医学专题—医师变更执业注册申请审核表2017版32173.doc

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1、附件3受理编号：医师变更执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业事项时使用。2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说

2、明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。原执业内容变更后执业内容机构名称执业范围其他变更理由申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）医师变更执业注册申请审核表一

3、式2份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（九）因医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。二、变更“执业范围”（一）医师变更执业注册申请审核表一式2份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（七）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。内容总结（1）医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）医师变更执业注册申请审核表一式2份（2）（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件（3）（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件（4）二、变更“执业范围”（一）医师变更执业注册申请审核表一式2份7