类降压药汇总课件.ppt

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1、常用高血压药介绍常用高血压药介绍市场部市场部2014-06-18【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】常用降压药分类常用降压药分类五类降压药五类降压药特点特点分析分析目录目录一二二立足询证立足询证 指南解析指南解析三【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】高血压治疗方法 健康生活方式健康生活方式(非药物治疗非药物治疗)抗高血压药物抗高血压药物 【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】非药物治疗措施【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】高血压药物治疗降压达标，通过降压治疗使患者心脑降压达标，通过降压治疗使患者心脑血管发病和死亡总危险降低血管发病和死亡总危险降低小剂量、联合用药小剂量、联合用药一天一次

2、，一天一次，24小时血压稳定于目标范小时血压稳定于目标范围内围内目标目标原则原则【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】类别类别常见药常见药利尿剂利尿剂噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺；袢利尿药：呋噻米；保钾利尿药：阿米洛利、氨苯蝶啶；醛固酮拮抗剂：螺内酯、伊普利同受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔平片、阿替洛尔、普萘洛尔、倍他洛尔ACEIACEI卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪哒普利ARBARB氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦CCBCCB二氢吡啶钙拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼卡地平、

3、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平；非二氢吡啶钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓胶囊受体阻滞剂受体阻滞剂多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪肾素抑制剂肾素抑制剂阿利吉仑中枢作用药物中枢作用药物利血平、可乐定、可乐定贴片、甲基多巴直接血管扩张药直接血管扩张药米诺地尔、肼屈嗪受体阻滞剂受体阻滞剂拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔临床常见降压药临床常见降压药【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】有效预防心血管事件有效预防心血管事件强效降压强效降压有效保护靶器官有效保护靶器官降压药物选择的主要原则降压药物选择的主要原则药物的心血管事件预防作药物的心血管事件预防作用用药物降压疗效药物降压疗效药物的靶器官保护作用药物的靶器官保护作用

4、2007ESH/ESC指南指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187选择降压药物原则：选择降压药物原则：选择降压药物原则：选择降压药物原则：理想降压药物：理想降压药物：理想降压药物：理想降压药物：【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】指南推荐的五类一线降压药物抗高血抗高血压药物压药物CCB利尿剂利尿剂受体受体阻滞剂阻滞剂ARBACEI2007ESH/ESC指南指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】临床常用降压药分类临床常用降压药分类临床常用降压药特点分析临床常用

5、降压药特点分析目录目录一二二立足询证立足询证 指南解析指南解析三【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】初期：排钠利尿，减少血容量。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。1.1.降压机理降压机理 单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。适用于老年性高血压，收缩期高血压，尤其伴水肿、伴心力衰竭、左心肥大等。2.2.临床应用临床应用利尿降压药利尿降压药【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】3.3.指南推荐指南推荐2014美国成人高血压管理指南美国成人高血压管理指南u推荐黑人以外高血压患

6、者（包括合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B 级推荐）u对于改善心力衰竭终点，初始治疗噻嗪类利尿剂优于CCB和ACEI，而ACEI 优于CCB。2010中国高血压指南中国高血压指南 小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525.00）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】u长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、

7、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。u利尿剂诱发新糖尿病高3-4%1，小剂量可以避免（阳性结果）u噻嗪类利尿剂强禁用于痛风。u对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。u保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。4.4.不良反应不良反应Carter et al Hypertension 2008;52:30-36【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】种种类类药名药名常用剂量常用剂量（mg）服药与进食关系服药与进食关系注意事项注意事项利尿药呋塞米（高

8、效、排钾）20-4020mg/次，1-3次/日本药大剂量或长期使用易导致低钾血症，故应与氯化钾或保钾利尿药配伍使用。氢氯噻嗪（中效、排钾）12.5-5012.5-25mg/次，1-2次/日本药为治疗高血压的基础药物，常与其他降压药合用。螺内酯（低效、保钾）20-4020mg/次，3-4次/日本药常与氢氯噻嗪或高效能利尿药合用，防止高钾血症。氨苯蝶啶（同上）5050-100mg/次，2-3次/日本药因长期连续服用可致高钾血症，常与高效或中效利尿剂合用，可引起肾结石，故临床减少用药。5.常见用药常见用药【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性氢氯噻嗪的不良反应具有剂量

