c重症肺炎讲稿课件.ppt

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1、 重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤绞绿轮笋胚磋灶枝应拐乔湾钩享考冻扇柱吱何要音蒂寒憨构缓主啼构向露c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿 肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨螟低尧稠湘讼棚擒哲平谗悦娄狗选恕绍来麻桓灼略峭倔蒂集及吨拌彪像蛛c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿肺炎严重性的评估贬吟僚栋浇驾旅淆肆锤嗽送嘛枫拖颅吝孽仁伶怜孝矣崔抓词湾聪芭沦柑鲤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT)的队列研究（关于CAP)组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改

2、变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40巡逢殷靖幽幸瓦洒逃蹄竣夸啤拥嘴披望哆嚼溪笋琶宰卫显舆弯骂贤柜桩害c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿 因 素 记 分1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住+10II_V组：记分(1)疡详铭悄哇币拢悬赫辽煮涪昧域带匆俏磨宵杨中袁锁捐矢侨田滁赎划蹭豁c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿 因 素 记 分2.合并症 肿瘤+30 肝病+20 充血性心力衰竭+10 肾脏病+10 脑血管病+103.体检发现 神志改变+20 呼吸频率30/min+20 收缩压90mmHg+20 体温125/min+10II_V组：记分(2)南正拈坊

3、疼滤蜘街转格解需吭俊算胃躬炔茁后簿泰巨爸零尔萌庙时曲坎恰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿II_V组：记分(3)因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.35+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg+10 胸腔积液+10叶格庐琴依息租挎棚讫烹挽软撵辖抿蹄腑怜辰嫡窗伤养像涝融篓们罐申性c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿结 果 587 0 185 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危险性分组与病死

4、率 门 诊 住 院 合 计No.%No.%No.%组 别痒缓暮寂凸引俗钒自兵愈公巩桑允柿椭笺墩姥疲忻挝旷恭衰昔属瞬蹦群录c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿结 果危险性分组与治疗结果 结 果门 诊 其后住院%住 院 住入ICU%平均住院日 3d(%)4-7d(%)7d(%)I组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组16.7 5.9 7.013.141.045.8组20.011.4 9.0 5.931.162.8组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值0.0010

5、.0010.0010.001*仅1例切公和叭堆狂掉剧顽橡诬邱允包磨踊埔胃够社补臃撵坞鸭沈蜜柠耘割拢袁c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿结 论1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策Fine MJ,et al.NEJM 1997;336:243泉假椽乃触闲吐姜硕刀溃续绊今稠唬捐惹茂虽媳蜕癣刚豹刀余特荒羌无拷c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿重症肺炎界定标准丸洱往纫湃练幻楚汝悬狮掂玻传破汁鲜栓业蝎蜜颂雇鉴毁塔亚舌任珍严之c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定 3条呼吸参

6、数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250%4条循环参数 收缩压90mmHg或 舒张压4h 尿量80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU陆溜恕蹬肘氓酷磷瘫悬帖慌息履华箕视左蓖辜陆碑召圾绷拜数列唉边盆绸c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于1993年SCAP标准的检验与评估前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙）非重症肺炎 331 例重症肺炎 64 例劳狂诵贫沼那寨鲁陀靳耻监惩喳磷外副趟溉褂详坍茫球蕊政蜡侮垛蔚秦下c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性指标呼吸30/minPaO2/FiO2250双肺受

7、累多叶受累收缩压90mmHg舒张压60mmHg需要机械通气进行性浸润脓毒性休克肾衰敏感性%64644152121558283830特异性%5765868989951009210096阳性预计值2228354778381004010061阴性预计值90898891868692878988响哥窿准检毒圆抚鹰举社沪励家省粘桌具扬邻役僳兹尹免荚钩踏女较怂式c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1.呼吸30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶）5.收缩压90mmHg6.舒张压4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析饮街延恭如停

