血管通路的常见并发症与处理38386.docx

《血管通路的常见并发症与处理38386.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管通路的常见并发症与处理38386.docx（18页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、血管通路的常见并发症与处理 血液透析血管通路是血透患者的“生命线”，血液透析血管通路应该具备以下几个基本特征：容易重复建立血液循环并保证血流量充分；在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；能长期的使用，不必经常手术干预；没有明显并发症；可防止感染。但自体动静脉内瘘仍有以下2个缺点：在老年病人、糖尿病病人、肥胖病人往往没有理想的动静脉，不能建立起有充分血流量的动静脉内瘘或使用一段时间后容易再度狭窄。成熟时间较长,需要48周成熟周期后方能使用。于是在1973年由于聚四氟乙烯（PTFE）新型材料的出现，利用PTFE作为移植血管建立动静脉内瘘在20世纪70年代至80年代甚为流行，但是由于PT

2、FE移植物与静脉吻合口容易发生血栓，导致PTFE移植血管内瘘平均使用寿命只有23年。在20世纪80年代后期，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管用于长期血管通路，尤其近几年，这种导管在国内许多透析中心使用越来越广泛，在浙医一院肾脏病中心，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管已成为等待肾移植的血透患者使用最多的血管通路。血管通路的建立时机：1.人1年内需要血液透析治疗或CCr4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。2.新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用

3、。3.不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当再开始血液透析前36周置入。4.使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。急诊血液透析血管通路临时性中心静脉留置导管1. 急诊血液透析血管通路一般不主张外瘘管或直接动静脉穿刺。2.小于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。3.插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。4.如果病人全身情况允许，可在床边实施手术，最佳留置部位为，右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。5.在颈内静

4、脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，以确定导管的位置在上腔静脉或腔静脉和右心房连接水平，同时早期发现气胸或血胸。6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。7.股静脉插管最少要达到19厘米以保证导管到达下腔静脉，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人。8.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。9.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。长期血管通路的选择和动静脉内瘘建立部位的选择1.对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如

5、下：腕部（桡动脉头静脉）初始的AV内瘘。肘部（肱动脉头静脉）初始的AV内瘘。2.如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物AV内瘘成型术。尺动脉贵要静脉或肱动脉贵要静脉内瘘成型术。3.一般不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉导管作为长期血管通路。除非以上血管通路建立困难。或者患者为短期透析者，包括等待肾移植。带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的类型和放置部位1.适应症:长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者。肾移植前过渡的患者。对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者。低血压而不能维持瘘管血流量的患者。心功能衰竭

6、不能耐受内瘘的患者。2.临床常用的长期性导管类型有：带侧孔及远端孔的Vascath双腔导管、带远端孔的Permcath双腔导管和带远端孔和侧孔的单腔双泵Tesio导管等。但目前没有证据表明哪一种导管更好，因此可根据医生的经验、置管的目的和费用等因素综合考虑。3. 带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的最佳放置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍。其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。4.必须

7、进行影像学检查，以确定导管的位置以保证足够的血流量，同时早期发现气胸或血胸等并发症。6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。7.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。8.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。中心静脉留置导管功能不良的处理血液透析通路是保证维持性血液透析病人安全、有效进行血液透析的重要前提之一。用于血液透析血管通路的中心静脉导管，分为临时性导管和长期性导管两种，前者主要用于需要紧急或短时进行血液净化疗法的患者、动静脉内瘘未成熟或狭窄闭

8、塞又需要紧急透析者。而老年、糖尿病或长期血透患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素给自身动静脉内瘘的建立带来困难，具有涤纶环（带CUFF）的中心静脉导管已成为长期性血管通路极好的补充形式。我院自1994年起应用带CUFF的中心静脉导管作为长期透析导管，是国内较早应用的单位之一，至今已留置带CUFF的长期性中心静脉透析导管564例次。无论是临时性或长期性导管，导管功能不良（Catheter Dysfunction/Malfunction）是影响血液透析患者导管生存率和导致导管技术失败的重要原因之一，是中心静脉留置导管最主要的并发症。发生率可达到9%-30%不等。一、导管功能不良的定义

