咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则.doc

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1、咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则差不多医疗保险实施细则（修订版）（2019年11月21日）总则第二条城镇居民差不多医疗保险制度坚持以下原则：（一）自愿参保，政府补助；（二）医疗保证待遇与筹资水平相适应；（三）重点保证住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；（四）与城镇职工差不多医疗保险制度相衔接。 参保与缴费第三条城镇居民差不多医疗保险实行市级统筹。 （一）未纳入城镇职工差不多医疗保险覆盖范畴的18周岁以上的城镇非从业居民。（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生。（三）统筹区内各类全日制一般高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中同意一般高等学历

2、教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）。 （四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工差不多医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民差不多医疗保险。 （五）原城镇集体企业没有参加城镇职工差不多医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民差不多医疗保险。（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工差不多医疗保险或城镇居民差不多医疗保险。（七）参加城镇职工差不多医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民差不多医疗保险；参加城镇居民差不多医疗保险的人员稳固就业后，应随所在单位

3、参加城镇职工差不多医疗保险，并退出城镇居民差不多医疗保险。（八）其他按规定应参加城镇居民差不多医疗保险的人员。第五条 城镇居民（大、中专、技校学生除外）按自然年度缴纳差不多医疗保险费，每年9月1日至次年2月底为次年度城镇居民差不多医疗保险缴费期。大、中专、技校学生按学年缴费，每年9月1日至次年2月底为该学年度差不多医疗保险缴费期。未在缴费期缴纳年度医疗保险费的，应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。2019年2月底前新参保的城镇居民只需缴纳2019年度个人缴费部分，以后每年2月底前新参保的城镇居民，除缴纳当年度个人缴费部格外，还需补缴从2019年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。2019年

4、2月底以后新参保的城镇居民需缴纳2019年度个人缴费部分及财政补助部分，以后每年2月底后新参保的城镇居民，均需缴纳当年度及从2019年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。新生儿、婴幼儿在出生年度至次年2月底前参加城镇居民差不多医疗保险的，只缴纳年度个人缴费部分。 2019年往常已参保城镇居民中途断保的能够补缴自2018年开始至2019年的个人缴费部分及财政补助部分，补费期间运算缴费年限；也能够选择不补缴中断年度的医疗保险费用，但不运算缴费年限；2019年开始参保中途断保的在参保年度2月底前办理续保手续的除缴纳当年度个人缴费部格外需补缴中断年度个人缴费部分及财政补助部分；在参保年度2月底后

5、办理续保手续的需缴纳当年度及中断年度个人缴费部分及财政补助部分，补费期间连续运算缴费年限。其中低保、重度残疾、低收入家庭18周岁以下、60周岁以上的参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分的50%。 第七条 参保年度内被本市以外大中专院校录用、参军或就业的学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳固就业并参加了城镇职工差不多医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民差不多医疗保险费不予退还。 第八条 咸阳市城镇居民差不多医疗保险首次参保时须提供以下资料： （一）居民身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）。 （二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取都市居民最低生活保证金存折、本人身份

6、证。 （三）重度残疾人提供二级以上中华人民共和国残疾人证、本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）。 （四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。 （五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）的参保人员提供本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。 （六）丧失劳动能力的残疾人提供中华人民共和国残疾人证、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。 （七）统筹区内的大、中专、技校学生，由学校

7、统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。 （八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。 上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公示一周，无异议后提供公示证明。 第九条 新参保居民参保时，应填写咸阳市城镇居民差不多医疗保险参保登记表，并由工作人员审核参保人员资格，符合条件者准予登记。第十条 参保登记终止后，城镇居民缴纳差不多医疗保险费。第十一条 医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后，在30日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡（社会保证卡）。 大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。第十二条 城镇居民续保缴费时需提供

8、医疗保险卡（社会保证卡），以下人员续保缴费时应提供： （一）低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）的老年人提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。（三）重度残疾人提供二级以上中华人民共和国残疾人证、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）。（四）三无人员提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。（五）丧失劳动能力的残疾人提供中华人民共和国残疾人证、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政

