2023年卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识.docx

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1、2023 卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识全文【摘要】卵巢子宫内膜异位囊肿是指功能性的子宫内膜细胞生长于卵巢，伴随生理性月经周期出血、积血而形成囊肿样转变。超声引导穿刺硬化治疗是治疗卵巢子宫内膜异位症的重要方法，能以最小损伤和代价到达痛经缓解、囊肿消退、生育成功和生活质量改善的效果。卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、证据不充分、各地承受的治疗方法差异较大、 效果评价方法不一等问题。局部医师对该病综合治疗的理念还不生疏，尤其对穿刺联合药物治疗了解有限。为此，编写组在查阅文献、总结专家阅历、结合临床应用现状和诊疗技术进展的根底上，制定了本专家共识，旨在进一

2、步规范和推广该项技术在临床的应用，以丰富卵巢子宫内膜异位囊肿治疗方法，改善治疗效果，提高患者生活质量。本共识也将综合各方面意见定期更，以保证时效性和准确性。【关键词】卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫内膜异位症；超声；硬化治疗；专家共识子宫内膜异位症 (endometriosis) 是指功能性的子宫内膜细胞生长于子宫腔内膜以外的部位，伴随生理性月经周期出血、积血而形成的疾病。在生育年龄女性中，子宫内膜异位症发病率约10% ，全球近 2 亿人患病。文献报道除了尚未见发生于脾脏和心脏，子宫内膜异位症可累及全身各脏器，尤以卵巢、宫骶韧带最常见。子宫内膜异位症分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他部位型。卵巢型

3、子宫内膜异位症又分为微小病变型和囊肿型，其中囊肿型多称为子宫内膜异位囊肿(endometriosis cysts) ，约占子宫内膜异位症的40% ，因囊内陈旧性积血多呈“巧克力样”转变，临床上常称为“巧克力”囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿可导致盆腔机械占位和卵巢功能紊乱，消灭痛经、不孕及囊肿裂开等。手术是目前常用治疗方法，但存在卵巢组织丧失、卵巢贮存功能降低、术后5 年复发率高等难点。近年来，学者们渐渐形成以最小损伤和代价获得痛经缓解、囊肿消退、生育成功和生活质量改善的治疗理念，表达对生命、器官、生育和个体的敬重。自 Akamatsu 等于 1988 年首先报道超声引导穿刺卵巢子宫内膜异位囊肿无水

4、酒精硬化治疗以来， 该技术已取得较好临床疗效。 2023 年国内余松远等和闻应时等相继报道了型硬化剂聚桂醇在子宫内膜囊肿硬化治疗中的应用，拓宽了硬化剂药物的选择。2023 年，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组撰写的子宫内膜异位症的诊治指南中指出，“年轻需要保存生育功能的卵巢子宫内膜异位囊肿，可进展手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或关心生殖技术治疗”；对于复发性囊肿，“建议首选囊肿穿刺术及关心生殖技术治疗”。但是，卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、各地承受的治疗方法差异较大及效果评价不一等问题。为此,编写组在查阅文献、总结专家阅历、结合临床应用现状和诊疗技

5、术进展根底上，制定了本专家共识，旨在进一步标准和推广该项技术在临床的应用。本共识也将综合各方面意见定期更，以保证时效性和准确性。同时依据相应文献支撑或编写组专家临床阅历，共识对不同等级的证据赐予相应的推举强度 (表 1)，突出本专家共识遵循循证医学的科学理念。1. 卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准依据临床、影像学及试验室检查综合推断，主要有以下诊断线索。1.1 生育期女性，伴或不伴有痛经、不孕。1.2 超声表现：盆腔内大小不等的圆形或椭圆形无回声区；囊内伴细小密集回声或呈“云雾状”、“毛玻璃样”转变；囊壁毛糙、增厚；探头推挤囊肿与子宫，显示二者粘连不易分开；囊肿大小随月经周期而变化。按超声表现可分