9、和发生率随着带CUFF的中心静脉留置导管的增多，导管功能不良的发生机会也逐渐增多，而导管功能不导的定义仍为统一，文献报道标准也不完全相同，Hilleman认为导管功能不良的定义是血透导管回抽无血流或血透时血流速度小于150ml/min，或血流速度达到200ml/min时机器监测静脉压达到250mmHg。Dogra则定义为连续3次血液透析导管血流量小于200ml/min和/或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者。Little定义为无论是否使用溶栓剂，血透时血流量低于250ml/min，包括导管CUFF滑出皮外。也有学者认为导管功能不良包括导管破损和导管扭曲。所以，导管功能不良包括各种不能正常利用

10、留置导管的机械性原因和/或导管血流量已不能保证透析患者进行充分透析的各种原因。Dupont报道的一组126例的长期导管，平均留置4.75月（与本组患者相似），最常见的并发症为导管吸出不畅或栓塞，发生率高达30%。Trerotola报道导管功能不良的发生率可达到9%。本中心数据也显示长期导管最常见的并发症为导管吸出不畅或栓塞，发生率为9.42%。二、导管功能不良的原因导管功能不良的原因分为早期导管功能不良原因和晚期导管功能不良原因。早期导管功能不良原因多为机械因素，常见的有：导管位置不良、弯曲或扭曲过度、导管压迫、早期的纤维鞘形成（包括导管内鞘和导管外鞘）。晚期导管功能不良通常由以下原因引起：血

11、栓形成（包括导管内血栓、导管周围血栓和自体静脉或右心房血栓形成）、纤维鞘形成、导管破损、导管硬接口处血石沉积、导管相关的再循环率过高等，尤其是最后一点，Leblanc 报告认为是血透医生最容易忽视并直接影响透析病人的长期存活率。 三、导管功能不良的处理应针对导管功能不良的原因分别处理。导管复功的定义：Hilleman定义为导管血流回抽顺利且血透时血流量达到300ml/min。有学者建议为250 ml/min。我中心对导管功能恢复的标准为血流量恢复到220ml/分以上和静脉压恢复到正常范围。对于导致导管功能不良的机械因素，采用物理治疗，包括调整导管位置，重新置换导管等。同时为避免导管相关的高再循

12、环率，而股静脉的再循环率明显高于颈内静脉和锁骨下静脉，加之有较高的感染和血栓发生机会，在置管时应尽量避免选择股静脉。一般再循环率应低于10%-15%, 而较满意的再循环率应在3%和7%之间。由于导管随透析时间的延长，其内在及外在的结构均会发生变化，早期和晚期的再循环率会有变化，因此为保证透析病人的充分透析，需要定期监测带CUFF中心静脉留置导管的再循环率。由于导管内血栓是导管功能不良发生最主要的原因，本中心导管吸出不畅或栓塞的发生率为9.42%（31/329），发生栓塞时导管平均留置时间为114.3174.0天（6-725天）。下面主要介绍该并发症的处理：对于栓塞的处理国外大多采用尿激酶溶栓疗

13、法和纤维鞘的剥脱术，而尿激酶局部封管常常不奏效，更换导管不仅增加病人费用，而且增加了创伤和感染机会。DOQI溶栓治疗的建议是：尿激酶5000IU/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。但在本中心该治疗方法成功率不高，个人意见是该方法适用于导管吸出完全不畅者的早期疏通导管，为导管内注入溶栓药物作好准备。Webb报道：采用尿激酶25,000 U化成48ml生理盐水以4ml/h经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管再通率达到95%（41/48），虽然有20%的复发率，但经过再次治疗后仍有效。我中心对导管吸出不畅或栓塞支采用微泵持续滴注尿激酶的溶栓疗法，有活

14、动性出血、近期的手术史或外伤史的患者除外。尿激酶浓度为20ml生理盐水中加入尿激酶5-10万u，输入速率为4ml/h，持续3-5小时，导管复功后，再次发生导管吸出不畅或栓塞者，在应用尿激酶溶栓的同时加服血小板抑制剂（抵克力得，250mg/d），效果不明显者改用华法令，PT延长控制在正常值1倍左右。对多次反复栓塞或溶栓效果不佳者，给予更换导管或改建其它通路。共29例病人尿激酶溶栓后导管恢复通畅，溶栓成功率为93.55%，其中25例（86.2%）再次发生导管吸出不畅或栓塞，7例（28%）患者加服血小板抑制剂后能保持导管长期通畅，其余18例9例改服华法令，6例有效（66.7%），另9例改建其它通路或

