太阳病篇-类似证课稿.ppt

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1、第二章 太阳病辨证论治太阳病类似证第五节 太阳病类似证（一）饮停胸胁证（十枣汤证）病机：水饮内停胸胁。主症：胸胁满痛，咳唾引痛，短气，心下痞硬满。治法：攻逐水饮方药：十枣汤（芫花、大戟、甘遂）【原文】太陽中風、下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脇下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。（152）自“太阳中风”至“乃可攻之”为一段。论述外有风邪，内有悬饮之证。既云太阳中风，当有发热、恶风寒、头痛、汗出等证。因饮邪停聚胸胁，阻碍气机，升降失常，故上逆而为干呕，下迫而为下利，并见胸胁心下痞硬疼痛，短气，咳嗽等。如此表里同病，法当先行解表，表解后

2、，方可攻逐水饮。自“其人漐漐汗出”至“十枣汤主之”为一段，是述里有悬饮外无表证，可经用攻逐水饮之法。饮停于胸胁,胸阳不振-心下痞硬满，引胁下痛肺气受阻呼吸短气。饮邪随气机升降，亦可有种种症状，如外走皮肤、则漐漐汗出；时而气机暂通，饮不外攻故有时无汗。饮溢于胃，胃气上逆，则呕吐。上干清阳则为头痛。此皆水饮结于胸胁不解，走窜上下，阻碍三焦，牵连周身所致。此非一般温化利水之法所能奏效者，故以十枣汤峻逐水饮。喻嘉言：此证与结胸颇同，但结胸者，邪结于胸，其位高。此在心下及胁，其位卑，然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。其人漐漐汗出，发作有时，而非昼夜俱笃，即此便是表解之征，虽有头痛，心下痞硬满，引胁

3、下痛，干呕、短气，诸证乃邪结之本证，不得以表证名之。若待本证尽除，后乃攻之，不坐误时日乎，故复申其义，见汗出不恶寒，便是表解可攻之候，虑何深耶。盖外邪挟饮，两相搏结，设外邪不解，何缘而得汗出津津乎。攻药取十枣汤者，正与结胸之陷胸汤相仿。因伤寒门中种种下法，多为胃实而设。胃实者，邪热烁干津液，肠胃俱结，不得不用苦寒而以荡涤之。今证在胸胁，而不在胃，则胃中津液，未经热耗，而荡涤胸胃之药，无所取矣。故取蠲饮逐水于胸胁之间，以为下法也。（尚论篇太阳经上篇）病机：痰壅胸膈，气机受阻，有上越之势。主症：胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸不利。治法：涌吐痰实方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、豆豉）第五节 太阳病类似证

4、（二）胸膈痰实证（瓜蔕散证）【原文】病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脉微浮，胸中痞鞕，氣上衝喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（166）病如桂枝证，是指有发热、恶风、汗出等症，但头不痛、项不强，仅见寸脉微浮，是知非太阳中风。此乃胸中痰实阻滞，肺失肃降，卫气不宣所致。因痰涎壅塞于胸膈，阻碍气机，故胸中痞硬；邪实阻滞，肺气不降，故气上冲咽，呼吸困难。以上见证皆因痰涎实邪为患，邪居高位，故宜因势利导而用瓜蒂散涌吐之。尤在泾：此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。活人云，饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异，正此之谓。脉浮者，病在膈间，而非客邪，故不盛而微也。胸有寒饮，足

5、以阻清阳而碍肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息也。经曰，其高者因而越之。千金云，气浮上部，顿塞心胸，胸中满者，吐之则愈，瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。（伤寒贯珠集辨太阳篇下）第五节 太阳病类似证（三）风湿证（桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证）病机：风寒湿邪相搏，气血运行不畅。主症：身体烦疼，难以转侧。治法：祛风散寒，除湿止痛方药：1.桂枝附子汤（桂枝、炮附子、生姜、大枣、甘草）2.去桂加白术汤（炮附子、白术、生姜、大枣、甘草）1.1.风寒湿邪痹着于肌表风寒湿邪痹着于肌表 【原文】傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脉浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便

6、自利者，去桂加白术湯主之。（174）风寒湿邪痹着于肌肉导致营卫不调，气血运行不畅，故见周身烦疼，难以转侧，可伴见恶寒发热。因风性疏泄，故脉浮；肌腠开泄，表阳不固，故见汗出，脉虚；寒湿阻滞，气血不畅，故见脉涩。此证初起，有发热，恶寒，汗出，身体痛烦，脉浮等，与太阳表证有类似之处，宜加鉴别。盖太阳病虽有身痛，但一般不重，亦不致难以转侧。不呕不渴，自与少阳、阳明无关。大便硬，小便自利？伤寒论中的名词术语和现代不同。大变硬是大便不溏薄，小便自利是小便不涩不少，小便正常。佐证1：金匮要略.痉湿暍：“湿痹之候，小便不利，大便反快”。故桂枝附子汤证和湿痹一样，有内湿的因素，小便短少，大便溏薄。佐证2：方后注

7、：初一服，其人身如痹，半日許复服之，三服都盡，其人如冒狀勿怪，此以附子、术，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。佐证3：神农本草经：“术，主风寒湿痹死肌。”故可见：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬。而大便硬不硬，又在于小便利不利。加桂枝，在有附子存在的情况下，可治表里俱湿，内外阳虚。反之，若无内湿，就不需要通阳，用白术走表祛湿就够了。2.2.风寒湿邪痹着于关节、筋骨风寒湿邪痹着于关节、筋骨 病机：风寒湿邪相搏结于关节。主症：骨节疼痛剧烈，屈伸困难，小便不利。治法：温阳散寒，除湿止痛方药：甘草附子汤（甘草、炮附子、白术、桂枝）第五节 太阳病类似证（三）风湿证（桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证）【原文】風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175）尤在泾：此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳驱湿，如上条之法也。盖风湿在表，本当从汗而解，而汗出表虚者，不宜重发其汗，恶风不欲去衣，卫虚阳弱之征，故以桂枝附子助阳气，白术甘草崇土气，云得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳。（伤寒贯珠集太阳篇下）