6、为3 型：型 (单纯均匀囊肿型 )，单一囊性病灶，边界清楚，囊内呈无回声或密集点状回声；型(多囊分隔型)，病灶由多个互不相通的无或“云雾状”回声区组成，有粗细不等的间隔或皱褶 ; 型(混合回声型 )，病灶内部回声杂乱， 局部可见随体位移动的密集回声团块 (图 1)。图 1卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像分型A：单纯均匀囊肿型 (型) B：多囊分隔型 ( 型) C：混合回声型 ( 型)1.3 MRI 检查： 囊壁厚薄不均匀； 囊肿反复出血而致囊壁裂开， 囊液外渗后被重包裹，可形成大囊肿四周伴小囊肿的“卫星囊”； T1WI 多呈高信号表现， T2WI 信号因出血时间不一，存在较大的变异(图 2)。图

7、 2 卵巢子宫内膜异位囊肿MRI 检查A：T1WI 呈高信号B：T2WI 呈低信号1.4 试验室检查：血清糖类抗原125(Carbohydrate antigen 125,CA125) 、糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199, CA199)上升；血清人附睾蛋白4(human epididymis protein 4, HE4)不上升。2.适应证2.1 型囊肿，且囊肿直径 4 cm；不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染者。专家意见 ：术后复发再次手术时，粘连增加了手术难度，可能加重卵巢功能损伤，再次手术的临床受益小，此时超声引导穿刺硬化治疗优势明显。囊肿合并感染时，穿

8、刺引流及药物冲洗治疗效果精准。推举强度 ：A，猛烈推举。循证证据确定，能够改善临床结局，利大于弊。2.2 型囊肿且直径 4 cm；有生育愿望、备孕或体外受精- 胚胎移植(IVF-ET) 前，不愿或不能手术者。专家意见 ：超声引导穿刺抽液硬化治疗，有利于快速简便地消退囊肿对卵巢和输卵管的压迫，有利于卵巢排卵、输卵管伞拾卵，有利于患者自然妊娠和体外受精- 胚胎移植。推举强度 ：B，乐观推举。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。2.3 、 、 型囊肿且直径 4 cm ；无生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见 ：无病症、无生育愿望的卵巢子宫内膜异位囊肿，除了药物治疗或随访外，超声引导穿刺抽液硬化

9、治疗具有疗效精准、创伤小、治疗本钱低等明显的优势。推举强度 ：C，推举。综合专家意见，利大于弊。2.4 卵巢子宫内膜异位囊肿裂开而生命体征正常者，不愿或不能手术者。专家意见 ：卵巢子宫内膜异位囊肿裂开，流出的陈旧性血性囊液可引起腹膜炎。临床实践证明，当无活动性失血、生命体征稳定时，承受超声引导腹腔积液和剩余囊液穿刺抽液冲洗等综合处理，可以避开急诊开腹手术，获得临床治愈效果，利大于弊。推举强度 ：D，不反对推举。基于专家意见，超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗联合药物治疗能获得精准疗效。2.5 型囊肿，直径 4 cm ；多发性囊肿或囊内分隔多于3 条；伴有大小便不畅、肾盂积水等病症和体征；有

10、生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见 ：超声引导穿刺抽液硬化治疗多发或多条分隔的多房囊肿治疗不彻底，简洁复发，临床疗效不精准。推举强度 ：E，不推举。改善临床结局不确定，需要结合其他方法。2.6一侧或双侧附件区、 、 型囊肿，疑似伴有肿瘤性病变者， CA125 200 U/ ml ，HE4 特别上升。专家意见 ：由于卵巢恶性肿瘤穿刺可能转变其临床分期，当囊肿疑心为恶性肿瘤病变时，不主见穿刺硬化治疗。推举强度 ：F，猛烈不推举。反对的循证证据充分，利弊无法评估。2.7 卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠3 个月以上，囊肿挤压妊娠子宫、膀胱或结肠等，引起大小便不适等病症和体征者。专家意见 ：为防止药物对

11、胎儿的影响，以及硬化剂吸取发热可能干扰临床处理。因此，本法仅限于临床需要时行穿刺抽液和冲洗处理，不建议硬化剂治疗。推举强度 ：C，推举。基于临床应用的专家意见，利大于弊。3.禁忌证3.1 不能排解伴有恶性肿瘤病变的囊肿。3.2 无安全穿刺路径，经实行关心措施后仍不能避开大血管、肠管等重要脏器者。3.3 患者一般状况差，不能协作完成穿刺过程者。3.4 患者正值月经期、排卵期和(或)正在抗凝药物治疗期间。3.5 有严峻出血倾向，凝血机制障碍者。专家意见 ：条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺操作方法或操作者技能的风险性等。推举强度 ：F，猛烈不推举。反对的循证证据充分，利弊无法评估。4.穿