15、接受肾移植，溶栓和联合抗凝治疗已延长20例导管使用寿命7.45.1月（1-18月）。本研究采用导管内短时间连续滴注小剂量尿激酶溶栓的方法，有较高的导管复功率（93.55%），而且并发症较少。与Webb等一组报道相似，本组患者导管复功后也有较高的栓塞复发率（ 86.2%）。我们对这部分患者加用了抗凝剂后，显著减少了导管栓塞的复发，部分患者对血小板抑制剂有效，但部分患者需要改用华法令，Webb等研究也显示连续滴注尿激酶结合应用华法令可显著减少导管的栓塞 ，并认为PT延长控制在2.0-2.5倍较为理想。因应用华法令需定期监测出血时间，使用相对不方便，因此我们认为导管复功后再次复发栓塞的患者，为预防栓

16、塞复发需要长期抗凝治疗，可首选血小板抑制剂，无效者可改用华法令。Savader利用rt-PA治疗导管纤维鞘，以 2.5 mg rt-PA化成50ml生理盐水以17ml/h（共3小时）经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管即刻再通率达到91%（113/124），同样对复发者进行二次治疗仍有效。Hilleman报道：采用Reteplase 1U、4U、6U在透析间期灌注功能不良的双腔导管，导管再通成功率分别达到84%（18/20）、90%（18/20）、90%（38/45），平均使用天数为4539天，认为Reteplase 1U保留封管与4U、6U比较，有很好的导管再通率，同时三个治疗组均

17、未出现明显毒副作用。由于血透相关的中心静脉狭窄，还可通过置放金属内支架治疗，与传统的气囊扩张术比较，治疗后中心静脉狭窄不易复发，同时又避免了常规开放手术的巨大风险。台湾的Chen报告：放置金属内支架治疗血透相关的中心静脉狭窄闭塞或导管功能不良的首次手术解除狭窄或闭塞的成功率和导管不良治疗成功率在术后3, 6, 12和18月分别为100%和89%, 73%和68%, 49%和42%, 16%和0%,但报道同时提示该手术方法仍有较高的复发率，经二次手术，解除中心静脉狭窄或闭塞成功率和导管功能不良治疗成功率在术后、6、12和24个月分别为100%和100%、93%和100%、85%和91%、68%和

18、72%。同时作者发现随时间延长，支架可能发生变短或移位，此时需要调整或重置。显然，随着治疗技术和水平的提高，必将出现更多的溶栓药物和更好的介入治疗手段。中心静脉留置导管感染的治疗与预防建立并维持一个有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件。近年来，中心静脉留置导管作为一个有效的血管通路在血液净化疗法中的应用越来越广泛。中心静脉留置导管又分为临时性和永久性两种。对于需要紧急或短时进行血液净化疗法的患者、动静脉内瘘未成熟或狭窄闭塞又需要透析者可使用临时性的中心静脉留置导管；对于血管条件很差又不能行移植血管者或患者不愿忍受皮肤穿刺的痛苦者则可行永久性的中心静脉留置导管。与中心静脉

19、留置导管相关的并发症有早期并发症和晚期并发症。并发症的发生与所选择的中心静脉有关。选择锁骨下静脉作为中心静脉留置置管，其早期并发症有：与穿刺有关的的并发症如：误穿入锁骨下动脉、肺栓塞、血栓、臂从神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、导丝或引导钢丝插入过深可导致心律失常等。晚期并发症主要有感染、导管腔狭窄、锁骨上静脉血栓或狭窄。有报道锁骨下静脉狭窄的发生率可高达42%-50%，因此有学者主张废弃此方法。选择股静脉作为中心静脉留置导管，则局部血肿为最常见并发症，但一般局部压迫后均可好转。由于感染和血栓是其最主要并发症，所以股静脉留置时间一般不宜超过5天。颈内静脉留置导管由于静脉狭窄和血栓的发生率远低

