赔偿协议书分期赔偿通用赔偿金分割协议书范本(5篇).docx

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1、 赔偿协议书分期赔偿通用赔偿金分割协议书范本(5篇)有关赔偿协议书分期赔偿通用一 被反诉人(本诉原告)：_，性别：_，_族，_年_月_日诞生，身份证住址：_，身份证号码：_。 反诉人现就被反诉人诉我交通事故人身损害赔偿纠纷一案提起反诉。 反诉恳求： 1、判令被反诉人退还反诉人预支的医疗费、住院伙食补助费人民币_元; 2、判令被反诉人支付反诉人财产损失人民币_元; 3、本案一切诉讼费由被反诉人担当。 事实和理由： _年_月_日_时_分，反诉人王某林驾驶_号轻型厢式货车在从_镇_村往_路行驶路段，与骑自行车从左往右横过机动车道的被反诉人_发生碰撞，造成被反诉人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。反诉

2、人当即停车报警，并将被反诉人_送往_市_镇人民医院进展抢救，反诉人为了使被反诉人能够得到准时救治，反诉人总计为被反诉人预交了_元住院等医疗费用，同时还支付了_元现金给被反诉人作为住院伙食费。该交通事故后经东莞市交通警察支队桥头大队认定：被反诉人王某友负事故的主要责任，反诉人_负事故的次要责任。 被反诉人儿子等于_月_日出院当天，以出院办理结算为由，将反诉人约到医院并把其手中的“预收住院费用收据”拿去换票，换票后竟要求反诉人另行支付其_元，否则拒绝将医院正式收费收据交予反诉人，反诉人拒绝了被反诉人的无理要求。现被反诉人违反诚信，竟起诉反诉人要求支付其医疗费用_元。 基于上述事实，反诉人为了维护自

3、己的权益，特向贵院提起上述反诉恳求，恳请贵院查清事实，支持反诉人的反诉恳求。 此致 _市第三人民法院 反诉人：_ _年_月_日 此致 _人民法院 反诉人：_ 代书人：_ _年_月_日 附：本反诉状副本_份 有关赔偿协议书分期赔偿通用二 甲方：_乙方：_托付代表人：_身份证号码：_公司地址：_家庭住址：_ 兹有用人单位(以下简称甲方)与其单位员工(性别：_，身份证号码：_，以下简称乙方)从年月日发生劳动合同关系，在年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到损害，事故发生后甲方马上对乙方实行了积极的医救措施，并已担当了乙方医疗期间所发生的全部医疗、护理及其他相关费用。 基于乙方工伤医疗期届满后，

4、乙方提出赔付要求。为此，甲方也敬重其意愿，同意赔付要求。本着公正合理、协商全都、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据工伤保险条例依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件工伤保险条例(2022年1月1日起施行)，第五章：_工伤保险待遇，第三十七条：_职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：_(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：_十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的详细标准参照安徽省政府169号令文件赐予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均

5、工资，合肥区域职工月度平均工资标准：_3207元/月(该标准数据由社保局供应)。共计须赔付其：_本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：_1500元/月*7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月*9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：_39363元。经双方协商，达成以下协议内容：_ 一、甲方于年月日一次性支付给乙方赔付内容如下：_(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为：_;二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系马上终止; 三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体特别与甲

6、方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 甲方 _ 乙方 _ _ 年 _ 月 _ 日 有关赔偿协议书分期赔偿通用三 甲方： 姓名：_ 性别：_ 民族：_年龄：_ 身份证号码：_ 乙方： 姓名：_ 性别：_ 民族:_ 年龄：_ 身份证号码：_ 乙方于_年_月_ 日在重庆泽学一生餐饮治理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方马上将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥当处理与乙方的人身损害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性损害赔偿费用，故甲、乙双方本着公正公正、公平自愿、协商全都的原则，达成如下一次性赔偿协议： 一、自乙方受伤

7、之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_ 元(大写：人民币_)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主见前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 _二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币_ 元(大写：_ );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。 三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进展的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。 四、乙方收到一次性