12、刺前评估4.1 临床评估4.1.1 一般评估：穿刺前了解病程、病症和体征变化、诊疗过程、生育状况,以及既往史、家族史、过敏史、是否服用抗凝血药物等，有无其他根底疾病等。经阴道穿刺者需检查清洁度( 度以内)，并排除霉菌、滴虫、结核、细菌性阴道炎等。4.1.2 痛经评估：痛经程度承受视觉模拟评分法(visualanaloguescales, VAS) ，“0”代表无痛，“ 10”代表难以忍受的最猛烈的苦痛30 ，记录苦痛程度、苦痛类型及随月经周期变化状况；评估月经状况，并记录月经周期、月经量及末次月经等。4.2 超声评估4.2.1 囊肿大小评估：术前测量囊肿体积，以估测囊液量、硬化剂用量。承受椭圆

13、球体公式V=0.52 d1d2d3 计算囊肿体积 (V 的单位为ml；d1 、d2 、d3 为囊肿的 3 个相互垂直平面的直径， 单位为 cm) 。月经末期因囊内有颖出血，囊肿体积可增大，囊肿裂开常发生于此期。4.2.2 囊内容物评估：卵巢子宫内膜异位囊肿持续时间越久，囊液越浓稠。局部囊肿内见密集回声，类似实性团块，随体位转变可缓慢移动或不移动。超声造影检查有助于排解合并卵巢恶性肿瘤的风险。4.2.3 血供评估：囊肿穿刺前常规应用彩色多普勒血流成像评估囊壁和囊内血流信号， 同时了解穿刺路径上是否存在明显血管。囊肿贴近、压迫髂血管时，应常规开启彩色多普勒血流成像识别髂血管以防误穿。4.2.4 囊

14、肿与四周构造关系评估：观看子宫、卵巢、囊肿与肾、输尿管、膀胱、直肠等组织构造的关系。卵巢子宫内膜异位囊肿常与子宫粘连固定，卵巢构造呈扁平状贴附于囊肿外表甚至可被包埋于囊肿内。4.3 MRI 评估MRI 有助于卵巢子宫内膜异位囊肿与子宫肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纤维瘤、膜细胞瘤、 卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔肿瘤的鉴别诊断，有助于对盆腔脏器、 囊肿及四周的微小构造、 淋巴结肿大等进展评估，穿刺前应列为常规检查以便制定合理的治疗方案。4.4 其他术前检查评估4.4.1 常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，全面了解患者术前全身一般状况。4.4.2 性激素：常规检查雌二醇 (E2) 、孕激

15、素 (P) 、促生成素(FSH) 、黄体生成素(LH) 、睾酮 (T) 、催乳素(PRL) 水平，了解术前卵巢功能，便于术前、术后卵巢功能的比照以及雌激素相关疾病的鉴别诊断。不孕者同时查抗穆勒管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)。4.4.3 肿瘤标志物：检查血清CA125 、CA199 可轻中度增高，增高幅度与盆腔粘连和病灶深层浸润腹膜有关，可作为治疗后疗效观看指标之一。HE4 是卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌鉴别诊断的重要指标。4.5 知情同意：穿刺前应进展具体评估和把握治疗适应证，严格执行医疗安全等各项规章制度。经治医生应与患者及家属争论囊肿诊断、本法治疗目的和意

16、义，告知疗效、替代方案以及术中、术后可能发生的正常和特别状况及处理预案(模板见附件 1)。专家意见 ：卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗前应充分评估方案的共性化和针对性，必需签署知情同意书，确保医疗安全。推举强度 ：A，猛烈推举，循证证据确定。5.治疗室及人员配置治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的根底。5.1 治疗室及超声仪器设备5.1.1 配备无菌治疗室、手术床、供氧、负压吸引器、心电监测仪、急救药品和术后观看室等药物、设施、设备。5.1.2 医护人员和患者各有专用通道。5.1.3 使用中高端彩色多普勒超声诊断仪，具有造影功能。经阴道超声探头配有穿刺架，腹部