20、于锁骨下静脉，目前已成为中心静脉导管最常用的中心静脉。其并发症与锁骨下静脉大致相似。同时随着带CUFF中心静脉导管的出现，由于具有不影响血流动力学、不需要反复的皮肤血管穿刺、多个留置中心静脉的选择、良好的抗感染性能、留置方法的相对简单等优点。带CUFF的中心静脉导管在长期血透病人中的应用越来越广泛。例如浙医一院肾脏病中心，在1994年首先进行了第一例带CUFF的中心静脉置管，之后随着插管技术的成熟，2002年开始每年留置带CUFF中心静脉导管达200例次，至2003年9月已留置带CUFF的中心静脉置管共564例次，而长期维持性血透患者中，带CUFF中心静脉导管作为血管通路的患者更高达23%。感

21、染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%-38%。USRDS统计血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症4873%。 Nassar报道血透治疗的患者，平均感染发生率为6.5/1000治疗日。而血管通路感染是造成血透患者感染最主要的危险因素，大量研究证实：40%-80%血透病人的感染与血管通路感染相关，病原菌中81.9%为G+球菌，18.1%为G-杆菌，最常见的致病菌为金葡菌（Staphylococcal aureus）和表葡菌（S.Epidermidis），可占75%。有时菌血症可造成严重的迁移性感染灶，出现严重的合并症包括心内膜炎、

22、脑脊髓膜炎、化脓性关节炎、细菌性肺栓塞、急慢性骨髓炎等，此时死亡率将进一步增高，可高达60-80%。不同的血管通路感染发生的几率也不一致，其中以自体动静脉内瘘感染发生率最低，而以中心静脉临时导管感染发生率最高。因此，作为血液净化医师应当充分了解并熟练掌握如何诊断和处理各种中心静脉导管的感染并发症，并对发生原因进行探讨，以期达到预防感染并发症的发生。一、感染发生率及临床高危因素分析Hung报道股静脉临时导管留置一周，菌血症发生率为10%左右，锁骨下及颈内静脉临时导管留置超过3周，菌血症发生率为8%，但随着临时导管留置时间的延长，2个月不发生导管相关性菌血症的患者不足50%，认为临时留置导管，特别

23、是留置时间是发生感染的临床高危因素。美国多中心18个月随访资料显示：血管部位的感染例次为131(3.44/1,000次透析), 其中65例次为内瘘部位的感染 (2.06/1,000次透析), 42为中心静脉永久置管(8.3/1,000次透析),24例次为临时置管(16.75/1,000次透析).可见感染发生率在临时静脉导管中最高，而在自体动静脉内瘘发生率最低。而带CUFF中心静脉留置导管的出现大大降低了感染的发生机会，国外报道中，带CUFF中心静脉留置导管相关性感染的发生率为0.5-5.5/1000导管日，按照患者发生比例计算，感染发生率为1%-49%，平均29%左右。浙医一院肾脏病中心200

24、1年1月-2003年3月留置的带CUFF中心静脉留置导管329例，导管总留置时间为1399个病人月，已留置平均时间为4.25月（1-27月）。导管感染率为2.12%（7/329）和 0.17 次 /1000导管日，显著低于国外文献报道，可能与我们应用肝素和抗生素的联合封管和注意透析时的局部皮肤消毒有关。我们的早期研究也证实肝素联合庆大霉素封管可有有效预防深静脉导管相关的感染。中心静脉留置导管感染除与是否带CUFF有关外，与所选择的中心静脉也显著相关，其中股静脉比锁骨下静脉和颈内静脉要高，同时留置时间越长，发生率也越高。此外，血透患者中心静脉留置导管容易发生感染的原因还与以下几个因素有关：1、原

