药物与肾脏ppt课件.ppt

《药物与肾脏ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药物与肾脏ppt课件.ppt（84页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、肾脏与临床用药概 述 肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。每位临床医生在治疗过程中都会不可避免地面临两个与肾脏相关的重要问题。一是考虑药物对肾脏有无损害，损害的程度如何？其次是合并有肾脏损害时该怎样选药，剂量如何？这是涉及面极广的问题。仅能从肾脏科常用药物着手，简述肾脏与临床用药的几个基础理论和临床问题。肾脏与临床用药药源性肾损害肾损害时临床用药肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害肾脏病变时药代学特点药源性肾损害的发病机理肾毒性药物药源性肾损害 占体重0.4%的肾脏，每分钟需要承受25%的心输出量。内皮细胞和肾小管上皮细胞；药物性抗原抗体复合物、毒性物质逆流倍增系统在浓缩尿液的同时也浓缩了药物和毒

2、物1.肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量随增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。肾脏血流丰富细胞表面积大逆流倍增系统肾脏氧耗量大 肾细胞衰老，超微结构发生变化，线粒体功能低下，酶系统功能紊乱，潜伏性的肾脏病变。清除能力减低，肾毒性药物的敏感性增高 ARF、CRF有效滤过压下降和滤过面积的减少，药物从肾排泄障碍，增加了血药浓度。这不仅增加药物的肾毒性，所用药物的各种药理学作用都会增加。2.肾脏病变时药代学特点肾综时药代学特点肾血流不足，肾缺血造成药物的肾毒性增加。药物与血浆蛋白结合降低，游离部分增加，从肾脏的排泄增加。老年人肾储备力减退肾功能衰竭

3、3.药源性肾损害的发病机理与 用 药 剂 量 和 疗 程 呈 正相 关。直 接 损 伤 肾 小 管上 皮 细 胞。如 影 响 细 胞膜 通 透 性 改 变、离 子 转运 障 碍、破 坏 胞 浆 线 粒体、抑 制 或 促 进 酶 活 性和 蛋 白 质 合 成。例 如：庆大霉素。抗 癌 药 引 起 高 尿 酸 血症，磺 胺 药 结 晶 等 梗阻性肾脏病变。与 药 物 剂 量 无 关，包括 过 敏 反 应（新 青、磺 胺 类 引 起 急 性 间 质性 肾 炎）和 抗 原抗体 复 合 物（青 霉 胺 致肾脏的损害）的作用。原有CRF、动脉硬化和糖尿病血管病变，低血压、贫血、脱水、不合理伍用药物等ATN

4、 发生率增高；4.肾毒性药物 v 抗生素vNSAID 和止痛药vACEIv 造影剂v 抗肿瘤药v 含马兜铃酸类中药v 免疫抑制剂v 其他常见肾毒性药物：抗生素氨基糖甙类 是肾毒性最大的一类抗生素 肾毒性与用药时间剂量有关 一般于用药5-7天起病,7-10天时最强 尿低分子蛋白及溶酶体酶排出增加 非少尿急性肾功能衰竭最常见,伴肾性失钾和失镁及有其引起的低钾和低镁血症 个别表现为少尿型ARF 往往有高龄,脱水,合用其他肾毒性药物,原有肝肾疾病和缺钾等危险因素 少数病例可有类似范可尼综合征的表现 抗生素内酰胺类 本身无明显肾毒性,主要引起过敏性间质性肾炎及由其所致的ARF 严重程度与药物剂量无关 临

5、床表现轻重不一,潜伏期2天至数周,起病突然表现为血尿轻中度蛋白尿无菌性白细胞尿 部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身过敏症状:发热，皮疹，关节痛等 尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞,外周血嗜酸性粒细胞增多,血IgE升高，病理表现为急性间质性肾炎抗生素磺胺类 多由磺胺类药物在尿道或膀胱内形成结晶和沉淀引起尿路梗阻所致 表现为血尿,结晶尿,腰痛,5%患者可出现ARF 此外磺胺类药物可引起溶血性贫血,临床表现为血红蛋白尿,严重时可诱发ARF 还可引起过敏反应,往往导致急性间质性肾炎或肾病综合征以及继发于两者的ARF NSAID和止痛药 NSAID和止痛药肾损害的发生与竞争性抑制前列腺素(PG)合