17、探头可选配穿刺架、无菌探头套等。5.2 人员配备要求5.2.1 穿刺治疗医师 :承受过系统介入超声专业培训的中级及以上职称超声医师1 名。5.2.2 穿刺治疗助手：住院医师及以上职称医师1 名，负责术中协作抽吸、冲洗、注药等。5.2.3 关心人员：负责器械和药物递送、标本治理、监护仪的观看及各项记录的巡回护士1 名；负责操作记录和超声仪器操作、超声工作站录入人员 1 名。5.2.4 医护人员经专用通道进入治疗室，戴医用帽、口罩，穿手术衣。专家意见 ：治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的根底。推举强度 ：C，推举。基于专家意见，利大于弊。6. 穿刺硬化器具与药品

18、6.1 穿刺器具 (图 3)图 3穿刺器具A：不同规格的 PTC 穿刺针，针体刻度提示进针深度B：三通管：连接 PTC 针和注射器6.1.1 PTC 穿刺针：可选用 16G 或 18G 穿刺针。6.1.2 引流管：经腹穿刺置管引流选用68F 引流管。6.1.3 其他：连接收或三通管，长约2030 cm ；不同规格的注射器。6.2 硬化剂6.2.1 常用硬化剂： 1% 聚桂醇(一种国产泡沫硬化剂，其作用原理是破坏囊壁内膜，使其纤维化；该药没有无水酒精常见的苦痛和醉酒反应)，或医用无水酒精 (酒精过敏者禁用；囊壁内皮细胞与无水酒精接触 13 min 即可失活 )。6.2.2 其他硬化剂：四环素、1

19、0% 聚维酮碘液、鱼肝油酸钠、消痔灵、顺铂、氨甲蝶呤 (MTX) 、孕激素、维生素C 等，但报道较少。6.3 其他6.3.1 生理盐水 5001000 ml ，2% 利多卡因，尿激酶。6.3.2 超声耦合剂：使用灭菌耦合剂，或者生理盐水、碘伏液代替耦合剂。专家意见 ：无水酒精与聚桂醇硬化治疗效果无明显差异。但是，由于符合国家药典标准的医用无水酒精不易获得，同时聚桂醇具有苦痛和醉酒等不良反响少的优点，故可作为一线硬化剂优先选择使用。推举强度 ：B，乐观推举。临床和文献说明无水酒精和聚桂醇两种硬化剂治疗卵巢内膜异位囊肿的体积缩小率和复发率无明显差异。7.术前预备7.1 患者预备7.1.1 患者治疗

20、前无特别状况不必空腹，需要排空膀胱，估量耗时较长者术前插导尿管。7.1.2 术前让患者了解主要治疗步骤，消退紧急心理。必要时赐予镇静镇痛剂，避开腹肌紧急影响操作。7.1.3 预置静脉通道，连接监护仪。术中营造轻松舒适的治疗环境，避开患者直视医生操作所持穿刺针具或血性标本等，以免引起患者心理恐惊，发生晕针、晕血等反响。7.2 术者预备7.2.1 审核术前检查结果，明确治疗目的和预期，以及术中各种状况的预案。穿刺前超声认真检查，了解囊肿的位置、大小、深度以及与四周脏器的毗邻关系。选择适宜的穿刺进针路径、穿刺深度、角度及进针方向，确定穿刺进针点。留存超声检查资料。7.2.2 依据囊肿特点，选择适宜穿

21、刺针具，常用18G 、 16G 的 PTC针或引流管。7.2.3 检查并完成超声引导探头、穿刺架、穿刺针、引流管等介入操作器械配置、核查等工作 (图 4)。图 4一次性使用穿刺架A：经阴道超声探头穿刺架B 、 C：凸阵探头穿刺架D：线阵探头穿刺架专家意见 ：术前充分预备，保障安全、高质量完成治疗打算。推举强度 ：A，猛烈推举。循证证据确定。8. 穿刺操作8.1 穿刺体位选择：依据囊肿位置和选择的穿刺路径，患者摆好稳定 舒适体位。8.1.1 仰卧位：经腹穿刺最常用体位。患者平卧，双手平放身体两侧，双腿伸直，全身肌肉放松，安静均匀呼吸。当介入医师用超声探头按压腹壁时，叮嘱患者自然呼吸，放松腹肌。8