9、部门审核的证明。第十三条 2019年咸阳市城镇居民参加差不多医疗保险的缴费标准：（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。其中：档：个人缴纳65元/年；档：个人缴纳160元/年。其中，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的，个人不缴费；选择档的，个人缴纳100元/年；丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按档缴费标准筹集，以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助，从都市医疗救助资金中列支。 （二）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个人缴纳20元/年。其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学时期的学生、青

10、年儿童个人不缴费，由政府全额给予补助，从都市医疗救助资金中列支。第十四条 18周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。 第十五条 咸阳市城镇居民差不多医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户治理，单独建帐核算，封闭运行。住院差不多医疗保险待遇第十六条 参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按档标准缴费的，享受档医疗保险待遇（0-18周岁参保城镇居民享受档医疗保险待遇）；按档标准缴费的，享受档医疗保险待遇。第十七条差不多医疗保险用药统一执行陕西省差不多医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目（2018年版）（以下简称药品名目）。药品名目中的甲类药

11、品费用按差不多医疗保险政策规定支付， 乙类药品费用参保城镇居民个人先自付比例为5%（门诊专门病除外）。中药饮片及药材费用除差不多医疗保险基金不予支付外，剩余部分按差不多医疗保险政策规定支付。第十八条 材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后，剩余部分按差不多医疗保险政策规定支付（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。第十九条参保城镇居民行1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用，参保城镇居民按下表比例先行自付后，剩余部分按差不多医疗保险政策规定支付（非分段运算）：检查费（元）个人先自付比例（%）10003000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上40第二

12、十条 参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。第二十一条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范畴的最高标准确定为：三级20元/床日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心6元/床.日。第二十二条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为一般疾病。第二十三条 市级统筹地区

13、、异地人员一般病住院起付标准金按定点医疗机构级不设定，具体标准如下： （一）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保城镇居民住院起付标准金为：定点医疗机构级不起付标准金（元）三级400二级180一级90社区卫生服务中心50（二）18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为：定点医疗机构级不起付标准金（元）三级800二级300一级160社区卫生服务中心100第二十四条 参保城镇居民在市级统筹地区因患一般疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入差不多医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上、差不多医疗保险基金年最高支付限额以下的部分，由差不多医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担：缴费档次定点医

14、疗机构级不差不多医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）档三级6535二级8020一级、社区卫生服务中心8515档三级7030二级8515一级、社区卫生服务中心9010第二十五条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓专门增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子运算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、新生儿败血症、新生

15、儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）、先天性心脏病合并肺动脉高压（18周岁以上）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范畴的费用按下表规定实行三方分担（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）：档：定点医疗机构级不差不多医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）定点医疗机构承担比例（%）三级60328二级72226一级、社区卫生服务中心78193档：定点医疗机构级不差不多医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）定点医疗机构承担比例（%）三级65278二级77176一级、社区卫生服务中心87103第二十六条 终末期肾病器官移植、

16、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范畴费用差不多医疗保险基金支付比例为：档70%，档80 %。（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准）。第二十七条参保城镇居民（按档标准缴费的）患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗下表规定的标准支付：医院等级费用限额 病种名称 三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）鼻中隔偏曲手术治疗5550029251575白内障超乳+晶体植入（单侧）4323021001130白内障囊外+晶体植入

17、（单侧）34甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)380024751155甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)45慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)32401300700慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)333001495805胆囊腹腔镜切除术6370037051995胆囊切除术5440028601540急性阑尾炎手术治疗45急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术5440028601540冠心病冠状动脉造影术6590038352065冠心病支架置入（一个支架）33011200冠心病支架置入（二个支架）4515400冠心病支架置入（三个支架）57519600冠状动脉搭桥术（不停跳）55016800冠状动脉搭桥术（停跳）595199

18、50永久单腔起搏器置入268400永久双腔起搏器置入41513650心脏射频消融术140锁骨骨折钢板内固定术（单侧）39526021191141锁骨骨折钢板内固定术（双侧）58740347191711肱骨干骨折手术（单侧）169820058503150肱骨干骨折手术（双侧）5261437股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）979股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）4881426股骨干骨折手术（单侧）1515965062733377股骨干骨折手术（双侧）1756075胫骨干骨折手术（单侧）87489044792411胫骨干骨折手术（双侧）12624884070463794髋关节脱位切开复位术（单侧）65

