下肢动脉血栓诊疗-PPT.ppt

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1、下肢动脉血栓诊治病史：t t 男性，60 岁，无诱因出现右下肢发冷2 月余，渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。2CT 表现t t 右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞。3手术步骤：1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露 右侧腘动脉2、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血栓，反复3 次。3、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其远端的血栓，反复3 次。4术中取出的血栓：5分类：分类：t t 急性下肢动脉缺血 急性下肢动脉缺血 常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内 常见原因：动脉栓塞和血栓形成。

2、见于房颤患者血栓、亚急性心内膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。t t 慢性下肢动脉缺血 慢性下肢动脉缺血 常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发 常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股 血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉。动脉。脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因 脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的 素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率

3、是非糖尿病患者的11 11 倍。倍。t t 在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺 在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺血的急性发作。血的急性发作。下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：6诊断思路：一、病史要点：急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重典型的“5P”症：Pain(疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉)Parethesias(感觉迟钝)、Paralysis(麻痹)7诊断思路：一、病史要点：慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡和干性坏疽。最常见症状是间隙性跛行，即行走时出现肌肉抽筋样疼痛，停止行走稍

4、事休息后疼痛迅速缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失8ETL大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点9诊断思路：t t 二、查体要点：t t 1、动脉触诊：t t 股动脉：患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合至髂前上棘连线中点t t 腘动脉：患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向用力10诊断思路：t t二、查体要点：二、查体要点：t t踝臂指数（踝臂指数（ABIABI）：正常人的下肢血压高于上）：正常人的下肢血压高于上肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得

5、到ABIABI。t t正常值为正常值为111.3,1.3,低于低于0.90.9有诊断价值。轻度为有诊断价值。轻度为0.70.70.9,0.9,中度为中度为0.40.40.7,0.7,重度小于重度小于0.40.4t tABIABI诊断的敏感性为诊断的敏感性为95%95%，特异性为，特异性为100%100%11诊断思路：t t二、查体要点：二、查体要点：t t简易运动试验：患者扶墙站立，作提踝动作，简易运动试验：患者扶墙站立，作提踝动作，连续连续30305050次，运动结束后立即测定踝部血压，次，运动结束后立即测定踝部血压，慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压

6、明显降低或不能测及。低或不能测及。t t收缩压小于收缩压小于60mmHg60mmHg，明显缺血，明显缺血t t收缩压小于收缩压小于30mmHg30mmHg，严重缺血，严重缺血t t下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，跛行另有原因。跛行另有原因。12诊断思路：t t 三、物理检查：三、物理检查：t t 1 1、B B 超：敏感性 超：敏感性85%85%，特异性，特异性92%92%t t 优点：经济、方便 优点：经济、方便t t 不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，检查受到操作者影响 检查受到操作者影响

7、t t 2 2、CTA CTA 及 及MRA MRA：t t 非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动 非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血 脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹 管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹部至足部动脉的全影。部至足部动脉的全影。t t 不足：容易高估病变的狭窄程度 不足：容易高估病变的狭窄程度13诊断思路：t t 三、物理检查：t t 血管造影DSA：金标准t t 能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程度、范围、侧支循环、远端分

8、支血流及组织血供，可清晰显示血管直径。t t 不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分14诊断思路：t t正常成人下肢动脉直径参考表正常成人下肢动脉直径参考表15急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关怀肢体难以挽救截肢手术肢体可以挽救物理检查：CTA 或DSA介入血管成形术未治愈外科旁路手术、内膜切除治愈16慢性下肢动脉缺血诊疗策略：间隙性跛行 间隙性跛行无创性检查改进生活方式，降低危险因素动脉造影需要进一步治疗1、血脂、血糖、血压测定2、下肢动脉体检、ABI 测定、运动试验戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖不需

9、要进一步治疗步行训练病情稳定或改善病情加重 外科手术 介入血管成形术17血栓的处理方法t t血管外科处理血管外科处理 切开血管取栓 切开血管取栓t t内科处理内科处理 滴注溶栓药 滴注溶栓药 对症治疗：甘露醇 对症治疗：甘露醇t t介入处理介入处理 动脉插管溶栓术 动脉插管溶栓术 球囊扩张成形术 球囊扩张成形术 金属支架植入 金属支架植入 机械式旋切祛栓术 机械式旋切祛栓术 激光成形术 激光成形术血管外科取栓术血管外科取栓术介入治疗：注意事项：下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，不是动脉成形术的适应症21介入治疗适应

10、症t t 溶栓急性血栓须在急性血栓须在1010天以内者可进行溶天以内者可进行溶栓栓t t 特殊情况慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达3434个月者也可溶栓个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨或可用旋切或旋磨溶栓药物尿激酶尿激酶 Urokinase UK Urokinase UK 人体尿或肾组人体尿或肾组织中提取，目前最好织中提取，目前最好链激酶链激酶 Streptokinase SKStreptokinase SK 非人体提取非人体提取 组织纤溶酶原激活剂 组织纤溶酶原激活剂 Tissue plasminogen Tissue plasminogen activator T-P