22、.1.2 截石位：经阴道穿刺最常用体位。患者分开双腿、舒适稳定地固定于手术床上，双手平放于胸前。8.1.3 侧卧位：经侧腹穿刺的患者、巨大囊肿和孕妇等可选侧卧位治疗。患者一条腿伸直，另一条腿屈曲置于其上，保持稳定体位，双手放于胸腹前。8.1.4 俯卧位：需经后入路穿刺的患者取俯卧位治疗，两腿伸直，双手置于头端或身体两侧。8.2 消毒与麻醉8.2.1 消毒8.2.1.1 经腹穿刺消毒方法：暴露患者下腹部至耻骨联合，1%碘伏消毒皮肤 3 遍，铺无菌单，中间留20 cm 20 cm 术野。8.2.1.2 经阴道穿刺消毒方法：依次用1%碘伏进展会阴区、外阴区、阴道内消毒，铺无菌孔巾和中单，遮挡下腹部和

23、双腿。8.2.1.3 探头无菌包裹隔离：探头用无菌保护套包裹隔离并固定，在探头与保护套之间填充适量灭菌耦合剂，确保没有空气间隙。然后，选择匹配探头型号的穿刺架安装并固定，调整穿刺引导线角度。对穿刺技术特别娴熟的操作者，无需使用腹部探头的穿刺架，承受徒手穿刺操作。8.2.2 麻醉8.2.2.1 经腹穿刺麻醉方法： 1%2%利多卡因依次注射至皮肤、皮下组织、腹膜直至囊壁外表，穿刺路径全程麻醉。注射麻醉剂前应排空针管内气体，避开针管内气体注射到腹壁各层和囊壁前方，干扰超声对穿刺针尖的观看。8.2.2.2 经阴道穿刺麻醉方法：无需常规麻醉处理。8.3 超声引导方法和技巧8.3.1 经腹超声引导：术者用

24、超声探头经腹壁于囊肿前方适度施压，推挤囊肿前方肠管等构造使囊壁与腹壁紧贴，清楚显示并选择合理穿刺路径。如囊肿位于盆腔深处，经腹壁路径不能避开肠管、血管时，同时不能经阴道穿刺者，可用腹部探头或高频探头引导行腹腔穿刺，向盆腔内注入适量生理盐水形成“人工声窗”， 再选择避开肠管的穿刺路径。8.3.2 经阴道超声引导：将阴道探头置于阴道穹隆后，调整扫查方向查找并显示囊肿最大切面。探头适当加压使之尽量贴近囊肿壁，穿刺路径避开血供丰富区域， 穿刺针沿穿刺引导线方向进针到囊肿中心(图5)。图 5超声引导A：经腹超声引导 :按压探头使囊壁紧贴腹壁，穿刺针进入囊内,箭头显示针在囊肿内；B：经阴道超声引导：将阴道

25、探头置于阴道穹隆后,探头适当加压使之尽量贴近囊肿壁，穿刺针进入囊内，箭头显示针在囊肿内8.4 囊液穿刺抽吸8.4.1 穿刺针进入囊肿后 ,调整穿刺针位置，确保屏幕上能始终显示针尖所在位置。拔出针芯，接上连接收和注射器，抽吸囊液。留置囊液标本作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。记录所抽吸的囊液量。8.4.2 在抽液过程中更换注射器时，避开空气进入囊腔干扰超声图像显示。依据囊液颜色、性状、黏稠度推断是否加用尿激酶等抗凝剂冲洗囊腔。8.5 穿刺冲洗8.5.1 完全抽净囊液后，向囊腔内注入不超过所抽囊液2/3 量的生理盐水，反复向囊壁各方向冲刷置换，致冲洗液清亮后完全抽出。8.5.2 假设囊液黏稠，将

26、尿激酶1 万单位溶于 20 ml 生理盐水备用。先抽出局部囊液，再注入少于抽出囊液量的尿激酶混合液，反复冲洗并抽吸，并再次注入抽吸量的尿激酶混合液,至完全抽净囊腔原液。8.5.3 待冲洗液完全清亮后，使用硬化剂治疗。特别巨大囊肿，可留 置引流管以便屡次冲洗和硬化治疗(图 6)。图 6超声引导穿刺抽液硬化治疗场景A：超声引导下将穿刺针穿入囊肿内B：抽液 C：抽出的红褐色囊液D：白箭头示术后皮肤针眼，红箭头示剖宫产术后瘢痕专家意见 ：超声介入医师需要具有娴熟的技术和技巧，生疏穿刺治疗的每一步骤，以上是保障疗效的根底。推举强度 ：A，猛烈推举。临床实践说明，穿刺技术娴熟程度可转变临床结局。8.6 硬