19、625032831767髋关节脱位切开复位术（双侧）86890046802520骨盆骨折手术121535胸腰椎骨折手术7520人工半髋关节置换（单侧）141270082554445人工半髋关节置换（双侧）227000人工全髋关节置换（单侧）21685人工全髋关节置换（双侧）35503130人工膝关节置换（单侧）227000人工膝关节置换（双侧）36511445卵巢肿瘤手术(单侧、良性)58卵巢肿瘤手术(双侧、良性)6570037051995子宫肌瘤手术治疗63330021451155异位妊娠腔镜治疗6520033801820异位妊娠手术治疗5520027301470前庭大腺囊肿手术治疗2500

20、780420乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)2801495805乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)3610020191085睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）349001625875睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)393精索静脉曲张高位结扎术2801235665精索鞘膜积液鞘膜切除术2901300700前列腺增生手术（汽化电切）68肛瘘手术治疗450029255735痔疮手术治疗33002910490自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限产科达标定点医疗机构）14140打算性剖宫产术（含并发症，限产科达标定点医疗机构）36565 冠心病支架置入三个以上支架的，差不多医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。双

21、胎及多胎分娩，每增加一胎，医疗费用限额及基金支付限额增加40%。医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范畴的费用。可纳入医疗保险基金支付范畴的费用低于基金支付限额时差不多医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范畴费用支付。参保居民因上述治疗死亡者，基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的10%（市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准）。其中，上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按下表规定执行（未在范畴的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担）：病种结算疾病名称包含材料材料费用限额（元）冠心病支架置入（一个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、

22、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)20200冠心病支架置入（二个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超

23、滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)43200冠心病冠状动脉造影术穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)4200永久单腔起搏器置入永久单腔起搏器15000永久双腔起搏器置入永久双腔起搏器32000人工半髋关节置换（单侧）股骨头假体全套（1套）7000人工半髋关节置换（双侧）股骨头假体全套（2套）14000人工全髋关节置换（单侧）髋关节假体全套（1套）12000人工全髋关节置换（双侧）髋关节假体全套（2套）24000人工膝关节置换（单侧）膝关节假体全套（1套）13000人工膝关

24、节置换（双侧）膝关节假体全套（2套）26000白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）人工晶体800股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）内固定材料5000股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）内固定材料10000肱骨干骨折手术（单侧）内固定材料4000肱骨干骨折手术（双侧）内固定材料8000髋关节脱位切开复位术（单侧）内固定材料1500髋关节脱位切开复位术（双侧）内固定材料3000锁骨骨折钢板内固定术（单侧）内固定材料1000锁骨骨折钢板内固定术（双侧）内固定材料2000胫骨干骨折手术（单侧）内固定材料3750胫骨干骨折手术（双侧）内固定材料7500股骨干骨折手术（单侧）内固定材料4500股骨干骨折手术（双侧）

25、内固定材料9000胸、腰椎骨折手术内固定材料7800骨盆骨折手术内固定材料5000档缴费居民医疗费用限额执行I档标准，基金支付限额在I档基础上提高5%（自然临产阴道分娩单胎顺产接生、打算性剖宫产术除外）。参保城镇居民患病种支付疾病伴合并症、并发症时，治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。 可纳入医疗保险支付范畴费用在医疗费用限额2倍以内（含2倍）时，超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保城镇居民个人承担。可纳入医疗保险支付范畴费用超过医疗费用限额2倍时，差不多医疗保险基金除支付病种支付疾病的差不多医疗保险基金支付限额部格外，超过医疗费用限额部分差不多医疗

26、保险基金支付比例如下：人员类不档档超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）个人自付比例（%）医疗机构承担比例（%）超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）个人自付比例（%）医疗机构承担比例（%）市级统筹地区参保居民5042855378转院、异地人员4555050500第二十八条城镇居民因患结核病、精神疾病住院治疗符合城镇居民差不多医疗保险政策规定的费用差不多医疗保险基金支付比例为：档70%，档75%。（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准）。第二十九条 参保城镇居民因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构