6、成密切相关 大剂量NSAID和止痛药可以对肾小管产生直接毒性作用 止痛药肾损害多见于30-65岁女性,女:男约3-6:1 许多病人有长期服用止痛药或止痛药成瘾史且累积剂量NSAID和止痛药 肾乳头坏死最常见,约占90%.慢性肾乳头坏死早期临床表现轻微.甚至无临床症状,随病情进展出现夜尿增多和尿浓缩功能下降,失钠性肾病,肾小管性酸中毒(RTA),半数以上患者有无菌性脓尿.蛋白尿常为轻至中度,罕有2g/d,偶有坏死肾乳头脱落,可出现血尿,如出现嵌顿则可有肾绞痛,常伴肾功能突然下降.急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿,肾绞痛及严重氮质血症NSAID和止痛药 q NSAID所致间质性肾炎的特点:多见于

7、老年患者用药后数月发生80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平伴ARF大多数有血尿 全身无明显过敏症状,很少有嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿肾组织学检查,肾小球正常,间质炎症改变.NSAID引起的单纯ARF并不常见,但在老年合并肝肾疾病或血容量不足等情况下,ARF的发生率可明显升高.表现为用药几天后出现少尿与肾功能水平不符的血钾增高,多无蛋白尿ACEI ACEI肾损害的发生往往与临床医师未能严格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素，包括肾动脉狭窄或血栓形成，多囊肾，心衰，合用利尿剂等有关 临床表现为无症状性血肌酐升高（升高幅度100mol/L），内生肌酐清除率及肾小球滤过率（GFR）降低，可有

8、少尿或无尿。部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎 肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上的巯基有关 造影剂 造影剂肾病的发生率高达70%，原有肾脏病，老年，血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高 临床表现为一过性蛋白尿，尿酶升高，尿比重和尿渗透压下降 ARF，其中80%为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性肾衰抗肿瘤药顺氯氨铂 是最为常见的治肿瘤的药物 可降低GFR，且呈剂量依赖性 肾衰常在用药3-5天后出现，可有蛋白尿，糖尿，酶尿，少数患者有尿钠，磷酸盐排泄增多 低血镁亦是常见改变，尤其合并增加尿镁排出药

9、物如庆大霉素或其他化疗药物 抗肿瘤药丝裂霉素C 主治泌尿系统及消化系统肿瘤 单次静脉注射可诱发ATN 肾衰常出现于治疗后期，伴微血管性溶血性贫血 病理表现为血栓性微血管病变，伴肾小球和间质血管内纤维丝沉积，肾小球硬化，坏死和间质纤维化。这些改变类似溶血性尿毒症综合征，免疫吸附治疗效果较好 含马兜铃酸类中药 v关木通，防己，马兜铃，天仙藤，青木香，寻骨风等 v马兜铃酸肾病包括三种类型：急性马兜铃酸肾病；慢性马兜铃酸肾病；肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病 常见引起肾损害的药物 v抗生素氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素头孢菌素类：头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等青霉素类：氨苄西林，青霉素G等四环素类

10、：过期四环素，去甲金霉素磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等v非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等止痛药：非那西丁 氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等常见引起肾损害的药物 v免疫抑制剂：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等v抗肿瘤药：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星v ACEI：卡托普利，依那普利等v其他：利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）。呋噻米（速尿）脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂免疫球蛋白 抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪其他：别嘌呤醇，西米替丁含马兜铃酸类

11、中药：防己，木通等 药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物 临床综合征 主要药物 急性肾小管坏死 氨基糖甙类,头孢菌素类,NSAID和 止痛剂,过期四环素,多肽类,二性霉素B,利福平,海洛因,甘氨苯喹,顺铂,甘露醇 急性间质性肾炎 青霉素及头孢菌素类,磺胺类,多肽类,万古霉素,利福平,NSAID等 肾前性急性肾衰 二性霉素B,ACEI,NSAID肾后性急性肾衰(尿路梗阻)磺胺类,吡醇羟一酯,抗肿瘤化疗药血栓性微血管病变和(或)系膜溶解 丝裂霉素C慢性间质性肾炎 NSAID,青霉素类,头孢菌素类,马兜铃酸等 慢性肾衰 二性霉素B,顺氯氨铂,环孢素等药 各种药物（特别是抗菌素）对肾脏某些部位有特殊

