重医附一院进修人员申请表优质资料.doc

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1、重医附一院进修人员申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）申请表寄出日期 申请表接收日期重庆医科大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University进 修 人 员 申 请 表姓名性别年龄婚姻状况身份证号码 职称工作年限 号码职务最后学历毕业学校及毕业时间单位名称单位 收信地址邮政编码医院等级进修时限（月）现从事专业申请进修科室及专业住宿需要不需要获取执业资格证书情况类别证书编码执业范围发证机关发证时间医师资格证书医师执业证书医技资格证书护士资格证书护士执业证书主要学习与工作经历起 止 年

2、月学 习 和 工 作 单 位 名 称职 务进修目的和要求本及人外专语业水技平术本人政治思想表现选送单位意见（单位盖章）年 月 日接收科室意见科主任签字/护士长签字： 年 月 日医院主管部门意见负责人签字： 年 月 日备 注邮寄申请表同时附以下证书复印件1身份证复印件2毕业证复印件（最后学历）3医师交医师资格证、医师执业证书复印件；医技人员交相关技术专业资格复印件；护士交护士资格证和护士执业证书复印件（助产士提供母婴保健技术考核合格证复印件）4.住宿条件：3人间院内住宿，公共洗漱设施，无网络。能否满足住宿申请请以报到通知书为准。通讯地址：重庆医科大学附属第一医院教务处（5号楼A栋1楼保安处）医院

3、地址：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 邮政编码：400016联系人：李红群 联系 ：（023）89012207 ：（023）89012207重医附一院进修学习微信公众号重医附一院进修生QQ群医 疗 卫 生 人 员 进 修申 请 表进修科目姓 名选送单位单位地址单位 邮政编码二OO 年 月 日姓 名性别年龄健康状况本人成份文化程度是否党团员籍 贯职务职称何时参加工 作现在工作单 位主要学历起 止 年 月学 校 名 称主要工作经历起 止 年 月工作单位名称职 务本人政治表现本人专业水平本人外语水平选意送单位见（盖章） 年 月 日上门级审行核政意部见（盖章） 年 月 日接意受单位见（盖章） 年 月 日

4、结 业 鉴 定 和 考 核 成 绩个人鉴定年 月 日科室考核进修期限 年 月 日 至 年 月 日进修考勤全勤 病假 事假医德技能医疗文件成绩医德优、良、可、差技能优、良、可、差医疗文件优、良、可、差（签名） 年 月 日医院鉴定（盖章） 年 月 日进修申请表 进修科目:学习期限:姓 名:选送单位:邮政编码:年月日医院进修申请表姓名性别年龄民族籍贯省 市（县）政 治 面 貌文化程度职 称、职 务工作单位电 话单位地址邮 编申请进修专业进修时间有何特长执业助理医师证号是否住宿执业医师证号护士资格证号联系人姓名及单位 主要学历起止时间学校名称备注主要工作经历起止时间工作单位名称备注本人政治表现本人现有业务水平外语水平选送单位意见（盖 章） 年 月 日考核成绩接受单位意见医院意见负责人签名 年 月 日科室意见负责人签名 年 月 日备注