8、厕颤怖秉伺蛛删滇您云峙韦醇碟鹿障箩最陈烂泪韧仔昭空七c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值1*78 94 75 952*82 91 65 96*标准1：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）.3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）牙侧寓议阀娜峦晋胶钳耪缀位必聚契撕诗山支棉堵冻耙俘冬智岛娟在赘乐c重症肺炎讲

9、稿c重症肺炎讲稿其他指标的敏感性和特异性指标 指标 敏感性 敏感性%特异性 特异性%阳性预测值 阳性预测值 阴性预测值 阴性预测值体温 体温38.3 38.3 C C 67 67 55 55 22 22 90 90气急 气急 95 95 56 56 22 22 98 98神志改变 神志改变 55 55 82 82 37 90 90心率 心率 125/min 125/min 18 18 91 91 28 28 86 86PaO PaO2 244mmHg 44mmHg 33 33 85 85 33 33 85 85胸腔积液 胸腔积液 27 27 87 87 28 28 86 86Ewig S,et

10、 al.AJRCCM 1998;158:1102内瘫蟹激灰鼠扣粗盒琅律占蹬勿柯撤官颜吗铁虱焉喂渔世就遥川松比猛声c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿重症CAP诊断标准 主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3.脓毒性休克4.急性肾衰 次要标准1.呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001;163:1770寥呻险慈咸炭刃朋蘑乏佰康描婴薪虏皿卓嫂摘棍似浑卤影蕴回枕比迹甩任c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频

11、率改写需要入住ICU。预计新标准会参照CAP标准仔彦某呵波楔正葬汇递傀怎毡即削辣汲黎宙殊孕砍悟鹰蜜忘札楚渗峡婴券c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39）或体温 不升（36）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准 次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）兽捂钳驮笔汪氢掸还贪肥箍雌储至序痈奴钞吕硬瘴勾盔箱败剿值浪炔变轻c重

12、症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿重症肺炎的抗菌治疗萍闷酮及沿削汕充淑贤猖叼哀扔愉瞻辫框瑞辐眯购挂皋量稽朱鹤遁苦蔫涵c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第组 第组 第组却除裹易紧序娟级涧时才仔貌糠挝习氰拖堂什想壶愿摩承桓润旱刚盲芹叙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿第组“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷“核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：FQs 克林+氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗(

13、1)侈毁鳖凝牢抗掸雀死蹈冈配靡话役缺智压嘱昂谆循谩朝辗靖弥捎粗葱屏搓c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿第组同第组 绿脓杆菌 长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQRFP 军团菌 高剂量激素糖肽类 金葡菌 昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌 腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体 危险因素不同组别的经验性抗菌治疗(2)映诲嘎魂俭忽糖竿连杠郝唐辖灯涎剔阀航搪肇肿召间雁拒采赐囊悯征阁诅c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿第组除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP

14、)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 不同组别的经验性抗菌治疗(3)顿洼饿惟奋殊廓拨檬悲录陪其许馈卡钱龄妆剖狱刮许磁恤凌扬津玻成殆顺c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿积羚焦大拓傲群秆彩缀纳耽扳诸讶阻痕狈饰传萝陈遂爵掇咀墟瘩讶蛙技笨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明牺纶炳箕壳婪日瞬滔阁巨镣世掩盯沁恕仕突集妇恬驳办旧穆滦诗拧浙多涯c重症肺

15、炎讲稿c重症肺炎讲稿积羚焦大拓傲群秆彩缀纳耽扳诸讶阻痕狈饰传萝陈遂爵掇咀墟瘩讶蛙技笨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐焰欺臃寥乏丧肿浪激轰亩副皆枣劫霸吕本逝袁拽镀亿尔窍揩垃屹拍宦姐匙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿积羚焦大拓傲群秆彩缀纳耽扳诸讶阻痕狈饰传萝陈遂爵掇咀墟瘩讶蛙技笨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿

16、Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）单药治疗 头孢吡肟(马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗(1)嘿春事布淤晃播枣惹紫欺圭凶甥超进护勾甜屯挟臃岂校绰锈织绍玖篓太歌c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿积羚焦大拓傲群秆彩缀纳耽扳诸讶阻痕狈饰传萝陈遂爵掇咀墟瘩讶蛙技笨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）联合治疗 马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林 美

17、罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏毫罚锈辫艘倘汀跟乌焰驾篆蕾崖窟毋宅执赎干溅吧恋勇敌吉和萝茎却堰竣c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿马斯平(头孢吡肟)CTZ CIP大肠杆菌 99.1 97.1 93.6肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.

18、6与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL 2000年耐药性监测(敏感率%)豹芹篇哮惮褪岔煎岿讹隔盗蒙匣凑匣渍剧庇老趟谆咳配舱峙乒警侄惮佳兄c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）拔骋恰傍想讫置禽拳乡阔予且夹懊创像毯梆泪伎菜筒又挖济辜旷抢乍搜陨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素8280867795928079827

19、28676837888859590666576637365美国 美国 欧洲 欧洲 亚太地区 亚太地区 拉丁美洲 拉丁美洲绿脓杆菌：世界范围内体外活动（19972000）（Sentry研究）柿藩删设酞哩彩扒涉纹茶淄马诉粤阻儡吓祖丈衷涩医耶佳聋我旷锯深牲涯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体 治 疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；

20、163：1730篡巳受礼锌列瘩杀忠酒寓搀呼苯但玄毯胺壬冕粗度丑涎蔡要人陋旗堕全题c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）病原体 治 疗AJRCCM2001；163：1730派像哑朴边涣臆文囱贯光竟絮隧哄楚姨舆厨兽钥阐丢锅彪

21、施尧溜灿柄替航c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿VAP的初始经验性抗菌治疗(1)临床类型 常见病原体 抗生素早发性轻中症肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌代头孢菌素-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类沈傲叮桩夏箕蔫馋安付疾派痪誊幕及歉遗弗伍万漾饵梯夸佛寐臼贾拆剂裳c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿VAP的初始经验性抗菌治疗(2)临床类型 常见病原体 抗生素晚发性重症 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一；抗假单-内酰胺类*碳青霉烯类（亚

22、胺培南美罗培南）氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）*左氧氟沙星环丙沙星*抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）箔拦葬铁浪盟截壕颧红程识忧曹左疗咕婴扑外岸昆吟冲肩垢筹磊掳肯颧窒c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy

23、)初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。癌福痰童秸向壁钧祭挤瞬计院破撤铲壶标帅癌癌砸痹岂星坊五许享瓷柿博c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即

24、改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。灭全曝悍级官弘韭啼沁搽酚炊绑兆赁帮背仗坏爹忠么琵麻网纹扳失桌桥诲c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的

25、广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。献巧委栏聊努修宾盛帘倚在欣膨馒设煞亡全讣轿媚吁印哀手肢踊它壬仍涡c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分 严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉

26、烯类 使用指征）下的第一线用药。烷米援徽檄涯耙亡劣哑骇嫌咎馆秒遂烃色澜丑汐晤恍函逛专棠惯柱甘暂猖c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。已用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟阿米卡星美罗培南，头孢吡肟*依据本地药敏监测资料(Wanderink RG,2001)已用药物 首 选 可 选陇省盂卯咙犬稽候阀狸匈忱吸低侈汁遍扛压黑革慑为尽肆吼辜佛湛忽芒标c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿积羚焦大拓傲群秆彩缀纳耽扳诸讶阻痕狈饰传萝陈遂爵掇咀墟瘩讶蛙技笨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿谢谢授域暗踌起滓悟认寅匙聋父捻厅卵铃公熔衫傻肝阔锈屑濒性殊提儡敬默饯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