基本公共卫生制度汇编最新文档.doc

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1、基本公共卫生制度汇编最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）国家基本公共卫生服务项目资料及制度汇编东寨镇镇卫生院东寨镇镇卫生院基本公共卫生服务工作管理办法镇卫生院结合实际制定了东寨镇镇卫生院基本公共卫生服务工作管理办法。该办法从工作任务目标、组织实施、项目管理、资金使用等方面详细规定如下：一是进一步明确了基本公共卫生服务任务，明确卫生院与防保机构、妇幼保健机构及卫生室职责。卫生室主要承担重点人群管理、健康体检项目，卫生室主要承担健康档案管理、个人基本信息建立和录入、重点人群随访、健康教育、健康服务诊疗日志记录等。二是资金实行考核奖励的办法。依据各基层医疗卫生机构承担的任务量，提出补

2、助资金分配意见，上报卫生局。年终遵循逐级考核的原则，按项目计件计量和绩效进行考核，对考核优秀的从年中预留资金中予以奖励，对不合格的在通报批评前提下，从下年预拨资金中适当扣减。卫生院对专项资金实行专帐管理，建立健全财务、会计制度，规范管理，确保专款专用。三是增加服务项目，创新运行机制。对农村重点人群每年享受一次免费常规基础性健康体检，体检项目必须做空腹血糖、腹部B超、心电图、。推行先进服务方式，成立高血压、糖尿病患者、脑卒中、冠心病碱性健康指导，召集慢病例会，相互交流防治经验；推行家庭医生管理模式，明确家庭医生负责制，改进服务态度；建立健康档案终身负责制，凡负责居民健康档案的机构和医生，要始终完

3、善健康档案。东寨镇镇卫生院东寨镇镇卫生院2021年健康教育工作计划各科室、卫生室： 为了切实搞好二0一四年健康教育工作，根据市、县卫生局的文件精神要求，特制定以下我院健康教育工作计划： 一、指导思想 健康教育工作的指导思想是：以三个代表重要思想和科学发展观为指导，积极、全面、准确、深入地宣传健康教育的重大意义、总体要求和目标任务，宣传健康教育实际行动，着力营造全院动手、人人参与的良好舆论氛围，教育和引导全院职工群众统一思想，狠抓落实，把力量凝聚到工作健康教育工作上来，推进医疗保健等工作的协调发展。 二、总体要求 一是深入开展弘扬和培育民族精神，全面建设小康社会主题教育活动，增强全院职工社会主义

4、、集体主义、爱国主义观念，强化爱我中华，爱我永胜意识。引导职工克服消极颓废、无所作为的思想情绪，树立求真务实、勇于创新、勤于学习、乐于奉献的精神，把对祖国、对家镇的热爱转化到工作、学习中去，为加快全市经济发展提供精神动力。 二是围绕打造诚信医院，继续开展医德医风教育，加强职业道德和个人品德建设。坚决制止和杜绝各种不利于医院集体利益的违纪行为，保持良好的外部形象。医学教育网搜集整理持续开展健康宣传，发挥我院的专业特长，在日常工作中把正确的健康知识，保健理念，卫生常识带给广大群众，最大限度的作到以防为主，以治为辅。 三是倡导礼仪规范，树立文明形象。在生活礼仪方面，要做到讲究卫生、体态端庄、穿着得体

5、、相互礼让、尊老爱幼、邻里和睦等；在社会礼仪方面，要做到文明乘车、文明出行、文明就餐、爱护公物、保护环境等；在职业礼仪方面，要注重窗口单位仪态规范、服饰规范、语言规范建设，严格执行职业规范，切实做到服务热情，文明行医。 三、实施步骤 健康教育工作分三个阶段进行。 第一阶段：组织发动（1月1日3月31日）。制定健康教育工作实施方案，召开动员大会，按照健康教育工作任务分工，层层分解目标任务，落实工作责任。广泛开展宣传、教育活动，强劲造势，在全镇范围内营造人人健康的浓厚氛围。 第二阶段：整体推进（4月1日10月30日）。按照任务分工和制定的实施方案，按照时间要求，抓好健康教育工作各项任务的落实，确保