12、 的亲合力因此肾病变的组织学变化不同临床与病理类型及其相关药物1表现梗阻性肾病者甚少2 3肾小球和肾血管受累较少肾小管一间质受累最为常见急性肾小管坏死 欧州透析移植协会报道398例急性肾衰（ARF）由各种药物引起的ATN为222例占55.8%药物引起的ATN1二性霉素B、羧苄青霉素、大剂量青霉素2 3头孢类抗菌素第一代氨基甙类抗菌素（庆大卡那、丁胺卡那、妥布、新、链霉素等）病理变化 主要表现为近曲肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿。重症病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。急性过敏性间质性肾炎 约占病因不明ARF 的8-13%，又据欧州透析移植协会报道398 例ARF 中由各种药物

13、引起的AIN 为176 例，占44.2%。v AIN 常由于青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨苄青霉素等）及头孢菌素类的过敏反应所致。v病理变化：肾间质呈变态反应性炎症改变，表现为肾间质高度水肿、有多数嗜酸细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润v IgG、C3 在肾小管基底膜沉积，同时见肾小管上皮细胞变性及坏死。急性过敏性间质性肾炎v抗生素类：v新型青霉素（、）氨苄青霉素v青霉素G 羟哌嗪青霉素v羟苄青霉素 氧哌嗪青霉素v先锋霉素、头孢拉定v磺胺类药物 利福平引起肾小管一间质损害的药物8 v乙胺丁醇 卡那霉素v庆大霉素 托布拉霉素v粘菌素 氯霉素v万古霉素 呋喃妥英v红霉素 环丙氟哌酸v

14、四环素 土霉素 强力霉素引起肾小管一间质损害的药物v 利尿药：v 速尿 噻嗪类v 氨苯喋啶 利尿酸v 氯噻酮 替尼酸引起肾小管一间质损害的药物v 非类固醇类抗炎药v 布洛芬 保太松v 炎痛喜康 消炎痛v 阿期匹林 非那宗v 安替匹林 安乃近引起肾小管一间质损害的药物v 其它：v 苯妥英钠 苯正比妥v 别嘌呤醇 西米替丁v 冠心平 硫唑嘌呤v 青霉胺 奎宁v 卡马西平2-甲基多巴v 非那西汀 扑热息痛引起肾小管一间质损害的药物v 泰尔登 多滤平v 华法令 驱回灵v 苯磺唑酮 氢氧化铝v 非那根 巯甲丙脯酸v 异烟肼 造影剂v 安定 胆茶硷v 对氨柳酸（PAS）引起肾小管一间质损害的药物临床与病理

15、类型v 以肾小球受累为主者v 由非类固醇消炎药、利福平、青霉胺所致的肾损害可以肾小球受累为主。v 病理变化：表现肾小球肾炎，用药不同，病理类型亦不同：利福平可引起新月体肾炎；消炎痛、青霉胺或青霉素可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾炎或新月体肾炎或膜性肾病。药物肾损害的临床表现v某些药物对肾脏的某些部位有特殊的亲和力从而引起了特异性的病理变化及临床表现v但很多药物引起的病理变化相同,并出现相同的临床综合症表现，常见的有以下几种。临床表现其它药物肾损害的临床表现急性过敏性间质性肾炎综合征急性肾衰综合症急性梗阻性肾病急性肾炎综合征或肾病综合征急性肾衰综合征 药物肾毒性所致的急性肾衰综合征多为非少尿型

16、，用药后每日尿量常大于1000ml血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗透压下降，可伴代酸及电解质紊乱停药后肾功能渐恢复，肌酐清除率复升，进入多尿期后,血肌酐及尿素氮降至正常范围肾小管上皮细胞的功能及结构恢复正常,则需半年至一年之久重症病情复杂时，老年患者常不可恢复,而逐渐演变遗留慢性肾功能不全需依赖透析以维持生命急性过敏性间质性肾炎综合征 2、尿检异常：轻中度蛋白尿，可呈少尿型ARF表现,老年患者更多见尿中白细胞增多，为无菌性白细胞尿，嗜酸性白细胞占30%，可出现白细胞管型或红细胞管型血尿占95%，1/3有肉眼血尿，常见于利福平、新青霉素、别嘌呤过敏者1、全身过敏反应，包括药物