27、化治疗8.6.1 聚桂醇硬化治疗8.6.1.1 抽净囊液并用生理盐水反复冲洗至囊液变清亮后，依据所抽出囊液总量每次注入适量 (1050 ml)1%聚桂醇液，变换角度针对囊壁各面反复快速加压冲刷，时间310 min ，至囊液呈清亮酒红色后抽出，之后另外保存520 ml 聚桂醇于囊内。假设囊肿巨大，可隔日重复硬化 23 。8.6.1.2 多囊伴分隔者：当囊肿有多个分隔时，将浅部主囊肿编为1号，四周囊肿依次编为2 、 3 号。抽净 1 号囊肿并冲洗致冲洗液清亮后,注入生理盐水充盈囊腔容积的2/3 ；再以 1 号囊肿为声窗 ,经囊间隔穿刺入 2 号囊肿，抽吸囊液和冲刷冲洗，冲洗液清亮后抽净，硬化剂处理

28、；回退穿刺针到1 号囊肿内，同法穿刺 3 号甚至4 号囊肿，硬化剂处理。最终抽净1 号囊肿内生理盐水 ,进展硬化处理(图 7)。图 7多房性囊肿的标记与穿刺，先穿刺冲洗浅部1 号囊肿，再以1 号囊肿为声窗 ,经囊间隔穿刺并处理2 号囊肿8.6.2 无水酒精硬化治疗8.6.2.1 硬化剂保存法： 直接注入抽出囊液1/21/3量的医用无水酒精到囊腔，保存 5 min 。其间，用注射器每次抽吸适量无水酒精快速注向囊腔壁各方向，以冲刷囊壁并确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕，抽尽囊腔中残留的酒精，另注入510 ml 无水酒精保存。8.6.2.2 冲洗置换法：为防止穿刺针尖脱靶，抽吸时有意在囊内保存102

29、0 ml 冲洗液，有助于针尖的显示。 再注入 2% 利多卡因 25 ml 到囊腔并冲刷数遍，起局部麻醉作用。之后，每次注入不超过所抽囊液总量 2/3 的无水酒精到囊腔内，与囊内所留液体混合，抽出注入量的混合液，再注入与抽出混合量等同的无水酒精。反复5 次以上，以保证无水酒精浓度大于90% ，以发挥硬化作用，最终抽净囊内的无水酒精，再注入 510 ml 保存。8.6.2.3 依据囊肿大小、数目和患者酒精敏感程度，合理把握无水酒精使用总量，一般不超过100 ml ，防止大量酒精聚拢在体内，导致酒精过量反响。专家意见 ：要确保硬化剂浓度，确保硬化剂与囊壁全面接触无死角，确保硬化剂作用时间足够长。依据

30、专家阅历和文献资料，上述方案具有循证医学证据，临床应用效果精准。推举强度 ：B，乐观推举。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。8.7 穿刺针退出8.7.1 完成穿刺、冲洗、硬化各步骤后，穿刺针内插入针芯后退出穿刺针至体外。8.7.2 皮肤穿刺进针点贴无菌敷贴或输液贴，按压穿刺点，超声观看治疗囊肿内部及四周状况，腹腔有无出血等特别征象。8.7.3 巨大囊肿行置管引流术时，需将引流管稳妥固定于皮肤，保持引流管通畅，避开脱落。8.8 穿刺后留意事项8.8.1 穿刺治疗完毕后，观看无特别不适，帮助患者渐渐坐起，离开手术床，由护士陪送至休息观看区，并予以心电监护至少2h。特别需要留意防范盆腔囊肿占

31、位效应去除后，腹腔压力骤减引起的低血压反应。8.8.2 无水酒精溢出可致腹膜刺激反响，患者突发剧痛，严峻者可出现低血压甚至休克等。置管引流者应做好导管护理工作，观看并记录引流物和引流量。8.8.3 术中留存超声影像资料，术后准时记录、报告治疗过程、患者反响和留意事项等。专家意见 ：临床实践阅历说明，认真做好患者术后处理工作，可有效防范不良反响或并发症的发生，增加穿刺治疗的安全性。推举强度 ：A，猛烈推举。循证证据确定。8.9 特别类型卵巢子宫内膜异位囊肿的穿刺硬化治疗8.9.1 卵巢子宫内膜异位囊肿裂开8.9.1.1 诊断：患者常于月经期后、猛烈运动、挤压后,突然下腹持续性苦痛，继之消灭发热、

