物。发现缺血后几小时内NAGL上调大于10倍。vN-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）uNAG是粘多糖类及糖蛋白的分解酶，存在于体内各种组织细胞的溶酶体中，分A型和B型同功酶。uNAG是肾小管损害敏感和持久的指标，可早于Scr 12-96 h 升高,但NAG 活性可被抑制,而且

19、在某些病理情况没有AKI 的情况下也可出现NAG 升高,特异性较差。u测定尿NAG时，取24小时尿较为精确。如取任意一次尿，因受尿量影响，其值不准。取任意一次尿NAG值与尿肌酐浓度之比(NAG活性值/尿肌酐浓度)，称为NAG指数。50岁以下正常人，尿NAG浓度为2.611.04u/d(均值标准差)，NAG指数1.660.37。v肾损伤分子肾损伤分子-1（KIM-1）uKIM-1属I型跨膜糖蛋白，在正常肾脏不表达,但是在缺血性或肾毒性AKI的近端肾小管细胞中增量表达。AKI患者肾组织活检中,近端肾小管的KIM-1表达明显增高。尿KIM-1与尿NAG联合检测，具有预测临床结局的作用。uVan Ti

20、mmeren等研究了KIM-1在人类各种肾脏疾病中的表达，并分析了尿液中KIM-1浓度是否与肾脏KIM-1的表达、肾脏组织损伤、肾功能和蛋白尿相关。除了极微小改变的肾病，KIM-1表达在所有肾疾患中均升高,与血肌酐呈正相关，与肌酐清除率呈负相关，和蛋白尿之间无相关性。尿中KIM-1和组织中KIM-1密切相关。v白介素白介素-18（IL-18）u临床研究发现,与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征患者及正常人比较，AKI患者尿中IL-18显著升高。有报道称发现其较Scr提前2d明显增加,是预测AKI的早期敏感指标,且与AKI的严重程度及病死率密切相关。u尿液IL-18在下列情况中

21、可作为AKI的生物标记物：lICU中的成年患者；l儿童行心肺分流术后；l肾移植术后发生移植肾功能恢复延迟；lICU中的危重症儿童患者。v钠氢交换子钠氢交换子-3（NHE-3）uNHE-3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子。NHE-3可以鉴别AKI的不同病因,如肾前性氮质血症、肾性肾病和急性肾小管坏死（ATN）等。在肾前性氮质血症中各段尿的NHE-3上升,而在ATN中,NHE-3 上升的幅度是肾前性氮质血症的6倍,且两者没有重叠。而在肾性肾病中，尿NHE-3无法检出。NHE-3是缺血或中毒性AKI肾小管损害的特异标志物，缺点是检测方法复杂,限制其在临床的应用。Am J Kidney Dis,2

22、003,42(3):497-506.v其它指标其它指标u促红细胞生成素（EPO）u尿胎球蛋白Au尿脂肪酸结合蛋白u丛生蛋白u炎症指标u血管指标 v这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于评估阶段，距离临床应用仍有一段距离。v临床上，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。血清肌酐v肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。v血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtratio

23、n rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。五、治五、治 疗疗vAKI的治疗原则：的治疗原则：u加强液体管理，维持液体平衡；u维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡；u控制感染；u肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞修复；u早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病。43 v少尿期的治疗：少尿期的治疗：u液体管理：液体管理：轻度AKI，补足血容量，改善和防止低灌注的发生；较重AKI、ARF的病人，“量出为入”的原则。每日输液量为前一日的尿量加上显性失液量和非显性失液量约400ml。u纠正电解质、酸碱平衡紊乱纠正电解质、酸碱平衡紊乱：u营养支持营养支

24、持：合理的营养支持，可以最大限度地减少蛋白质分解。u控制感染控制感染：是减缓ARF发展的重要措施。44 u肾脏替代治疗肾脏替代治疗(renal replacemment therapy,RRT)：是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡，是目前治疗肾衰竭的重要方法。l血液透析(hemodialysis,HD)：弥散作用，对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高，但对炎症介质等中分子物质清除能力较差。l血液滤过(hemofiltration,HF)：利用膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质，对流和弥散作用是溶质转运的主要机制，有利于中大分子物质的

25、清除。45 l连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)：连续、缓慢、等渗地清除水份和溶质，更符合生理，容量波动小，适用于血流动力学不稳定的病人；l腹膜透析腹膜透析：设备和操作简单，安全而易于实施；不需要建立血管通路和抗凝，特别适合有出血倾向、手术后、创伤以及颅内出血的病人；血流动力学稳定；有利于营养支持治疗。46 危重病人伴有危重病人伴有AKI时选择模式的建议时选择模式的建议title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acut

26、e kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴急性肾损伤时题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于优于IHDAUTHOR:Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology(2007)3,118-119TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴有急性肾损伤时

27、题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于并不优于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology(2007)3,120-121建议：建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式；、根据治疗目的，选择治疗模式；2、危重患者最好采用、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑，轻症患者可考虑IHD；3、对、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。4、根据国情，应考虑患者经济状况！、根据国情，应考虑患者经济状况！v多尿期的治疗：多尿期的治疗：

28、u维持水、电解质和酸碱平衡u控制氮质血症u治疗原发病u防治各种并发症48 六、预六、预 防防v维持肾脏灌注压：维持肾脏灌注压：严密监测血流动力学的变化，维持适当心排量、MAP和血管容量，保证肾脏灌注，防止肾脏缺血。v避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物：u高龄、全身性感染、心衰、肝硬化、肾功能减退、血容量不足和低蛋白血症者，对肾脏毒性药物尤为敏感，要高度重视；u药物的肾毒性与剂量和血药浓度直接相关，应选择合适剂量和给药方法；u避免同时使用两种或两种以上肾毒性药物。49 v控制感染控制感染：是预防AKI的重要措施，积极查找感染源，彻底清除感染灶，合理使用抗生素，预防导管相关感染和呼吸机相关感染。

29、v清除肾毒性物质清除肾毒性物质：积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防AKI。v预防造影剂肾损伤防造影剂肾损伤：严格限制造影剂剂量，高危病人应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生。vAKI AKI 的诊治和预防仍是的诊治和预防仍是一个严峻的课题一个严峻的课题,应强调应强调早期预防、早期诊断及早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的针对不同病因和病情的个体化治疗。个体化治疗。学习参考书目学习参考书目v全国高等学校教材外科学（第8版）陈孝平，汪建平主编。vADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)：2002,RIFLEvAKIN：2005,modified definition and staging systemvKDIGO:2011,First clinical guideline for AKIvAKI guideline for AKI:2011uUK Renal Association Final Version 08.03.11vAKI guidlineKDIGO 2012