9、依赖性FranseLV,PahorM,DiBariM,etal.JHypertens,2000,18:1149-1154通常有效降压的剂量一般在25mg以上，在该剂量时低血钾等不良反应的发生率较高，如每天仅使用12.5mg，尽管低血钾发生率降低，但降压效果同样较弱。氢氯噻嗪剂量氢氯噻嗪剂量血钾下降血钾下降低血钾低血钾（3.5mmol/L发生率）发生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L10%12.5mg/d0.4mmol/L5%【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】血钾每下降血钾每下降1mmol/L,，血糖浓度升高，血糖浓度升高10mg/

10、dLZillichAJ,etal.Hypertension2006,48:219-224血钾浓度的降低与血糖浓度的升高间存在线性关系（r=-0.54，P0.01）59项临床研究进行回顾性分析（包括83个噻嗪类利尿剂治疗组），共58，520例患者。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】Carter B L et al.Hypertension.2008;52:30-36噻嗪类利尿剂引起血糖升高的可能机制噻嗪类利尿剂引起血糖升高的可能机制【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】合理使用噻嗪类利尿剂合理使用噻嗪类利尿剂小剂量小剂量小剂量噻嗪类利尿剂对2型糖尿病患者终点事件发生率无不良影响。联合用药联合

11、用药与与RAS拮抗剂联合拮抗剂联合噻嗪类利尿剂与DRI、ACEI、ARB具有很好的协同作用。一方面叠加增强降压效果，另一方面，还具有轻度保钾，有利于减少利尿剂所致低血钾的不良反应。与保钾利尿剂联合与保钾利尿剂联合噻嗪类利尿剂会使钠离子丢失，合并螺内酯、阿米洛利等保钾利尿剂可减少低血钾症发生，并可减少糖代谢异常及低血钾症所致的心律失常和猝死等不良后果的发生。口服补钾口服补钾也是减少利尿剂相关离子紊乱的有效措施。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。v对轻、中度高血压有效，对高血压伴

12、心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。1.1.降压机理降压机理2.2.临床应用临床应用受体阻滞剂受体阻滞剂【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】3.3.指南推荐指南推荐未推荐受体阻滞剂作为高血压的初始用药，因为在一项研究中，使用受体阻滞剂与ARB相比，一级复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）增加，其中主要是卒中的发生率增加。在其他研究中，受体阻滞剂与另外4类药物相比，有的未显示出不同的作用，有的不能得出明确结论。2014美国成人高血压管理指南美国成人高血压管理指南【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】4.4.抗高血压作用抗高血压作用收缩压

13、下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。5.5.不良反应不良反应常见的有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药，出现“撤药综合症”【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】种类种类药名药名常用剂量常用剂量（mgmg）服药与进食关系服药与进食关系注意事项注意事项受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）10-2010-20mg/次，3-4次/日，以后每周增加剂量。10-20mg，每日用量不超过300mg，避光保存可单独使用也可与

14、其他降压药合用，对伴心绞痛、脑血管病变者效果较好，但易诱发、加重支气管哮喘美托洛尔25-5050-100mg/日分2-3次服可逐渐加量，维持量50-200mg/日倍他洛尔10-20阿替洛尔50-10050-100mg/次，1次/日，但宜从25mg/日开始，逐渐增加至100mg/日6.常见用药常见用药【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.受体阻滞剂控制心率最有效受体阻滞剂控制心率最有效 药物类别药物

15、类别对心率的影响对心率的影响受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂=血管扩张剂血管扩张剂 二氢砒啶类CCB=ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】受体阻滞剂有效降压受体阻滞剂有效降压 各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂 -各种影响冠脉斑块的因素(n=793)相对危险（相对危险（相对危险（相对危险（95%CI95%CI）P P 值值值值 LV mass LV mass270g270g4.924.92（1.83

16、13.251.8313.25）0.0020.002 平均心率平均心率平均心率平均心率80bmp80bmp3.193.19（1.158.851.158.85）0.0020.002 受体阻滞剂受体阻滞剂0.320.32（0.130.880.130.88）0.0020.002 室间隔增厚室间隔增厚1.681.68（0.579.910.579.91）0.0060.006 PPF PPF1.811.81（0.674.900.674.90）0.0070.007 ACEI ACEI0.510.51（0.191.340.191.34）0.0060.006 他汀药物他汀药物0.420.42（0.161.220.