27、内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所属参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗的其费用个人先全额垫付，治疗终止后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、医疗保险卡（社会保证卡）到参保所属医疗保险经办机构审核报销。可纳入医疗保险支付范畴的费用扣除住院起付标准金（18周岁以上为970元/次，0-18周岁为400元/次）后，差不多医疗保险基金支付比例为：档60%，档65%。第三十条 参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费

28、用（含大学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院发生的符合政策规定的费用），凭社区出具的证明（或学校出具的证明）、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、医疗保险卡（社会保证卡）等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。参保城镇居民发生的符合差不多医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用，在扣除住院起付标准金后，差不多医疗保险基金支付比例按下表规定执行：档：定点医疗机构级不差不多医疗保险基金支付比例%个人自付比例%三级6040二级7030一级、社区卫生服务中心7525档：定点医疗机构级不差不多医疗保险基金支付比例%个人自付比例%三

29、级6535二级 7525一级、社区卫生服务中心 8020男满60周岁，女满55周岁的参保城镇居民，在异地居住一年以上的，办理异地居住备案手续后，不受急诊限制，享受上述城镇居民差不多医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制，需要到居住地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。第三十一条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范畴的费用，按出院时刻所在年度差不多医疗保险政策规定支付。 门诊差不多医疗保险待遇第三十二条 参保城镇居民在市级统筹地区因患下列疾病（简称门诊大额慢性病）门诊治疗时，由参保城镇居

30、民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。门诊大额慢性病（异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析及滤过）范畴为：(一) 慢性肾功能衰竭血液透析及滤过；(二) 恶性肿瘤直线加速器放疗；（三）骨髓专门增生综合症用药；(四) 慢性肾功能衰竭腹膜透析；(五) 恶性肿瘤化疗（化疗是指药品名目西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药）；（六) 器官移植术后抗排异反应用药；(七) 白血病治疗用药；（八）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗。其中第（二）项符合差不多医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用

31、，其余各项不含检查及化验费用。市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合差不多医疗保险政策规定的费用，由差不多医疗保险基金和参保居民按下表规定分担（定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析次数，原则上每周两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时刻56小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定，最多不超过2/10，遇专门情形时应向医疗保险经办机构申请）。医院级不感染性患者非感染性患者次均费用（元）档档次均费用（元）档档基金支付金额（元）个人自付（元）基金支付金额（元）个人自付（元）基金支付金额（元）个人自付（元）基金支付金额（元）

32、个人自付（元）三级5960100二级554080（次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素，骨化三醇费用）。慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间，统筹区内定点医疗机构应依照患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过40000IU;骨化三醇每月不超过30粒。转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数14次时差不多医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险基金支付范畴的总费用低于次均支付标准次数时按可纳入医疗保险基金支付范畴的总费用据实支付）。血液透析（含滤过）次数14次时差不多医疗保险基金最高按14次支付。第（二）、（三）、（四）、（五）

33、、（六）、（七）项发生的符合城镇居民差不多医疗保险政策规定的费用，差不多医疗保险基金支付比例为：档70%，档75%；第（八）项发生的符合城镇居民差不多医疗保险政策规定的费用，差不多医疗保险基金支付比例为：档50%，档55%。 第三十三条 设立参保城镇居民门诊专门病制度，具体如下： （一）参保城镇居民门诊专门病病种范畴、医疗费用限额及支付范畴见下表：序号病种名称月医疗费用限额年医疗费用限额医疗保险基金支付范畴1原发性高血压2级以上（含2级）2603120仅限高血压病及其合并症药物治疗2冠状动脉粥样硬化性心脏病2803360仅限药物治疗3脑血管病复原期3404080仅限药物治疗4慢性肾小球肾炎及肾

34、病综合症2803360仅限药物治疗5慢性再生障碍性贫血4004800仅限药物治疗和输血治疗6糖尿病及糖尿病伴并发症3003600仅限降糖及合并症药物治7肝硬化失代偿期4004800仅限药物治疗8慢性肺源性心脏病3904680仅限药物、吸氧治疗9精神疾病2302760仅限药物治疗10红斑狼疮3404080仅限药物治疗11帕金森综合症3404080仅限药物治疗12恶性肿瘤晚期4805760仅限放、化疗以外的治疗13多耐药肺结核4004800仅限药物治疗14慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗除外）3504200仅限药物治疗15类风湿性关节炎2803360仅限药物治疗16甲