8、补助金后，应当合理安排、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、养分、交通等相关费用;乙方自行打算此费用的安排方式，后果由乙方自行担当。 五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能到达伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。 六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、损害等有关事宜向甲方主见任何其他费用或担当任何责任。 七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身损害负有过错或担当法律责任。 八、本协议经双方签字，甲方根据本协议支付完本协议商

9、定的赔付款项时，甲乙双方全部的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。 甲方签字：_ 乙方签字：_ 日期：_年_月_日 日期：_年_月 日 签约地点：_ 签约地点：_ 有关赔偿协议书分期赔偿通用四 甲方(肇事方)：_ 乙方(受害方)：_ 丙方(受害方)：_ 丁方(保险公司)：_ 一、交通事故根本状况 1、事故经过：_年_月_日，发生了_驾驶_车辆在_路段和_驾驶_(车牌号为_)相撞致_的道路交通事故。后_交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，拘留了双方车辆以备进一步调查。 2、_交警队对该事故的认定状况：_

10、交警队在查明事实的根底上，作出如下认定。_违反中华人民共和国道路交通安全法第_条第_款之规定，是发生事故的主要缘由，应担当此事故的主要责任;_违反中华人民共和国道路交通安全法第_条第_款之规定，是发生事故的次要缘由，应负此事故的次要责任;乘车人_无责任。 二、甲乙丙丁四方依据交警队的事故认定，在交警队的主持下，根据互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：_ 1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用状况如下：_ (1)甲方车辆修理费及其他杂费_元(人民币，以下同);_受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计_元。 (2)乙方车

11、辆修理费及其他杂费_元;_受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计_元。 (3)丙方(乘车人)_受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计_元。 (4)以上费用共计_元。 2、经双方协商，由甲方担当上述费用的60%，计_元;乙方担当上述费用的40%，计_元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方_元;支付丙方_元。 3、丁方需担当甲方所需赔付费用的80%，担当乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进展赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的局部。 4、以上费用赔付和结算自本协

12、议签订之日起即时结算付清。 5、甲乙丙三方需积极协作丁方办理保险赔付事宜，准时供应丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。 5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。 6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议估计，超出估计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方根据本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)

13、分担赔付。 三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。 四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_仲裁委员会仲裁。 五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，_交警队一份存档备查。 甲方：_乙方：_ _年_月_日_年_月_日 丙方：_丁方(公章)：_ _年_月_日_年_月_日以上是车祸保险赔偿协议 有关赔偿协议书分期赔偿通用五 甲方(单位)：_ 乙方(个人)：_ 身份证号码：_ 为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、公平协商全都，依据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、工伤经过 乙方于_年_月_日在为甲方工作过程中受伤。 主要伤情：_ 二、赔偿金额与支

14、付 1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或担当以下费用：医疗费等各项合计人民币(大写_)(￥_元)。 2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写_)(￥_元)。 上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残帮助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供给亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等全部与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。 3、工伤补偿支付时间：_年_月_日前支付。 4、工伤保险处理：各方同意按以下第_种方式处理： (1)甲方协作办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作

15、出的赔偿包含在本协议商定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方全部(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。 (2)甲方协作办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议商定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，根据本合同商定另行支付工伤补偿。 5、乙方 指定收款账号：_ 开户行：_ 户名：_ 三、劳动关系解除 1、双方同意，双方劳动关系于_年_月_日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议商定的工伤补偿中。 2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民

16、币_元。 四、特殊声明 本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的全部工程(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在商定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主见任何权利、劳动酬劳、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。 乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。 如本协议签订前乙方未做劳动力量鉴定，则乙方同意放弃进展劳动力量鉴定，且不因日后劳动力量的鉴定结果影响本协议的生效与履行。 五、违约责任 因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。 六、其它 1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。 2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。 签署日期：_年_月_日 甲方：_ 乙方：_ 乙方亲属签字：_ 见证人签字：_