17、161.22）0.0060.006 0 1 2 3 4 5倾向于预防斑块破裂倾向于利于斑块破裂European Heart Journal Supplements(2008)10(Supplement F),F11F16【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】Deedwaniaetal.,AmHeartJ2005,149:159-所有原因死亡率所有原因死亡率 事件数事件数安慰剂安慰剂/美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓美托洛尔缓释片更好释片更好安慰剂安慰剂更好更好所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰因因CHF住院率住院率所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰

18、所有原因死亡所有原因死亡/CHF住院住院所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰相对危险【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】147147个临床试验荟萃分析个临床试验荟萃分析冠心病和急性心肌梗塞冠心病和急性心肌梗塞(AMI)(AMI)后使用后使用-B-B使冠脉事件复发减少使冠脉事件复发减少31%,31%,获益程度约获益程度约为其他降压药为其他降压药(减少减少15%)15%)的的2 2倍倍LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项受体阻滞剂适应人

19、群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。治疗轻、中、重度高血压。1.1.降压机理降压机理2.2.临床应用临床应用钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（CCB）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】3.3.指南推荐指南推荐2014美国成人高血压管理指南美国成人高血压

20、管理指南2010中国高血压指南中国高血压指南二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可明显降低高血压患者脑卒中风险此类药物可与其他类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者钙拮抗剂减少新发心力衰竭与利尿剂、受体阻滞剂和ACEI比较，幅度下降，效果较差。在延缓颈动脉动脉粥样硬化和降低LV肥厚方面，钙拮抗剂优于受体阻滞剂2013ESH/ESC黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B级推荐）【普普利利专专家家 沙沙

21、坦坦之之王王】4.4.不良反应不良反应 降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓心动过缓或房室阻滞是禁忌证【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】4.4.常见用药常见用药种种类类药名药名常用剂量常用剂量（mgmg）服药与进食关服药与进食关系系注意事项注意事项钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）5-105-10mg/次，3次/日，避光保存舌下给药5-15min明显降压，本药半衰期短，血药浓度波动大，多推荐缓释片剂，价格低廉，降压效果确实，最为常用。尼群地平1010-20mg/次，

22、1-2次/日对血管松弛作用与降压作用较硝苯地平强，作用温和而持久，反射性心率加快等不良反应较少氨氯地平（络活喜）5-10降压作用较硝苯地平温和、长效，反射性交感神经兴奋较副作用少地尔硫卓缓释剂90-18030-60mg/次，3次/日【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】拜新同（硝苯地平控释片）拜新同（硝苯地平控释片）2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压ZanchettlA.JHypertens1994:12(suppl8)S97【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】硝苯地平缓释剂硝苯地平缓释剂 (20mg)(20mg)硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂 (60mg)(60mg)硝苯地平胶囊硝苯地

23、平胶囊 (20mg(20mg)20020015015010010050500 00 4 8 12 16 20 240 4 8 12 16 20 24时间时间 (h)(h)血浆浓度血浆浓度 (ng/ml)(ng/ml)硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定Meredith&Elliott2004硝苯地平制剂的浓度 时间曲线【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】FEVER研究：研究：CCB+利尿剂利尿剂 vs 安慰剂安慰剂+利尿剂利尿剂不良反应率基本相当不良反应率基本相当除面部潮红与踝部水中外，CCB组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。注：非洛地平组（非洛地平+小剂量利

24、尿剂）；安慰剂组（安慰剂+小剂量利尿剂）Journal of Hypertension 2005,Vol 23 No 12【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 非二氢吡啶类如

25、维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化,室上性心动过速的患者是其适应患者。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病1.1.降压机理降压机理2.2.临床应用临床应用血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】3.3.指南推荐指南推荐2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压合并糖尿

26、病患者首先考虑使用ARB或ACEI高血压伴肾脏疾病的患者降压药物中应包括一种RAAS阻滞剂（ARB或ACEI）2012美国美国ADA糖尿病指南糖尿病指南合并高血压的糖尿病患者药物治疗方案应包括ARB或ACEI2010糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病患者一旦出现微量蛋白尿，无论有无高血压，均应开始使用ARB或ACEI治疗2012美国美国KDOQI糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ARB或ACEi治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。ARB和ACEI类药物可通

27、过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程血压正常且尿蛋白水平30mg/g的糖尿病患者使用ARB或ACEI药物【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄是其禁忌症。n“普利”类药物名称常见商品名常用剂量（mg）用法卡托普利开博通12.5-50q12h,q8h依那普利依苏5-10q12h西拉普利一平苏2.5-5qd苯那普利洛汀新5-10qd福辛普利雅利10-20qd培哚普利雅施达4-8qd赖诺普利诺朴利10qd4.4.不良反应不良反应5.5.常见用药常见用药【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】ACEI治疗治疗CKD的循证医学试验的循证医学