6、健康教育工作扎实有序进行。采取定期检查、随机抽查、现场调度、定期通报等形式，加强对各责任科室及社区卫生室落实健康教育工作任务的督查考核，及时发现问题，认真加以整改。 第三阶段：检查总结（11月1日12月31日）。组织各责任科室及社区卫生室开展全方位、大容量、高密度的健康教育活动，为检查营造浓厚的氛围。同时，认真对照考核标准，逐项进行自查自改。做好查缺补漏工作，规范整理有关文字、图片和图像等档案资料，迎接上级检查。 四、组织领导 （一）统一思想，提高认识。做好健康教育工作，对我镇卫生事业的发展有着十分重要的作用。各责任科室、社区卫生室要充分认识开展健康教育工作的重大现实意义和深远历史意义，强化措

7、施，全力以赴，以高度负责的精神履行好职责，确保各项健康教育任务落到实处。 （二）加强领导，落实责任。各科室、社区卫生室要将创建健康教育工作列入重要议事日程，指派专人负责，加强督查调度，精心组织实施。要结合自身特点，把健康教育任务逐一分解落实到分管领导、责任科室、责任人，做到层层有人抓，环环有人管。医学教育网搜集整理要建立搞好健康教育的长效机制，保持健康教育工作的连续性。要树立大局意识，加强协调配合，形成宣传合力。 （三）精心组织，强化督查。健康教育工作纳入院务政务考核和精神文明建设工作目标责任考核，对宣传教育工作，实行不定期检查（或抽查）、通报制度，以加强对传教育工作的动态管理。 （四）把握导

8、向，注重实效。要坚持贴近实际、贴近群众、贴近生活，善于用群众语言和群众容易接受的形式组织开展健康教育，增强说服力和感染力，增强健康教育工作的针对性、指导性和实效性。东寨镇镇卫生院健康教育干预策略开展健康教育工作应考虑以下行为干预策略：政策干预：通过出台、改变影响人的行为改变的政策、法规、规章制度等措施，对人的行为产生强制性影响和干预的措施。如公共场所禁止吸烟的规定、推行全民免疫规划等。鼓励农村居民参加新型农村合作医疗，鼓励人们的多吃水果等。 环境干预：通过改变环境以促使人们的行为发生改变或维持的措施，如为人们改水、改厕、绿化等。 信息干预：通过教育、传播、咨询等措施为人们提供有益于行为改变或维

9、持的知识、信息，以促使人们形成促使行为改变或维持的态度、意识、价值观，掌握健康技能等，最终促使人们行为改变的措施。 人际干预：利用同伴压力、社会示范、从众等社会心理现象，对人的行为进行干预的过程。 组织干预：在组织机构内采取促使人们行为改变或维持的措施，如组织集体活动、出台内部规章制度、改善人际关系、办公环境，包括奖惩制度等从而促成人们的行为发生改变或维持。 服务干预：通过服务的提供从而促成人们的行为发生改变或维持的措施，如在社区卫生服务中心为人们提供就近的免费的血压测量服务。药物干预：采用服用药物，促使人们的行为发生改变的措施，该措施一般应用于心理行为治疗方面。东寨镇镇卫生院东寨镇镇卫生院基

10、本卫生服务项目问责制度东寨镇镇卫生院为了健全内部约束和责任追究机制，使约束与激励并举，促进卫生院对基本公共卫生服务项目的管理工作根据相关制度的规定，特制定本制度。 第一条问责制是指对卫生院基本公共卫生服务项目管理的相关人员以及辖区内卫生室主要负责人在执行基本公共卫生服务项目过程中，由于故意或者过失，不履行或者不正确履行工作职责，工作不力，造成不良影响和严重后果的行为，对其进行问责。 第二条 问责范围:有下情形之一的，必须依照本制度问责: (一)贯彻基本公共卫生服务项目工作部署或执行不力; (二) 未能认真履行其职责，管理松懈，措施不到位或不作为，导致工作目标，工作任务不能完成的; (四) 对人