25、发疾病，Jean报道在带CUFF中心静脉留置导管发生感染的病人中，糖尿病病人发生感染的机会要比非糖尿病病人高2.1倍。2、全身因素，若患者为老年、女性、透析时间较长、低尿素清除率、有外周血管动脉粥样硬化、低蛋白血症、低铁蛋白血症或低免疫抑制状态等因素时，也易于发生感染。Tovbin报道大于67岁的老年女性在9个月内导管相关性菌血症发生率为38%，一旦感染，死亡率更高达55%，而低蛋白血症，感染危险性增加2.1倍；低的尿素清除率，感染危险性增加2.2倍。3、局部因素，包括中心静脉留置导管的封管材料、导管的日常护理、患者鼻腔是否携带金葡菌、是否有导管感染史、是否有导管功能不良或栓塞者、患者个人卫生

26、习惯差或缺少关怀者。Jean报道患者鼻腔携带金葡菌者其导管感染发生几率比无金葡菌者要高2.8倍，同时鼻腔携带金葡菌者其致病菌85%以上为金黄色葡萄球菌。二、诊断中心静脉留置导管感染分为导管局部感染和导管相关性菌血症。导管局部感染在带CUFF中心静脉留置导管中又分为出口感染和隧道感染，出口感染为CUFF以外部分皮肤的感染，表现为CUFF以外的局部皮肤红、肿、热、痛，出口处可有脓性分泌物，此时全身症状可不明显，偶有低热和乏力等。隧道感染指出口感染已累计CUFF以内的皮下隧道，除局部皮肤红、肿、热、痛外，CUFF以内的皮下隧道压痛明显，有时有波动感，可伴有较明显的全身症状，常引起菌血症。导管相关性菌

27、血症典型的临床表现为与血透相关的脓毒血症样表现（畏寒、高热、寒战等，往往在血透开始后20-30分钟出现），血培养常常为阳性。但在临床中要注意一些老年或免疫功能底下的患者，临床表现往往为不典型，表现为长时间的低热、营养不良甚至意识模糊、神志淡漠、嗜睡等，此时应及早进行导管血培养，及时排除导管相关性全身感染。三、治疗一旦确诊中心静脉留置导管感染，应根据感染部位、有无合并脓毒血症表现和菌血症分别施治。1、出口处感染：出口处感染往往无全身临床症状，可先予局部抗感染治疗，加强导管出口处护理和换药，保证出口处脓性分泌物引流通畅常可治愈，局部抗生素选择可选用针对阳性球菌的药膏，包括莫匹罗星软膏、金霉素药膏等

28、。若治疗无效，可静脉使用抗生素治疗2-3周，仍无效则更换导管并重新建立隧道或其他部位重新置管。出口处感染合并菌血症按照导管相关性全身感染进行治疗。2、隧道感染：对于合并轻微全身症状的隧道感染，Beathard使用抗生素3周和拔除导管并新建隧道治愈率达到75%，当然为避免局部感染的播散，最好选择其他部位重新置管或等感染控制后重新置管（新的隧道或其他部位置管）。3、导管相关性菌血症或全身感染：国外比较一致的治疗意见是立即拔除导管（其他部位临时置管过渡），静脉使用抗生素3周，等体温恢复正常后重新置管，Beathard报道治愈率可达到86.5%。国内仍无导管相关性菌血症处理的随机对照研究，但根据我们的

29、经验，由于菌血症与导管相关，最主要原因是中心静脉导管内为一死腔结构，且随着血透时间的延长，无论是操作过多或长时间未使用，都增加感染机会，我们采用细菌敏感的抗生素直接从双腔导管缓慢注入，维持管腔内较高的血药浓度，结束后采用肝素联合庆大霉素封管，基本上能控制感染并可以避免拔除带CUFF的中心静脉置管。四、导管感染抗生素的使用及处理原则在未明确致病菌前，导管相关性感染抗生素的选择为经验性用药，由于常见致病菌为G+球菌，最常见致病菌为葡萄球菌感染。但近年来随着医院内感染细菌的增多，在选择抗生素最好能兼顾到G+球菌和G-杆菌，可联合使用万古霉素和三代头孢菌素。一旦致病菌明确后，立即使用敏感抗生素进行特异