32、里急后重、腹肌紧急、腹部压痛反跳痛、白细胞上升等急性腹膜炎临床表现。一般生命体征正常，红细胞和血红蛋白无明显降低。超声检查可见内膜异位囊肿消灭塌陷、缩小转变，局部囊肿可显示裂开口，腹盆腔消灭积液且与囊肿内回声全都，透声差。超声引导腹腔积液穿刺可抽出与内膜异位囊肿内囊液性状相像的液体。8.9.1.2 处理：将囊液从腹腔和囊肿腔内抽出，用生理盐水反复冲洗，减轻囊液对腹膜的化学刺激，缓解腹膜炎病症，防止合并腹腔感染。积液量较多较黏稠者可留置引流管，持续引流和反复注入生理盐水冲洗。待患者病情稳定后，如囊肿复现，再行穿刺冲洗注入硬化剂治疗。8.9.2 卵巢子宫内膜异位囊肿伴扭转8.9.2.1 诊断：卵巢

33、子宫内膜异位囊肿伴扭转多见于体位突然转变时，突发一侧猛烈腹痛。8.9.2.2 处理：卵巢子宫内膜异位囊肿由于粘连固定，极少发生扭转。扭转发生时常连同卵巢一起旋转，导致组织缺血，需要尽快松解。诊断明确后，超声引导穿刺抽净囊肿内囊液，可消退囊肿重力作用，从而解除扭转到达治疗目的。如术中或术后腹痛仍未缓解，应连续查找腹痛缘由，必要时应尽早外科手术处理。依据囊肿扭转时间和具体病情，打算是否即刻或延期进展硬化剂治疗。8.9.3 卵巢子宫内膜异位囊肿合并肿瘤8.9.3.1 诊断：文献报道卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约1%。如囊肿生长快、囊肿较大，常规超声或其他影像学检查觉察囊肿伴有不均匀增厚的囊壁或囊壁上有

34、实性肿块， 增加 MRI 和超声造影检查觉察增厚的囊壁及囊壁上的实性肿块动脉期呈高增加，同时伴有血清 HE4 及肿瘤标志物上升，应高度疑心卵巢子宫内膜异位囊肿合并恶性肿瘤可能。8.9.3.2 处理：诊断明确后建议手术治疗。8.9.4 卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠8.9.4.1 诊断：超声提示卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠。囊肿较大时，妊娠子宫受压移位。8.9.4.2 处理：囊肿挤压妊娠子宫和膀胱、结肠，引起大小便不适等病症，可能影响胎儿生长空间，可在严密监测胎儿状况下，实行单纯穿刺抽液冲洗，不予硬化治疗。专家意见 ：上述操作过程临床应用效果精准可行，有局部循证医学依据。推举强度 ：B，乐观推举。

35、循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。9.药物治疗与妊娠由于全身或病灶局部合成的雌激素能够促进子宫内膜异位的发生发展，通过药物抑制卵巢激素分泌 ,能降低子宫内膜异位症局部雌激素水平，加速子宫内膜异位细胞的凋亡，进而把握子宫内膜细胞的增殖和转移，使较小卵巢子宫内膜异位囊肿渐渐吸取，较大囊肿囊液变干变稠，囊肿变小。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者占40%50% ，成功妊娠不仅是卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕的治疗目标，也是把握内膜异位囊肿生长、防止复发的措施。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者经穿刺硬化和药物治疗的自然怀孕率近20% ，方法简洁，治疗成本低。9.1 一线药物9.1.1 短效避孕药：如妈