11、民群众健康安全造成重大损失的情况; (五) 所管辖的卫生室出现严重违反卫生院各项制度、规定的; (八) 对于在考核过程中不达标的卫生室; 第四条 问责的形式及种类 (一) 责令改正并作检讨; (二) 通报批评; (三) 留用察看; (四) 调离岗位、停职、撤职、解聘; 东寨镇镇卫生院东寨镇镇卫生院基本公共卫生服务项目专项资金管理办法第一章 总则第一条 为规范和加强我镇基本公共卫生服务项目专项资金的管理，保障专项资金安全，提高资金使用效率，更好地为全镇居民提供公共卫生服务，根据省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见、省卫生厅、省财政厅、省人口和计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实

12、施意见和有关财务制度的规定，制定本管理办法。第二条 基本公共卫生服务项目是指：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理。由镇直专业公共卫生机构和各基层医疗机构具体实施。第三条 项目专项资金主要用于镇镇卫生院、村卫生室，为全镇城镇居民提供基本公共卫生服务项目的工作成本补助。第四条 专项资金必须按照统筹规划、合理分配、专款专用、追踪问效的原则，实行项目管理。第二章 资金的拨付第五条 根据本年度省级财政对我镇基本公共卫生服务项目资金补助和县级财政配套资金数额，结合我镇城镇实际常住人口，确定我镇基本公共卫生服务项目资金拨付总额。第六

13、条每年年初编制当年的基本公共卫生服务计划和用款计划，并连同上一年度专项资金使用情况报县卫生局。第七条 第一次资金拨付为预拨资金，拨付是根据各镇镇常住人口等因素确定，但预拨资金总额不得高于本年度基本公共卫生服务项目资金总额。第八条 按照新德镇卫生院基本公共卫生服务工作考核细则具体要求，开展对各社区卫生室基本公共卫生服务项目实施情况考核，根据考核结果确定资金拨付总额。第九条 对社区卫生室因未全部完成目标任务而扣减的资金，作为奖励资金进行第三次拨付。第三章 资金的使用第十条对下拨的专项资金核算与管理统一归口到单位财务部门，按项目设置专账核算。严禁体外循环,并明确专人负责，项目不得相互混用，确保全面、

14、真实地反映资金使用情况。第十一条 专项资金账户的银行存款核算与单位的基本账户不得混用，其具体要求按专项资金管理办法进行管理。第十二条 卫生院对基本公共卫生服务项目专项资金实行专账管理，专款专用，并负责对社区卫生室开展基本公共卫生服务工作进行日常考核，依据考核结果将专项资金补助到社区卫生室。第十三条 各单位凡与项目有关的资料要按档案管理有关规定及时做好归档工作，以便接受上级部门的检查与监督。第四章 资金监督第十四条有关职能科室要，加强对基本公共卫生服务项目专项资金的日常监督，对不按规定用途使用专项资金的，应当及时制止和纠正。第十五条建立基本公共卫生服务项目考核评估机制，将专项资金的落实、管理、使

15、用情况以及项目实施的绩效作为考核评价的主要内容，制定考核实施方案，每半年进行考核评估一次，考评结果作为分配和核拨专项补助资金的重要依据。第十六条不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫生服务项目专项资金；不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作。第十七条 卫生院将不定期对社区卫生室基本公共卫生服务项目实施情况及专项资金使用等情况通报，提高项目实施的公开性和透明度，主动接受监督。东寨镇镇卫生院35岁以上首诊测血压工作制度目前，心脑血管疾病已成为威胁我镇居民健康的主要疾病之一。 高血压是心脑血管疾病的重要的独立危险因素，高血压可以引起心脑血管疾病。高血压在早期因症状不明显而不易被患者所觉察，易导致