28、试验试验试验药物药物病人病人终点终点结果结果AIPRI(1996)贝那普利10mg/d vs 安慰剂轻中度肾功不全患者血清肌酐倍增或需要透析治疗组到达联合终点的危险减少了53%，其中轻度肾功不全者减少了71%，中度肾功不全者减少了46%REIN(1999)雷米普利5mg/dvs 安慰剂非DN CKD患者血清肌酐倍增或到达ESRD第一阶段治疗组到达联合终点的危险减少了51%；第二阶段治疗组到达ESRD的危险减少了56%，进展成大量蛋白尿的危险性减少了52%AASK（2001）雷米普利2.5-10mg/d vs 美托洛尔或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以上，到达ESRD或死亡与美托洛尔组及氨氯

29、地平组比较，雷米普利组到达联合终点的危险性分别下降了22%及38%ESPIRAL(2001)福辛普利10-30mg/d vs硝苯地平控释片进行性肾功不全及高血压患者血清肌酐倍增或需要透析福辛普利组到达联合终点的危险减少了44%ADVANCE(2007)培哚普利（2-4mg）和吲达帕胺（0.625-1.25mg）复方积极降压2型糖尿病患者心血管死亡包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率达18%。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】0-10-20-16.8-13.3-16.5-10.4-13.5-17.5福辛普利 硝苯地平4个月12个月24个月收缩压下降值(mmHg)-5-15-1

30、9.8-1436个月。雅利雅利 福辛普利有效降低收缩压福辛普利有效降低收缩压P0.01治疗12个月后，福辛普利比硝苯地平更有效降低收缩压达6.1mmHg，且具有统计学差异（P0.01）Marin R,et al.Journal of Hypertension 2001,19:1871-1876.ESPIRAL研究证实：福辛普利降低高血压合并慢性肾病患者血压，效果优于硝苯地平。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】诺朴利诺朴利 雅利雅利 降压平稳稳定，服药次数少降压平稳稳定，服药次数少中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007,35(2):P97106.ZannadF,etal.AmJH

31、ypertens.1996;9(7):633-43LeonettiG.Drugs.1995Apr;49(4):516-35.80-70-60-50-40-30-76%56%40%35%谷峰比T/P(%)中国ACEI专家共识推荐1次/1天赖诺普利（诺朴利）雷米普利贝那普利培哚普利美国FDA指出1日1次的降压药物，其谷峰(T/P)比值应50%。患者服用赖诺普利、福患者服用赖诺普利、福辛普利后辛普利后2424小时内峰谷小时内峰谷比值比值分别为分别为7676%、64%64%，患者服药只需患者服药只需一天一次一天一次64%福辛普利（雅利）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】在2012年发表的一项纳入1

32、40,372名患者的关于美国退伍军人健康分析中发现：相对于其他ACEI，使用福辛普利的心衰患者死亡率最低各组之间 P0.001ChitnisASetal.ResSocialAdmPharm.2012Mar;8(2):145-56.雅利雅利福辛普利有效降低心衰患者的死亡率福辛普利有效降低心衰患者的死亡率11.13%10.40%7.95%7.68%依那依那普利普利福辛普利福辛普利【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】PREVEND IT研究证实：福辛普利降低微量白蛋白尿患者心血管事件的风险达40%无事件生存率随访时间（月）安慰剂福辛普利Circulation.2004;110:2809-2816.

33、心血管事件心血管事件风险下降风险下降40%雅利雅利福辛普利显著降低福辛普利显著降低微量蛋白尿患者心血管事件风险微量蛋白尿患者心血管事件风险【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】ACEI清除特性清除特性【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】雅利雅利福辛普利：真正肝肾双通道代偿福辛普利：真正肝肾双通道代偿排泄的排泄的ACEIHuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.随着肾功能的下降，雅利 福辛普利在肝脏排泄的调节情况【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】

34、无轻度中度重度1234513肾功能不全的程度药物蓄积率*培哚普利贝那普利福辛普利*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):311.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).研究证实：相对于其他ACEI 患者在不同肾功能情况下使用福辛普利时极少引起药物蓄积雅利雅利福辛普利福辛普利：更少的药物蓄积：更少的药物蓄积【普普利利专专家