17、热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸 痛、血嗜酸白细胞计数升高，血IgE升高。临床表现为用药后出现v原有肾脏病的患者伴发AIN时，表现肾功能突然急剧恶化，出现少尿及肾衰。v除了GFR下降，血肌酐、尿素氮升高外，肾小管损害常很突出。近曲小管功能障碍（糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和高氯性代酸血症）；也可呈远曲小管功能障碍（尿酸化功能减退，出现等渗尿、电解质紊乱等）。急性过敏性间质性肾炎综合征药物肾损害的临床表现v 急性梗阻性肾病v 由于药物梗阻尿路，致使突然发生无尿及迅速尿素氮升高，肾图示梗阻图形v 梗阻解除尿量增多，尿素氮、血肌酐降至正常。v 急性肾炎综合征或肾病综合征v 由于药物免疫反应导致肾小球肾炎

18、，临床表现蛋白尿、血尿、高血压及水肿v 少数呈NS 表现,肾小球功能减退GFR 下降血肌酐及尿素氮正常或升高诊 断 急性药物过敏性间质肾炎的诊断依据v 1、有药物使用史；2、全身过敏反应；3、尿检异常；4、短期内出现进行性肾功能减退v B 超示双肾大小正常或偏大。v 凡具备以上及和/或者，临床诊断即可成立。对可疑病例需肾活检确诊。诊 断药物致急性肾小管坏死的诊断依据：v 1、既往无肾脏病史；v 2、应用某种药物过程中出现了ARF（氨基糖甙类抗菌素多致非少尿型）；v 3、B 超示双肾增大或正常大小；v 4、指甲肌酐测定正常；v 5、无全身过敏反应；v 6、能肯定排除肾前及肾后性氮质血症。预防与治

19、疗措施v 用药前必须询问药物过敏史。v 在应用肾毒性药物后应注意尿量变化，同时对尿酶、尿常规、v 肾功能、血、尿嗜酸细胞进行监测，以便早期发现肾病菌变及时停药。v 避免短期内重复用药。预防与治疗措施v 老年人及原有肾脏者避免应用肾毒性药物或减少用药剂量。v 禁忌两种以上肾毒性药物同时应用v 对血容量不足、低蛋白症、电解质紊乱、严重贫血、肾已存在缺血缺氧情况v 或肾功能不全者，均应加以纠正或根据肾功能合理用药。预防与治疗措施v 在用药过程中一旦发生ARF，应立即停用致病药物。v 一般停药后2-3周，尿正常，尿酶恢复正常肾功能逐渐好转恢复正常。v 有诱发加重因素者及重症病例常难使肾功能恢复正常，而

20、遗留慢性肾功能不全。预防与治疗措施v 肾上腺皮质激素疗法，用药后发生了AIN 时，及时停药，v 应用强的松或脱敏药，可使肾功能恢复，尿正常。强的松30-60mg/d，一个月左右，用药剂量不需过大，时间不宜过长。预防与治疗措施v 细胞毒类药物，环磷酰胺或环胞素A，可用于治疗肾功能衰竭进行性恶化病人对激素无反应或肾活检显示轻度无纤维化者。v 可于激素治疗2 周内加用。如用药5-6 周肾功能仍无改善者则停药。v 如有效则继续应用1-2 个月并逐渐撤减激素预防与治疗措施v 血管扩张药物的应用：停用致病药物，应用激素治疗的同时v 对少尿性ARF同时应用a 受体阻滞剂多巴胺（1-3g/kg.min）与分妥

21、拉明、速尿合用有扩张肾血管增加肾血流量及利尿作用。预防与治疗措施v 透析疗法，经非透析治疗不能奏效者透析疗法是抢救ARF最有效的措施v 可使患者渡过少尿期降低死亡率和缩短病程v 对纠正氮质血症、高钾血症，水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有特效。预 后v 多数药物性急性间质性肾炎及肾毒性肾病预后良好，病变是可逆的。v 有相当一部分药物性肾损害患者（确诊或漏诊的）停用致病药物后AIN 与ATN 临床症状可自行缓解，肾功能逐渐恢复。预 后v 仅一小部分有诱发加重因素的，未能确定致病药物及时停药的，或病情较重未采用有效治疗措施的v 肾功能常难以恢复正常，遗留肾功能不全，导致不

