居民出行调查表最新文档.doc

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1、居民出行调查表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）居民出行调查表调查时间 年月日 调查员 验收员 编码员出行次序出发时间出发地点起点用地设施代号出行目的出行方式到达地点终点用地设施代号到达时间全程步行使用交通工具1区路号区路号2区路号区路号3区路号区路号4区路号区路号5区路号区路号6区路号区路号7区路号区路号出行目的：1.上班 2.上学 3.公务 4.生活购物 5.文娱体育 6.探亲访友 7.看病 8.回家 9.其他回程 10.其它活动出行方式：1.步行 2.自行车 3.电动自行车、助力车 4.公交 5.出租 6.轻骑、摩托车 7.单位班车 8.单位小汽车 9.私人小汽车 10

2、.三轮车 11.地铁 12.其它用地设施：1.住宅 2.重工业 3.轻工业 4.大专院校 5.中小学校 6.行政管理机构 7.商业和服务业 8.文娱体育场所 9.交通场所（火车站、汽车站、公交车站等） 10.医疗卫生 11.文化场所（图书馆、展览馆等） 12.施工场地 13.农业用地 14.其他对城市交通的意见与建议栏您对我市交通运行现状的总体感觉是？（只选一项）您认为对于改善城市交通最为重要的是？（最多选四项）你对我市公交服务的满意程度是？（只选一项）你若不愿意坐公交或对公交不满意主要原因是？（最多选四项）1、 很好2、 较好3、 一般4、 较差5、 很差1、 加大道路设施建设力度2、 严格

3、管理，加重违规处罚力度3、 培养市民交通意识4、 改善公共交通5、 改善停车设施6、 改善步行环境1、 很满意2、 满意3、 一般4、 不满意5、 很不满意1、 线路少，转车不方便2、 不准时，等车时间长3、 到、离车站步行时间长4、 速度慢，出行时间长5、 车辆状况差6、 服务态度差7、 其它1. IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程 度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于 1 次周2级每周少于 4 次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长

4、4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活 5级注： 问题1-5 每项满分均为 100 分， 选项 A-E 得分依次递进 20 分， 最后计算该问卷总分。 *IBS-SSS 肠道症状严重程度分级： 轻度：75-175 中度：175-300 重度： 300 2. IBS生活质量评分-QOLu 我因为肠道

5、问题影响情绪1感到无助无轻度中度重度很重2感觉自己失去控制无轻度中度重度很重3感觉生活少有乐趣无轻度中度重度很重4感到沮丧无轻度中度重度很重5感觉自己被孤立无轻度中度重度很重6感到愤怒无轻度中度重度很重7感到容易被激怒无轻度中度重度很重8感觉生活以肠道问题为中心无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响日常活动9因在厕所里所花的时间而感到困扰无轻度中度重度很重10感觉自己碌碌无为无轻度中度重度很重11避免充满压力的环境无轻度中度重度很重12避免重体力活动无轻度中度重度很重13很难进行长途旅行无轻度中度重度很重14担心自己会大便失禁无轻度中度重度很重15不得不靠近厕所无轻度中度重度很重u 我感觉肠

6、道问题影响个人形象16自觉肥胖无轻度中度重度很重17认为自己可穿的衣服很有限无轻度中度重度很重18感觉自己不干净无轻度中度重度很重19感觉自己迟钝无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题担心身体健康20感觉自己容易生病无轻度中度重度很重21害怕肠道问题会加重无轻度中度重度很重22害怕自己不能解出大便无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题而注意饮食23不得不关注自己的食量无轻度中度重度很重24关注自己所吃食物的种类无轻度中度重度很重25因不能吃自己想吃的东西而有挫败感无轻度中度重度很重u 我感到肠道问题影响他人对我的看法26因体味而感到很尴尬无轻度中度重度很重27感到自己惹怒了他人无轻度中度重度很重2

7、8担心人们认为我夸大症状无轻度中度重度很重29感觉没有人的理解自己的肠道问题无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响性生活30性生活障碍无轻度中度重度很重31感觉性欲减退无轻度中度重度很重u 我因为肠道问题影响人际关系32当谈到自己肠道问题时感觉不自在无轻度中度重度很重33很难与陌生人相处无轻度中度重度很重34与亲朋好友的关系恶化无轻度中度重度很重3. 大便性状评分九龙湖师生工作日出行调查表性别年龄职业本科生硕士博士讲师副教授教授其他常用交通方式步行自行车轻骑摩托校车私家车其他出行次序出发时间（时/分）出发地点出行目的出行方式到达地点到达时间（时/分）上班上学购物文娱活动看病体育锻炼自习其他步