30、性抗感染治疗，由于导管感染的特点是：易播散、易复发，致死率较高（8%25%）。为避免感染复发或造成全身的迁移性感染，抗生素使用疗程不应小于2周，G+球菌至少4周，G-杆菌至少3周。同时应结合体温控制情况和全身症状的好转，对于免疫功能低下的患者应增加抵抗力和加强支持治疗。处理原则详见下表：五、预防为预防导管感染的发生，首先必须明确自体动静脉内瘘是血透病人首选的血管通路，其次应当对导管感染发生的高危因素充分认识。1、置管部位的选择：在没有特殊情况下，无论是临时或是长期置管，优先考虑的中心静脉为颈内静脉，其次才是锁骨下静脉或股静脉，同时应掌握原则，中心静脉的临时置管留置时间越短越好。考虑到带CUFF

31、中心静脉导管良好的相容性，相对低的导管感染发生率，有条件的医院甚至可将其作为临时血管通路作为过渡，对于一些血管条件很差又不能行移植血管者或患者不愿忍受皮肤穿刺的痛苦者则可作为永久性的血管通路。同时在置放带CUFF的导管时外口位置应设定为开口朝下，一则不容易形成积液，其次便于引流分泌物。2、导管的护理：导管护理是预防导管感染发生的重要一环，在护理中应注意导管开口处的严格消毒和无菌操作，避免使用不透气的敷料，教导病人注意口腔和鼻腔的护理。每次透析都要检查导管外口，发现红、肿和液体渗出时及早进行血培养和分泌物的化验，并预防性使用抗生素治疗。Boelaert报道，使用莫匹罗星药膏涂抹鼻腔的带CUFF中

32、心静脉导管患者其金葡菌感染发生机会可下降75%，且不易导致耐药菌株产生及菌群失调。3、病人的选择：对于糖尿病、老年女性、免疫功能低下、低蛋白血症、透析不充分、营养不良患者，血管通路更应首选自体动静脉内瘘，同时应纠正血透患者营养状况，提高免疫力并加强透析。4、封管方法研究：Vercaigne等分别使用头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶、环丙沙星（浓度均为10 mg/ml）、庆大霉素（5 mg/ml）五种抗生素与肝素（5000U/ml）混合72小时后采用高效液相色谱分析仪评价抗生素+肝素封管法的稳定性与安全性，结果除环丙沙星与肝素混合后即刻产生沉淀物外，其余四种吸光率减少值分别为：头孢唑啉27.4%,万

33、古霉素29.7%, 头孢他啶40.2%,庆大霉素8%，即头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶、庆大霉素+肝素封管均有较好的稳定性，虽然随着时间的延长，导管内抗生素的游离浓度进行性下降，但仍足以维持有效的杀菌或抑菌浓度。Dogra在带CUFF中心静脉导管的前瞻性随机对照双盲研究中，使用庆大霉素（40mg/ml）2ml：柠檬酸盐（3.13%）1ml封管，与普通肝素（5000IU/ml）封管法比较，结果发现两组在导管功能不良发生的比例无显著差异，但前者导管无感染发生的生存率平均为282天，而后者仅有181天，导管感染发生率为庆大+柠檬组为0.30/1000导管日，而普通肝素组为4.2/1000导管日。浙医一

34、院肾脏病中心回顾性分析带CUFF中心静脉导管329例次已留置平均时间为4.25月（1-27个月）， 用1：500U的肝素加庆大霉素或林可霉素封管，导管感染率为2.12%（7/329）和 0.17 次 /1000导管日。可见抗生素加抗凝剂封管能起到预防感染的作用。参考文献： 1 Trerotola SO,Kraus M, Shah H, et al. Randomized comparison of split tip versus step tip high-flow hemodialysis catheters. Kidney Int 2002; 62: 282-2892 Hilleman

35、DE, Dunlay RW, Packard KA. Reteplase for dysfunctional hemodialysis catheter clearance. Pharmacotherapy 2003 23(2):137-1413 Dogra GK,Herson H,Hutchison B, et al. Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infections using catheter-restricted filling with gentamicin and citrate: A randomize

36、d controlled study. J Am Soc Nephrol 2002;13:2133-21394 Little MA, Walshe JJ. A longitudinal study of the repeated use of alteplase as therapy for tunneled hemodialysis catheter dysfunction. Am J Kidney Dis. 2002;39(1):86-915 Iorio D. Cuffed tunneled catheter as permanent hemodialysis access in Luca