36、富隆、优思明等。9.1.2 高效孕激素：如地诺孕素 (具有强大的排卵抑制作用 )。9.2 二线药物9.2.1 促性腺激素释放激素感动剂(GnRH-a) ：如亮丙瑞林(通过抑制垂体 - 性腺系统的功能，抑制性激素分泌)等。9.2.2 药恶拉戈利： GnRH 受体拮抗剂，用于治疗中重度子宫内膜异位症相关苦痛的口服制剂，据争论可以弥补目前药物和手术治疗的缺陷，没有 GnRH-a 首次给药引起短暂刺激垂体细胞的反跳作用，即“点火效应 (flare-up) ”。卵巢子宫内膜异位囊肿硬化处理后的内分泌药物治疗效果大致相像，所不同者为不良反响存在个体差异。首选一线短效避孕药点对点持续口服 36 个月，次选备

37、选一线药高效孕激素等。一线药存在不良反应且不耐受时，可选用二线药物治疗。使用短效避孕药的不良反响主要是月经淋漓不尽，有血脂上升血栓形成潜在风险。二线药物的主要不良反响是低雌激素症，如潮热和骨质丧失。9.3 合并不孕症的卵巢内膜异位囊肿治疗后，建议连用短效避孕药或GnRH-a3 个月，囊肿消逝或明显缩小后，直接行IVF-ET 关心怀孕；或者行监测自然怀孕，36 个月不成功者再行IVF-ET 技术关心怀孕。专家意见 ：子宫内膜异位囊肿以药物和局部治疗消退囊肿、缓解病症和促进生育为原则，穿刺并结合专科医生药物治疗方案,协同把握本病、防止复发。推举强度 ：A，猛烈推举。循证证据确定，转变临床结局。10

38、. 并发症的处理10.1 出血：少见，为穿刺针尖刺伤囊壁血管引起。经硬化剂治疗，出血一般即可停顿，大量出血可用凝血酶等注入囊内快速止血。10.2 感染：卵巢子宫内膜异位囊肿可合并盆腔炎、盆腔脓肿等。如消毒不严格，囊肿穿刺可诱发或加重感染。对有感染征象的囊肿，应及时承受抗生素治疗，避开严峻感染的发生。10.3 发热：少数患者硬化治疗后，消灭23d 低于 38.5 的发热，可多饮水及物理降温。体温超过39 者，可使用退热药，如双氯酚酸钠栓剂。10.4 酒精中毒病症： 少数患者对酒精耐受性低， 产生皮肤潮红、头晕、呕吐、多语等病症，对症处理即可。10.5 聚桂醇相关不良反响：极少数患者聚桂醇治疗后可

39、伴有肌肉痛、口腔金属味、舌麻等特别表现。这些不良反响可能与剂量过大有关。10.6 苦痛：常伴有略微的下腹不适，文献报告其发生率约为8.7% 。假设操作不娴熟，硬化剂渗出刺激腹膜可致猛烈苦痛，可对症治疗。如果硬化剂误注入到盆腔， 马上注入生理盐水300500 ml 稀释或冲洗，可缓解病症。10.7 低血压：缘由主要有：对酒精耐受性低，造成相对低血容量性低血压；盆腔操作刺激腹膜，引起腹膜迷走神经反射；穿刺较大囊肿后，打破腹腔压力平衡，反射性引起低血压反响。可通过平卧、补液扩容等对症治疗。11. 疗效评估11.1 随访时机和内容：治疗后应于术后1、3、6、12 个月复查超声，3 、12 个月时查 M

40、RI 及 CA125 。联合内分泌药物治疗者定期监测肝功能和血脂。合并不孕者查性激素六项及AMH ，超声监测，评估卵巢功能及妊娠力气。11.2 评估囊肿体积缩小率：术后囊肿大小变化可作为疗效推断依据，囊肿体积缩小率 =( 囊肿治疗前体积 -复查时囊肿体积 )/ 治疗前囊肿体积。囊肿体积不变或增大为无效；囊肿体积小于原体积1/2 为有效；囊肿体积小于原囊肿体积2/3 以上为显效；囊肿完全消逝为临床治愈。11.3 苦痛评分法：结合痛经缓解程度，用VAS 评分比照术前术后分值评判疗效。11.4 血清 CA125 值：治疗有效者相关指标可降低至正常。11.5 如术后复发或者 6 个月后囊肿直径 5 cm ，仍可以行超声引导穿刺硬化治疗。随着子宫内膜异位症发病缘由的渐渐提示，药物“源头治疗”成为可能。卵巢子宫内膜异位囊肿局部治疗联合一、二线药物治疗， 可缓解苦痛、消退囊肿、促进生