35、家 沙沙坦坦之之王王】药物常规剂量剂量调整Clcr60ml/min30Clcr60ml/minClcr30ml/min雅利福辛普利中文说明书10mg/天老年人及肝或肾功能减退的患者无需降低剂量老年人及肝或肾功能减退的患者无需降低剂量盐酸贝纳普利中文说明书10mg/天10mg/天5mg/天培哚普利中文说明书4mg/天4mg/天2mg/天2mg/隔天雅利雅利 福辛普利在肾功能不全患者无须调整剂量福辛普利在肾功能不全患者无须调整剂量Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标。Clcr30 ml/min为重度肾功能不全肾功能不全时常用ACEI的剂量调整情况1.福辛普利/盐酸贝纳普利/培哚普利中文说明

36、书.2.福辛普利英文说明书。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素与受体结合与受体结合,降低外周阻力及血容量，使降低外周阻力及血容量，使血压下降。血压下降。扩张血管，减少水钠潴留扩张血管，减少水钠潴留原发性高血压原发性高血压 。特别适用于。特别适用于糖尿病、肾性高血压糖尿病、肾性高血压 、心力衰、心力衰竭患者竭患者。1.1.降压机理降压机理2.2.临床应用临床应用血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】3.3.指南推荐指南推荐【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】各类指南推荐适应症各类指南推荐适应症指南指南推荐

37、内容推荐内容20102010 糖尿病患者多糖尿病患者多重心血管危险因素综重心血管危险因素综合管理中国专家共识合管理中国专家共识一旦出现一旦出现MAUMAU，无论有无高血压，均应开始应，无论有无高血压，均应开始应用用ARBARB或或ACEIACEI治疗治疗3.3.指南推荐指南推荐【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】头痛、头晕、高血钾（干咳较少）、疲劳。妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄是其禁忌症。药物名称常见商品名常用剂量(mg)用法氯沙坦倍怡、科素亚50-100qd缬沙坦代文80-160qd厄贝沙坦安来、安博维150-300qd4.4.不良反应不良反应5.5.常见用药常见用药【普普利利专专家家 沙

38、沙坦坦之之王王】ARB治疗治疗CKD的循证医学试验的循证医学试验【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾氯沙坦钾双重阻断，降压更持久双重阻断，降压更持久 氯沙坦母体氯沙坦母体EXP3174 AT1受体受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久竞争性阻断竞争性阻断其他其他ARB竞竞争争性性或或非非竞竞争争性性阻阻断断AT1受体受体非竞争性阻断非竞争性阻断GoaKL,WagstaffAJ.Drugs.May1996;51(5):820-845.【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾氯沙坦钾峰谷比更高峰谷比更高Oparil.J Clin Hyperte

39、ns;2001;3(5):283-318.Oparil研究发现：相当于缬沙坦与厄贝沙坦，氯沙坦的收缩压和舒张压的峰谷比更好，降压更稳定0.640.550.620.690.48 0.6【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾更好的用药依从性氯沙坦钾更好的用药依从性 Conlin.Clin Ther;2001 2001年发表临床治疗学杂志的荟萃研究分析发现，相对于其他降压药氯沙坦的用药依从性更高用药依从性（%）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾氯沙坦钾治疗可显著降低尿酸水平治疗可显著降低尿酸水平J-HEALTH研究：基线时血清尿酸高于7mg/dl（420um/l

40、）的患者，即使未用降尿酸药物，尿酸水平降低1.3（78um/l ）mg/dl。两者降尿酸水平相似Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2007;30:807-8147.0，用药854533542465417646265061224364860月13107117295815146463177.010524538660155107461364629417.0，不用药平均血清尿酸水平(mg/dL)0246810基线时尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的药物7.0基线时尿酸水平7.0，且用氯沙坦基线时尿酸水平7.0【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦氯沙

41、坦坦钾显著逆转左室肥厚坦钾显著逆转左室肥厚LIFE研究：氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数的下降率*Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm msSokolow-Lyon指数=SV1+RV5或V6mm8.Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指数*Sokolow-Lyon指数*P0.0001 氯沙坦 阿替洛尔下降百分比(%)【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾氯沙坦钾显著降低心血管复合终点风险显著降低心血管复合终点风险LIFE研究发现，氯沙坦降低高血压患者出现首要心血管复合终点

42、 风险降低风险降低13.0%p=0.021风险人数氯沙坦 46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔45884494441443494289420541354066399238211854876阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.00914168.Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.患者百分率（%）【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】在正常血压的2型糖尿病伴微量蛋白尿的患者中氯沙坦著持续降