22、可逆肾损害，最终进展为终末期肾衰LOGOA肾脏科几类常用药物的应用v抗生素与肾脏v利尿剂的临床应用（一）抗生素与肾脏 抗生素在临床治疗学中有着举足轻重，不可替代的地位。作为药物主要排泄途径和最易累及的肾脏，也成为临床医生关注的焦点。下面简述青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖甙类和多肽类抗生素以及抗真菌药与肾脏的关系。青霉素类v 青霉素类虽大部分从尿中排出，但在肾功能衰竭时，半衰期延长不多，除非肾功能严重损害，一般不必过分限制。其原因是当肾衰时肝脏代谢增加。若肝、肾功能不全者，必须延长用药间隔时间或减少剂量。值得提醒的是：耐青霉素酶类青霉素如新青等引起间质性肾炎的报道日渐增多，使用时

23、注意观察尿常规、尿比重以及肾功能状态可及时发现肾脏损害，停药后常可恢复。磺胺类v 肾脏的损害可涉及过敏和梗阻两种机理。v 过敏：全身过敏现象、急性间质性肾炎，ARF。v 梗阻：在酸化的尿液中可形成磺胺结晶，阻塞肾小管、输尿管，造成血尿、肾绞痛、肾衰。v 宜加服HCO3-碱化尿液，增加磺胺类的溶解度。若注意到这一点，对磺胺类又无过敏，肾脏病人使用相对安全的。但肾功能不全者，肾排出缓慢，乙酰化作用增强，乙酰化物生成增多，毒性作用也增高。头孢菌素类v一代头孢主要作用于G+球菌，代表药物有头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定等。具有肾毒性，以头孢噻啶肾毒性最大，现已很少使用。其他肾毒性较低。但应用剂量过大，与

24、氨基糖甙类或其他具有肾毒性抗生素或强利尿剂合用、老年肾病患者、动脉硬化、脱水状态下肾毒性增加。应随访尿常规、比重和肾功能情况。头孢菌素类v二代头孢对多数内酰胺酶较稳定，其抗菌谱较第一代广，对G菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等抗菌活性差。代表药物有头孢呋辛,头孢克洛。该药严重肾功能不全时慎用，有对大肠杆菌敏感，肠球菌耐药等特点，可用于急性、单纯性尿路感染。对高龄、伴有尿路解剖学异常和慢性感染者，细菌清除率不够高。头孢菌素类v 三代头孢对多种内酰胺酶稳定，对G菌的抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有良好作用。代表药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢派酮,头孢妥仑匹酯。总体来说

25、，肾损害发生率低，在肾脏病人中使用安全。由于头孢曲松、头孢派酮有40%的药物不经过肾脏排泄，肾功能轻、中度损害者，剂量可不加调整。惟头孢他定主要从肾脏清除，24小时排出量为该药量的82.8%86.7%，肾功能损害时需根据肌酐清除率调整剂量。头孢菌素类v四代头孢抗菌谱广，对金葡菌、G+球菌活性增强，对内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体酶稳定。代表药物头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。很少发生肾损害，但因大部分药物需从肾脏排泄（80%90%），肾功能不全时应调整剂量。喹诺酮类v 对G-杆菌的高抗菌活性，与氨基糖甙类及内酰胺类抗生素很少有拮抗作用等特点，使它在治疗泌尿系统感染方面有着举足轻重的地位。v 无