35、状腺功能亢进2302760仅限药物治疗17甲状腺功能减退2603120仅限药物治疗门诊专门病医疗费用设立年度起付标准金500元，并实行月医疗费用限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费用限额及医疗保险基金支付范畴限制。超过年度起付标准金，在月医疗费用限额以下符合差不多医疗保险政策规定的医疗费用，差不多医疗保险基金支付比例为：档60%；档70 %。 鉴定通过的参保城镇居民可在自主选择的一家定点医疗机构就诊或购药。门诊专门病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期为5年，其余门诊专门病有效期为2年，有效期后因病情需要可连续申请。 门诊专门病鉴定标准及应提供资料等按照我市城镇

36、职工门诊专门病政策的相关规定执行。异地居住参保居民享受门诊专门病待遇的范畴为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者。 异地居住居民由参保所在社区医疗保险经办人员将其相关病史资料及咸阳市城镇差不多医疗保险门诊专门病申请鉴定表上交所属医疗保险经办机构鉴定。 异地居住居民所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的陕西省咸阳市城镇居民异地居住人员差不多情形登记表中所选择的定点医疗机构中的一家。 （二）0-18周岁（含18周岁）参保城镇居民在市级统筹区内因患下列疾病需门诊治疗的，持就诊医院诊断证明、医疗保险卡（社会保证卡）、正

37、式有效票据、门诊病历、处方及辅助检查报告单等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。 0-18周岁参保城镇居民门诊专门病病种范畴为：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮喘；8、血小板减少性紫癜；9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪；11、非第三方责任人所致的意外损害。 上述疾病可纳入差不多医疗保险支付范畴的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。 0-18周岁城镇居民门诊专门病实行起付标准金和年最高支付限额制（仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者）。起付标准金为100元。每次门诊发生的可纳入医疗保险支付范畴的费用在起付标准金以上年

38、最高支付限额以下的部分差不多医疗保险基金支付比例为70 %。 门诊发生的符合差不多医疗保险政策规定的医疗费用差不多医疗保险基金每人每年（或每人每学年）最高支付限额为800元。第三十四条参保城镇居民在门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的一般门诊医疗费用起付标准金为20元（起付标准金不在一样诊疗费中扣除），差不多医疗保险基金支付比例为：档55%，档60%。一个参保年度内一般门诊统筹基金累计支付限额为500元。 第三十五条 参保城镇居民在门诊发生的符合差不多医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除500元起付标准金后，差不多医疗保险基金支付比例为：档70%，档75 %。 门诊急诊、抢救病种范畴（经

39、门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严峻脱水、高热惊厥、严峻心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。经门诊急诊、抢救的参保居民在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供正式有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保证卡）。第三十六条 统筹区内，年满65周岁以上的参保城镇居民，全口牙齿完全自然脱落，自愿镶装全口义齿，在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊，差不多医疗保险基金支付850元。差不多医疗保险基金支付范畴为：义齿修复所用的加工制作材料费用（一般人工贺利氏牙、进口基托粉）。其他专门材料不列入支付范畴。第三十七条 适龄儿童在统筹区内具

40、有口腔修复资质的定点医疗机构进行的以预防龋齿为目的的窝沟封闭，差不多医疗保险基金支付20元/牙。差不多医疗保险基金支付范畴为：清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨的费用。其他费用不列入支付范畴。待遇提高部分第三十八条 城镇居民医疗保险政策范畴内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但差不多医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范畴费用总额。第三十九条 参保城镇居民因病住院（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的，最后一次住院可纳入医疗保险支付范畴的医疗费用，差不多医疗保险基金支付比例提高10%，但差不多医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范畴费用总额。 差不多医疗保险基金年最高支付限额医疗保险待遇享受时限在续费期的1月-2月缴纳医疗保险费的从缴费次月起享受医疗保险待遇。大、中专、技校学生在9月1日至12月31日内可正常享受医疗保险待遇。