11、A activator T-PA DNA DNA 重组技术生产 重组技术生产23动脉插管溶栓术：t t11、造造影影明明确确狭狭窄窄段段，置置入入超超滑滑或或弯弯头头导导丝丝，越越过过狭狭窄窄段段血血管管。t t22、置置入入导导管管，再再交交替替入入超超硬硬导导丝丝跨跨过过狭狭窄窄段段血血管管，再再沿沿超超硬硬导导丝丝引引入入溶溶栓栓导导管管，直直到到溶溶栓栓导导管管有有效效长长度度跨跨过过病病变变的的两两端端。t t33、慢慢滴滴注注和和快快冲冲击击灌灌注注溶溶栓栓药药，2244HH和和4488HH复复查查DDSSAA24动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导 最好

12、选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管 管 导管争取穿入血栓内 导管争取穿入血栓内 有慢滴注和快冲击灌注溶栓药 有慢滴注和快冲击灌注溶栓药 每小时监测血栓溶解情况 每小时监测血栓溶解情况 若超过 若超过48 48h h 仍未见部分溶解，则要放弃溶栓 仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗 治疗 若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一 若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者 周者 溶栓导管超过 溶栓导管超过24 24h h 则最好再换新的，以免感 则最好再换新的，以免感染 染溶栓导管介入溶栓的疗效t t 明显比静脉滴注溶栓好t t 时间越短的血栓效果好t t 短段血栓效果好t t 移植血管的效果好t

13、 t 高剂量溶栓药的效果好t t 插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好溶栓导管与普通灌注导管 灌注导管是端孔，或很少侧孔 灌注导管是端孔，或很少侧孔 药物不易进行入血栓内部 药物不易进行入血栓内部 溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为 溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高 喷射性、压力高 药物易深达血栓内部 药物易深达血栓内部 但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓 但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部 内部 则不能起好作用 则不能起好作用 所以应再备多一条灌注导管，所以应再备多一条灌注导管，SP SP、普通导管、普通导管血管成形术：球囊扩张、支架植入血管成形术步骤1t t Sedld

14、inger 技术插管t t 血管造影明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环估计成形术成功可能性估计成形术成功可能性决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管径大径大11mmmm，即轻度过扩，即轻度过扩血管成形术步骤2t t球囊扩张球囊扩张 预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管 预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管 置入球囊：通过硬导丝置入球囊 置入球囊：通过硬导丝置入球囊 用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张 用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张 球囊切迹变浅或消失 球囊切迹变浅或消失 抽瘪球囊，取出 抽瘪球囊

15、，取出t t观察效果：观察效果：测压：测原狭窄两端的压力 测压：测原狭窄两端的压力 造影 造影血管成形术步骤3t t放支架（在必要时进行）放支架（在必要时进行）置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器 置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器 将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置 将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置 支架长度应覆盖狭窄段两端各 支架长度应覆盖狭窄段两端各1 1cm cm 扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放 扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放支架 支架 撤出支架释放器 撤出支架释放器t t观察效果：观察效果：插入导管 插入导管 测压：测原狭窄

16、两端的压力 测压：测原狭窄两端的压力 造影 造影血管成形术示意图血栓旋切/磨术t t 导管构造导管头端导管头端 内藏高速旋转的刀 内藏高速旋转的刀/磨球（磨球（BARD BARD）突出高速旋转的刀 突出高速旋转的刀/磨球（磨球（Simpson Simpson）t t 削/磨碎血栓经导管即时抽吸出来经导管即时抽吸出来留在血液中自然清除留在血液中自然清除血栓旋转抽吸装置其内置两个高速旋转的叶片以液氮作动力直接将血栓打碎释放于血流中一种流变抽吸血栓导管外接高压注射器高压冲洗抽出血栓高压冲洗抽出血栓Straub血栓消融器Straub 血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，导管进入血

17、栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，排至贮液袋，故无需外加吸引装置故无需外加吸引装置机械处理血栓的效果预后评价t t下下肢肢动动脉脉不不同同节节段段的的病病变变对对治治疗疗后后反反应应不不尽尽相相同同：t t髂髂动动脉脉无无论论是是PPTTAA或或支支架架植植入入均均能能获获得得满满意意疗疗效效，近近期期成成功功率率为为99009955%，55年年通通畅畅率率可可达达88009900%t t股股、腘腘动动脉脉段段病病变变，存存在在着着远远期期通通畅畅率率不不高高和和再再狭狭窄窄的的问问题题。糖糖尿尿病病性性周周围围血血管管病病变变，无无论论是是介介入入治治疗疗或或外外科科治治疗疗，疗疗效效均均不不理理想想t t病病变变长长度度1100ccmm是是血血管管腔腔内内成成形形术术治治疗疗的的上上限限，长长度度大大于于1100ccmm注注定定会会再再闭闭塞塞。