8、行自行车轻骑摩托校车私家车其他12345678九龙湖师生节假日对外出行调查表性别年龄职业本科生硕士博士讲师副教授教授其他常用交通方式步行自行车轻骑摩托校车私家车公交出租车单位用车其他出行次序出发时间（时/分）出发地点出行目的出行方式到达地点到达时间（时/分）上班上学公务探亲访友旅游购物看病社会兼职其他步行自行车轻骑摩托校车私家车公交出租车单位用车其他12345678调查组织方案1. 组织调查机构OD是项涉及面广、工作量大的工作。需要许多单位的相互协作、共同完成。因此，在调查之前，需要与调查涉及到的相关部门进行协商和协调，比如本次调查之前，就需要联系到校保卫处、后勤处、学生会、学院办等负责老师和

9、同学，进行协商，邀请他们配合我们的调查工作。2. 调查准备设计、印刷调查表格。表格设计的原则：既要满足调查的要求，又要简明扼要，使被调查者容易填写和回答；结构合理，尽量为以后的统计工作减少工作量。3. 确定抽样方法本次调查采用主要的调查方法是分层抽样，按照每个师生所在的院系分为若干层，再在每层中采取随机抽样。4. 抽查人员培训由于我们的调查人员都是在校大学生，所受的文化教育程度较高，所以培训相对容易，只要选择一些做事认真负责的同学，强调他们的耐心、热情与韧性，以及面对突发情况的处理办法就可以。5. 制定调查计划根据调查的需要、调查的经费以及调查人员的空余时间，制定合理的调查时间、地点，使调查高

10、效的完成。6. 典型试验在调查工作开展之前，应先做小范围的典型试验，发现和改善调查计划中不完美的地方，及时纠正，确保达到预期效果。7. 实地调查实地调查过程中，必须严格把关，及时抽查，以发现问题，保证调查的合理性和准确性。城市居民出行OD调查表(个人出行信息表）调查员: 调查时间： 调查区域：填表说明1、 一次出行的定义：是指人有目的的（如上班、上学、游玩等）由特定的出发地点到目的地的单方向移动。2、 出发地和目的地以所在的地方的门牌号、街道或重要建筑物为准.3、 出发时间精确到分。4、 出行方式即为出行时依靠何种交通工具，如公共汽车、出租车、小汽车等。 个人信息表姓名年龄职业受教育程度常用出

11、行方式常见出行目的基本信息（请依次填写）类别当天出行情况(出行次序）上周日出行情况（出行次序）1231234出发地目的地出发时间到达时间出行目的工作学习吃饭购物其他出行方式公交出租车小汽车自行车其他城市居民出行OD调查表（家庭信息表)调查员： 调查时间： 调查区域:1、 家庭基本信息（家庭门牌号）门牌号家庭住址户主姓名户主受教育程度联系电话家庭人数岁以上人数家庭年收入家中有何种交通工具家人常用出行方式2、 家庭成员个人出行情况家庭成员编号性别年龄职业（代码)上班或上学地址常用出行方式(代码）男女23456789填表说明：1、 该表尽量由户主填写,家中6岁以上的人员务必统计清楚。2、 应尽量填写真实情况。3、 职业代码：1、学生2、工人、医生、教师5、公务员6、服务人员、科研人员8、个体户、退休人员1、无业人员1、其他.4、 出行方式代码:、公交车2、出租车3、私家车4、电车、自行车、其他。 城市机动车出行OD调查表调查员： 调查时间： 调查区域:一、 所调查车辆的基本信息。车主性别年龄车型装载客货营业特点车牌号 二、机动车出行的基本信息类别当天出行情况(出行次序）上周日出行情况（出行次序）12452345出发地目的地出发时间到达时间经过的主要地点出行目的工作学习吃饭购物其他填表说明:1、 尽可能多的调查区域内的车辆。2、 车型代码:1、公交车、出租车3、私家车4、摩托车5、其他。