26、论是第一代萘啶酸，还是第二代吡哌酸、第三代含氟的喹诺酮类衍生物（环丙、左氧、氟罗等）、第四代氟喹诺酮类（格帕沙星）在肾功能严重受损时要慎用。v 有报道第四代氟喹诺酮类如格帕沙星主要从肝脏排泄，仅有10%的药物经肾脏排泄，肾功能减退时不用减量。氨基糖甙类和多肽类抗生素v 肾毒性作用较明显，代表药物链霉素、庆大、卡那、妥布、大观霉素，万古、去甲万古、多粘菌素等。v 肾脏毒性作用与疗程和剂量密切相关。由于不断进行的吞饮作用，药物大量积聚在溶酶体内，抑制酶的活性，超过一定浓度时溶酶体膜发生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶体酶和磷脂等物质释放到细胞液中，造成肾小管细胞损伤。氨基糖甙类和多肽类抗生素v 多肽类抗

27、生素肾毒性也十分显著，万古和去甲万古为抗球菌的窄谱抗生素，早期制剂不纯是肾毒性的主要原因。与氨基糖甙类或襻利尿剂合用，或在原有肾脏病的基础上使用，肾毒性作用都明显增强。多粘菌素也属窄谱抗生素，鉴于对克雷伯菌属以及绿脓杆菌呈高度敏感，临床治疗学中有其一席之地。但肾毒性最常见和突出，发生率22.2%。早期表现为蛋白尿、血尿和管型尿，严重者发生ATN。肾脏病人应慎用或不用。肾功能不全时，还会增加该药的神经毒性。抗真菌药v吡咯类广谱抗真菌药中，酮康唑、咪康唑主要从肝脏灭活，仅10%左右从肾脏排泄，无肾损害作用。肾功能减退者应用本品对血药浓度无影响。氟康唑则主要经肾小球滤过，以药物原形自尿中排出给药量的

28、80%以上，清除半衰期2737小时，肾功能减退时明显延长，应减量使用。v两性霉素B几乎对所有的真菌都有抗菌活性，但在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿常规异常、也可引起肾小管酸中毒。鉴于为治疗深部真菌感染的有效药物，肾脏病人可权衡利弊后减量或延长给药时间使用。（二）利尿剂 利尿剂是治疗各种原因引起体内钠、水潴留的药物，临床使用十分广泛。主要用于促进电解质和水分从肾脏排泄，达到利尿消肿，降低血压、颅压的目的。它是各种肾脏病的重要治疗手段，也是心衰、肝硬化、脑血管意外治疗中不可缺少的药物。如何使用才更加合理？该领域又有哪些进展？是我们临床医生期待解决的问题。一、利尿剂的作用机理及其代表药物v噻

29、嗪类（中效利尿药）v髓袢利尿剂（强效利尿剂）v碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）v潴钾利尿剂（弱效利尿剂）v渗透性利尿剂 噻嗪类利尿药v 为中效利尿剂，代表药物：双克、吲哒帕胺v 双克：主要以原形从近曲小管分泌。作用部位是远曲小管前段，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。v 吲哒帕胺（纳催离）：有人称它为一颗耀眼的新星。它是带有吲哚环的磺胺类衍生物，在药理学方面与噻嗪类相关。它的降压效应与改善动脉的顺应性和降低周围动脉和小动脉的阻力有关。与其他利尿剂不同的是该药不影响糖、脂质和尿酸代谢。利尿作用平稳，24小时发挥作用，因而不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。髓袢利尿剂代表药物：v速尿(F

30、urosemide)v布美他尼（Bumetanide）v拖拉塞米（Torasemide）主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的氯泵，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。增加小管液钠浓度，Na+K+交换增加(Drugs 41:1991)。速尿(Furosemide)v起效快、作用时间短，临床最为常用。v肾功能衰竭、急性左心衰时首选v与血浆蛋白结合，大部分药物通过肾小球滤过及肾近曲小管分泌以原形排出，小部分由胆汁排出(JAmSocNephrol7:1996)。v利尿效果与血浆白蛋白、钠离子浓度有关布美他尼（Bumetanide）v 商品名：丁脲胺、利了。是近年在国内临床应用中利尿效果最强的利尿剂，同等剂

31、量下疗效是速尿的40倍。v 速尿无效或出现副作用时换布美他尼可得到满意疗效，特别是在肾脏病时。v 扩张肺部容量血管，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治疗。v 肌痛是主要的副作用，尤其在肾功能不全时。症状与剂量无关，HD不能纠正肌痛，发生可能与局部电解质紊乱有关。拖拉塞米（Torasemide）v 在国外早有应用，近期将引入国内市场。特点如下1、利尿作用强，有效作用时间长，2倍于速尿。2、抗高血压作用强，为噻嗪类5-10倍。3、有较弱的拮抗醛固酮作用，较少引起低钾血症。4、不影响糖、脂代谢。v 由肝脏代谢转化，仅20%以原形从肾脏排出，肾衰竭时，肾外清除增加，故排泄及代