37、nia.Am J Kidney Dis 2003; 41:1333-13346 Dupont D, Monniere P, Pourchez T et al. Long term development of permcath Quinton catheters used as a vascular access route for extra-renal detoxification. Nephrologie,1994,15(2):1057 Leblanc M, Bosc JY, Paganini EP,etal. Central venous dialysis catheter dysfu

38、nction. Adv Ren Replace Ther.1997;4(4):377-3898 Webb A, Abdalla M, Russell GI. A protocol of urokinase infusion and warfarin for the management of the thrombosed haemodialysis catheter. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(10):2075-20789 Savader SJ, Ehrman KO, Porter DJ,et al. Treatment of hemodialysis

39、catheter associated fibrin sheaths by rt-PA infusion: critical analysis of 124 procedures.J Vasc Interv Radiol. 2001;12(6):711-715 10 Chen CY, Liang HL, Pan HB, et. Metallic stenting for treatment of central venous obstruction inhemodialysis patients.J Chin Med Assoc 2003;66(3):166-17211Iorio D, Lop

40、ez T, Procida, M, et al. Successful use of central venous catheter as permanent hemodialysis access:84-month follow-up in Lucania. Blood Purif.2001, 19(1):39-4312Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002；62(2):620-6261

41、3Cause of death: USRDS: United States Renal Data System Am J Kidney Dis 1997;30:s107.14Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access.Kidney Int 2001;60(1):1-1315Jean G, Charra B, Chazot C, et al. Risks factor analysis for long term tunneled dialysis catheter related bacterm

42、ias. Nephron, 2001,91(3):399-40516 Hung KY,Tsai TJ,Yen CJ,et al. Infection associated with double lumen catheterization for temporary hemodialysis: experience of 168 cases. Nephrol Dial Transplant, 1995;10:247-25317Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC et al.Standardized surveillance of hemodialysis vas

43、cular access infections: 18-month experience at an outpatient, multifacility hemodialysis center.Control Hosp Epidemiol 2000 Mar;21(3): 200-20318Iorio D. Cuffed tunneled catheter as permanent hemodialysis access in Lucania.Am J Kidney Dis 2003; 41:1333-133419陈江华，朱琮，叶有新，等。血透病人中心静脉留置透析导管得感染并发症及原因探讨。透析

44、与人工器官，1991，2：2-720Tokars JI, Light P, Anderson J,et al.A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 2001;37(6): 1232-1240 21Tovbin D, Mashal A, Friger M，et al. High incidence of severe twin hemodialysis catheter infections in elderly wom

45、en. Possible roles of insufficient nutrition and social support. Nephron 2001;89(1):26-3022Kurt B, Michael J, Michael C, et al. Standardized surveillance of hemodialysis vascular access infection: 18-month experience at an outpatient, multifacility hemodialysis center. Infection control and hospital

46、 epidemiology, 2000,21(3):200-20523Beathard GA. Management of bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis Catheters. J Am Soc Nephrol;1999;10(5):1045-104924Mokrzycki MH, Singhal A. Cost-effectiveness of three strategies of managing tunneled , cuffed haemodialysis catheters in clinically

47、mild or asymptomatic bacteraemias. Nephrol Dial Transplant 2002;17(12):2196-220325、Boelaert JR,Van Landuyt HW,Godard CA, et al.Nasal mupirocin ointment decreases the incidence of staphylococcus arueus bacteraemias in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8:235-26326Vercagine L, Sitar

48、D, Penner S, et al. Antibiotic heparin lock: in vitro antibiotic stability combined with heparin in central venous catheter. Pharmacotherapy,2000,20(4):394-39927Dogra GK,Herson H,Hutchison B, et al. Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infections using catheter-restricted filling with gentamicin and citrate: A randomized controlled study. J Am Soc Nephrol 2002;13:2133-2139内容总结（1）血管通路的常见并发症与处理 血液透析血管通路是血透患者的“生命线”，血液透析血管通路应该具备以下几个基本特征：容易重复建立血液循环并保证血流量充分