43、低微量蛋白尿-24.6%-34.0%-6.8%10.3%-40.0%-30.0%-20.0%-10.0%0.0%10.0%20.0%5周*10周*自基线的改变(g/min)氯沙坦安慰剂P0.001P0.001n=74n=73*氯沙坦50mg/天共5周，之后增加至100mg/天，至第10周Zandbergen A,Baggen M,Lamberts S et al.Ann Intern Med.2003;139:90-96.倍怡倍怡氯沙坦钾氯沙坦钾显著降低微量蛋白尿显著降低微量蛋白尿【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍怡倍怡氯沙坦钾与氯沙坦生物等效氯沙坦钾与氯沙坦生物等效 倍怡与科素亚两者间

44、的AUC以及两制剂代谢产物E3174的Cmax Tmax AUC无显著性差异。因此根据研究可以认为倍怡氯沙坦钾与氯沙坦的吸收程度为生物等效湘雅医院临床药理基地 生物等效研究研究数据倍怡倍怡科素亚倍怡倍怡E-3174 科素亚E-3174CmaxCmax（ug/Lug/L）352.2352.2291.2291.2545.07545.07534.02534.02AUC(ugh/L)AUC(ugh/L)547.44547.44499.52499.523641.573641.573631.723631.72Tmax(h)Tmax(h)0.90.91.331.333.153.153.373.37T1/2(

45、h)T1/2(h)1.891.891.81.88.338.337.747.74【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】选择强效的降压药品选择强效的降压药品安来安来厄贝沙坦厄贝沙坦Shin-ichiro Miura,et al J Renin Angiotensin Aldosterons Syst.2010 Jul 5DOI:10.1177/1470320310370852在不同的ARB中，分子结构也有所不同，红色部分是厄贝沙坦独有的环戊基结构，这也决定了厄贝沙坦于其他的ARB疗效的区别。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】安来安来厄贝沙坦独具环戊基结构厄贝沙坦独具环戊基结构与与AT1受体亲和

46、力更高受体亲和力更高各种ARB的AT1受体亲和力比较Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499亲和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100厄贝沙坦奥美沙坦氯沙坦替米沙坦颉沙坦0.530.270.210.160.14正因为厄贝沙坦的独特化学结构，是的其相对于其他ARB来说，与AT1受体的亲和力更高【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】安来安来厄贝沙坦厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当降压疗效

47、与氨氯地平相当Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)(mmHg)P=0.806P=0.806Neutel研究发现，服用厄贝沙坦150mg的患者与服用氨氯地平5mg的患者收缩压和舒张压下降幅度没有差异-12.2-12-9.4-9.6【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878IRMA-2研究厄贝沙坦治疗24个月后对于安慰剂显著降低糖尿病肾病发生率达

48、70%安来安来 厄贝沙坦降低微量蛋白尿患者厄贝沙坦降低微量蛋白尿患者糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率0510152003612182224随访时间随访时间 (月月)患者比例患者比例 (%)(%)对照组对照组厄贝沙坦厄贝沙坦150 mg厄贝沙坦厄贝沙坦300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%70%【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】ACEI/ARBACEI/ARB致肌酐升高致肌酐升高【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】新固定复方制剂新固定复方制剂国内用的最多的是各种沙坦与利尿药的复方。倍悦：厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg安博诺：安博维150mg+双克12.5

49、mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg倍博特：代文80mg+络活喜5mg【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】单药治疗控制率低，多数指南推荐使用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC 7小剂量噻嗪类利尿剂 如 氢氯噻嗪（6.25-25.00mg）对代谢影响很小与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。中国高血压防治指南（2010修订版）固定配比复方制剂对2或

50、3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗初始治疗的药物选择之一。中国高血压防治指南（2010修订版）指南关于复方制剂的推荐指南关于复方制剂的推荐【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】中国高血压患者盐敏感性比例高中国高血压患者盐敏感性比例高2010年中国高血压指南指出：盐敏感也是心血管事件的一个独立危险因子58%盐敏感患者盐敏感患者牟建军等,中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.我国高血压防治策略和措施上应重视盐和盐敏感的问题。我国高血压防治策略和措施上应重视盐和盐敏感的问题。【普普利利专专家家 沙沙坦坦之之王王】倍悦倍悦双重排钠双重排钠 更适合中国人降压更适合中国人降压倍悦中的氢