32、谢状况与肾功能无关。碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）v代表药物为乙酰唑胺。主要作用于近曲小管，通过抑制肾小管的碳酸酐酶，使氢离子分泌减少，H+Na+氢钠交换减少，尿Na+、K+及HCO3排出增加，产生利尿作用。因利尿作用较弱，现已不被当作利尿剂而广泛使用。该药减少房水的产生，眼科用于治疗青光眼。潴钾利尿剂（弱效利尿剂）v代表药物为安体舒通和氨苯喋啶v安体舒通:为醛固酮拮抗剂。它与醛固酮的化学结构相似，可在远曲小管、集合管靶细胞的醛固酮受体部位发生竞争性拮抗，产生排Na+、留K+钾的作用，达到利尿目的。v近年，在治疗心血管疾病中的独特作用日渐受到临床关注。氨苯喋啶 v该药直接抑制远曲小管与集合管的N

33、a+K+交换引起利尿作用，为弱效利尿剂，临床较少应用。v由于它的排钠、潴钾的作用不依赖于醛固酮的离子交换机制，可用于治疗Liddle综合征（假性醛固酮增多征：高血钠、低血钾、高血压、低肾素、低醛固酮血症）。渗透性利尿药 代表药物为甘露醇。通过迅速提高血液渗透压，使组织中过多的水分吸入血液产生脱水作用。因在小管中形成高渗及降低肾髓质的高渗状态抑制了水的重吸收。二、利尿剂的临床选择v肾功能不全 v肾病综合征（NS）v高血压 v肝硬化 v心力衰竭 v急性脑血管疾病（一）肾功能不全 v Ccr小于30ml/min时，双克效果差，袢利尿剂是首选（实用内科学 人民卫生出版社 1997）。v 分泌至小管液中

34、的量骤减，为保证足够剂量的药物达到作用位点，必须加大剂量。v 胃肠吸收程度存在个体差异，静脉用药可避免。v 单次最大静注速尿的剂量为160320mg或同等剂量的布美他尼和托拉塞米,超过该剂量不会产生更大利尿作用（Eur J Clin Pharmacol,1995;47)。v 持续静滴能在肾小管作用位点持续保持有效浓度，可增强疗效肾功能不全时利尿剂使用注意事项v 1.耳鸣、腹绞痛；v 2、重复大剂量增强疗效；v 3.低BP、低蛋白、低钠影响效果(J Am Soc Nephrol 2002；13)v 4.诱发痛风；v 5.给负荷剂量，以减少达到治疗药物的时间；v 6、与其它利尿剂合用可以增加利尿效

35、果（二）肾病综合征（NS）v高度浮肿、严重低蛋白血症是NS的重要临床特征。v速尿的肾脏分泌和利尿作用，强烈依赖于血浆白蛋白浓度(Drug Metab Dispos 1999;27)。v由于：1、载体-白蛋白缺乏，使弥散到细胞外液的利尿剂相应增多；2、尿中丢失；3、有效循环血量减少造成到达肾脏作用位点的剂量减少等，一般很难获得满意的疗效。（二）肾病综合征（NS）v 为增加利尿效果，提高胶渗压是关键。v 白蛋白、血浆与速尿混合液。昂贵、加重肾脏负担、损害肾脏。据报道，NS的病人给予血浆蛋白组对激素的治疗反应明显慢于未用A组，两者呈负相关。v 使用低右后再利尿对NS利尿消肿已取得很好疗效，国内广泛使用（湖南医科大学学报 2001；26）。v 甘露醇与速尿伍用。结束语 肾脏是人体最重要的脏器之一，触目惊心的药源性肾损害的高发性以及与临床各学科关系的紧密性促使我们肾脏科医生对科学用药、合理用药有更深的意识。愿我们共同努力，不断总结经验，为医学科学发展做出肾科医生的一份贡献。A