16、严重的后果。早期发现高血压病人和高危人群，早期进行诊断、治疗和干预，是有效降低和延缓心脑血管疾病的发生和发展，提高我镇居民的健康水平和生活质量的重要措施。因此，在我院实施对35岁以上首诊病人测血压制度。1、院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，提高高血压检出率。2、全院内科、外科、中医科、妇产科等门诊科室，把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。、接诊医生必须向就诊者说明血压状况，对高血压病人和血压偏高者应做好健康教育、行为干预指导、及时转诊，确定治疗方案。高血压病人再次就诊时应给予常规测量血压和规范治疗。3、发现高血压病人，门诊医生应填写高血压报病卡

17、，交给该社区责任医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生掌握的高血压病人应该按照高血压管理的要求，纳入社区管理。5、社区卫生服务机构定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，列入社区责任奖惩范围。东寨镇镇卫生院基本公共卫生服务项目日常督导检查制度为进一步深化医药卫生体制改革，加强对全镇基本公共卫生服务项目的管理，保证基本公共卫生服务的公平性及可及性，推动全镇基本公共卫生服务均等化，根据国家基本公共卫生服务规范制定本监督检查方案。一、监督检查的目的逐步建立全镇基本公共卫生工作监督检查制度，指导和督促相关科室、卫生室

18、认真履行公共卫生服务职能，规范基本公共卫生服务行为，提高服务质量，保障居民获得基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务逐步均等化。同时将监督检查结果作为核拨基本公共卫生服务补助经费的依据，充分发挥资金使用效益。二、监督检查原则坚持科学、合理、有效。根据基本公共卫生服务的有关要求科学合理制定了本辖区监督检查实施细则，有效地开展监督检查工作。坚持客观、真实、公平、公正。公开监督检查程序、内容、标准，监督检查过程要坚持实事求是，监督检查结果要客观反映出基本公共卫生服务落实的真实情况。坚持全面监督检查与日常管理相结合。建立和完善相关制度，加强对承担基本公共卫生服务任务机构的日常管理，通过全面监督检查促进

19、相关科室、社区卫生室服务能力的不断提高。三、监督检查内容和监督检查对象监督检查内容：一是任务完成情况，以镇卫生院下发的新德镇卫生院2021年基本公共卫生服务项目及项目实施方案为依据；二是项目资金和财务管理情况，主要是公共卫生服务机构对基本公共卫生资金的使用、管理情况，要求服务机构建立健全项目管理制度，完善日常监督检查制度，实行项目资金专账管理，专款专用，账册清晰，原始凭证真实，资料符合规定；三是项目实施效果。主要包括居民对基本公共卫生服务项目的知晓率、利用率和满意度等。监督检查对象为辖区内所有依法注册的承担基本公共卫生服务的社区卫生室和相关科室。四、监督检查方法和时间要求监督检查方法：采用相关

20、科室、卫生室自查、检查监督检查评估的方法进行。监督检查小组由镇卫生院相关人员组成，实行每月一检查，年度考评机制。五、监督检查结果及应用9项基本公共卫生服务项目每项标准分100分，监督检查得分80分、7079分、6069分、60分对应监督检查等级“优”、“良”、“中”、“差”。镇监督检查小组应及时将监督检查结果在一定范围内进行公示。公示结束无异议后，监督检查结果将自动生效。监督检查结果作为对卫生室核拨基本公共卫生服务经费以及表彰的依据。监督检查小组对监督检查过程中发现的问题要督促监督检查对象查明原因，及时整改，完善相关制度。监督检查发现服务机构弄虚作假的，视情节轻重，作出处理。六、有关要求提高认

21、识，加强领导。各单位要高度重视基本公共卫生服务项目监督检查工作，充分认识组织落实基本公共卫生服务项目监督检查工作的重要性。健全机构，完善制度。成立由镇卫生院牵头各相关部门参加的监督检查组，组织开展监督检查工作。加强宣传，接受社会监督。要加强对基本公共卫生服务的宣传，不断提高群众对基本公共卫生服务项目的知晓率和利用率，并自觉接受社会和群众的监督。加强督导，执行问责制度。卫生院成立实施基本公共卫生服务项目工作督导组。对项目责任领导，责任人实行责任倒查，执行问责。东寨镇镇卫生院一、*镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所 督导时间：督导内容工作进展情况存在问题建议1、建立居民健康档案居

22、民规范建档人数、建档率电子档案建档人数、建档率2、健康教育发放健康教育宣传资料健康教育宣传更新次数开展公众健康咨询活动次数举办健康知识教育讲座次数3、儿童保健协助开展婴幼儿健康管理新生儿访视4、孕产妇保健产后访视叶酸发放人数（次）协助开展孕期健康管理5、老年人保健65岁以上老年人建档数当年度协助开展65岁以上老年人体检情况65岁以上老年人管理情况6、高血压管理高血压患者建档人数高血压患者随访情况35岁以上人群首诊测血压人数高血压患者健康体检情况7、2型糖尿病管理2型糖尿病患者建档人数2型糖尿病随访情况糖尿病患者年度体检情况8、重性精神病管理重性精神病患者建档人数提供4次随访的重性精神病管理情况

23、重性精神病患者体检情况9、预防接种协助适龄儿童建卡建证通知适龄儿童按时搁免疫规划疫苗协助开展预防接种管理协助开展预防接种异常反应报告及处理10、传染病防治及突发公共卫生事件处理配合做好本村传染病或空发公共卫生事件工作配合专业机构治疗管理结核病人数可疑传染病的报告协助做好疫点处理等防治工作11、卫生监督协管服务本村内食品安全相关信息报告配合开展职业卫生、饮用水安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等事件报告协助开展巡查工作被督导人签字：督导人员签字：督导日期：督导单位：*镇卫生院附件3个人基本信息表姓名：张某某编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期身份证号工作单位无本人 1

24、32XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人 158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本

25、医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 2021年3月/ 确诊时间2021年6月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2

26、时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱生活环境一项，农村的必须填写！燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪

27、池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内

28、填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确

29、诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件4健康体检表姓名：张某某编号-体检日期2021年 4 月28 日责任医生孙维霞内 容检 查 项

30、 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温37.2脉 率血压值不能为单数，也不能为整数60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血 压左 侧114/ 82 mmHg右 侧120/81mmHg身 高170cm体 重62kg腰 围XXcm体质指数（BMI）21.45Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估

31、*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）要与老年人自理评估表一致老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方式跑步饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 1 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，

32、戒酒年龄：岁开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 4.9右眼 4.8 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常 2异

33、常皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他1乳腺*1未见异常 2乳房切除 3

34、异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他*有就写，没有就空着辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 辅助检查要与所附化验单检查数据一致，注意化验单检查日期必须与体检表体检日期一致！糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L

35、总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常B 超*1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是1气虚质1是 2倾向是1阳虚质1是 2倾向是根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。1阴虚质1是 2倾向是2痰湿质1是 2倾向是1湿热质1是 2倾向是1血瘀质1是 2倾向是1气郁质1是 2倾向是2特秉质1是 2倾向是1现存

36、主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他1/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他1/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他1/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他高血压4/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他1/神经系统疾病1未发现 2有 1其他系统疾病1未发现 2有 糖尿病住院史指最近一年的住院史，如体检日期为2021.05，应指2021.06-2021.05期间的住院情况。2住院治疗

37、情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号2021.09/2021.10糖尿病加重淄川区医院可空着/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性指最近一年内的用药情况。1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释片口服0.4mg/次1年123用药时间是一个时间段。如1年、8个月等。但必须不可大于1年。456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康只要是非健康人群，体检均为“有异常”评价1体检无异常 异常时 血压高：154/102mmHg 血糖高：5.9mmol/L2有异常 异常1 血压：114/ 82mmHg（服药控制）实际填写时，异常的

38、也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！异常2 血糖：5.9mmol/L（饮食调节）异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1/2/危险因素控制： 2/7/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标） 6建议接种疫苗7其他低盐膳食控制高血压，糖尿病饮食，适量运动。1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制高血压 （其他人群填写：低盐膳食防控高血压）2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控高血压。3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控高血压。4、健康人群：低盐膳食防控高血压。填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病

39、和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情

40、绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