手卫生执行整改措施（精选6篇）.docx

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1、手卫生执行整改措施（精选6篇）手卫生执行整改措施篇1：手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部门院感科负责人*启用时间20XX.04.0120XX年制*医院医院持续质量改进记录表项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长:成员：四、改进前现场调研对20XX年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不

2、强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核6.院感质控员实时检查手卫生执行情况7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改八、改进后效果对20XX年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表2.手卫生相关知识理论考试成绩：

3、3.手卫生操作考试成绩：4.手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。篇2：手卫生持续改进措施及效果评价手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。3、手卫生正确率及依从性调查。4、医务人员手采样细菌培养

4、。5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（5cfu/cm2)。三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强

5、监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性

6、。五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。1、20XX年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。全年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。2、20XX年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；二季度

7、：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%。3、20XX年手卫生采样结果统计：一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；全年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数

8、超标。设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定20XX年7月12月为整改落实阶段，20XX年1月6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性80%,，洗手方法正确率90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手

9、池缺干手设施；神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。2、20XX年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。3、原因分析（鱼骨图）：图一、手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：图二、手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类

10、人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加24个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生

11、。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于

12、做得好的人员提出表扬。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。五、效果评价1、统计20XX、20XX手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。DUJINGYANNO.2PEOPLEsHOSPITAL表二：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核统计图三：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核情况对比图2、统计20XX、20XX年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：表三：20X

13、X年14季度与20XX年12季度各病区手卫生依从性考核统计手卫生的整改措施基层医院手卫生现况及改进措施116013辽宁省大连市中医医院关键词基层医院手卫生现况改进措施doi:10.3969/j.in.1007-614x.2011.02.104医院感染是当今世界公共卫生关注的重点。医院感染大部分为接触性传染，医护人员的手为病原菌重要传播媒介，由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。洗手是解决医护人员手污染、预防和控制病原菌传播、降低医院感染率的重要手段。大量资料显示，医务人员工作中洗手率低，手的带菌率高。因此，提高医务人员的自觉性，认真贯彻落实洗手制度，对防止医院感染具有重大意义。整改

14、前手卫生现况洗手率低：医院感染与医护人员手卫生密切相关。手在临床工作中的带菌状况已有相当多的研究报道。肥皂普通洗手是目前临床上常用的方法，尽管卫生部对洗手指征有明确规定，医院感染管理科也反复强调洗手的重要性，临床医生护士对洗手也有明确认识，但在实际工作中却很难落实到行动中去。在临床工作中，我们经常看到，大部分医生在查房过程中从检查开始，到最后结束，至始至终不曾洗手；门诊医生也仅有少数几名在检查个别患者后才洗手；护士在静滴、肌肉注射等操作过程中，也往往忽略了两例患者之间需要洗手这一环节，经常是完成整个病区护理操作后才洗手。另外，篇2：手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部

15、门院感科负责人*启用时间2011.04.012011年制*医院医院持续质量改进记录表一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长:成员：四、改进前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程。七、改进

16、措施1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28)6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30)八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表2.手卫生相关知识理论考试成绩

17、：3.手卫生操作考试成绩：4.手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。篇3：2014年手卫生依从性调查分析三月份全院2014年三月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施一、手卫生性从性调查情况1、调查人员组成：由院感科院感质控人员组成调查小组：感染科主任徐冬梅、陈香对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。2、调查方法：根据院感科制定调查表格；采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。3、调

18、查结果：(1)本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机100次，执行手卫生60次，手卫生依从率60%。（2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后36.84%、接触患者前70.37%、无菌操作前73.33%、接触患者后57.58%、接触体液后66.67%如图：(3)手卫生设施配置情况：治疗室、换药室、医生办公室均配有皂液和干手纸、治疗车上配备速干手消毒剂、护士站台面配有速干手消毒剂二、手卫生依从性差的原因分析我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、手卫生用品配置及时完善、

19、观察执行情况，发现手卫生依从性低有以下原因：1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。关键词：医护人员；手卫生；医院感染医院感染在医院管理中占据重要位置，加强手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素，提高医护人员洗手依从性，是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的重要措施1。1医护人员手卫生存在的问题1.1洗手率低医护人员在繁重的医疗护理工作中，手的微生物污染严重，其中革兰氏阴性杆菌携带率约20%30%，由于病房工作量大，工作时间紧，危重患者多而忽略洗手，

20、医生在检查每个患者后洗手，仅有极少数医生能做到，在通常情况下，医务人员在工作中约50%人员在未洗手情况下从事医疗护理活动。我院对1年来对医护人员手卫生进行监测手卫生依从性为48%，医生的手卫生依从性为35%，护理人员手卫生依从性为64%，实习生手卫生依从性为43%。文献资料显示，护士洗手的合格率普遍高于医生。1.2手的再次污染主要是对手的清洁和手的消毒指征与方法辨别分辨不清，忽略脱手套后及护士自身接触洗手的洗手指征。1.3手卫生误区戴手套可避免手污染，但只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护医护人员自己而不能避免细菌的传播。而且研究表明，如不及时更换手套，仍可增加致病菌传播机会。2不规范洗手原因

21、分析2.1洗手知识普遍存在不足，控制交叉感染意识薄弱，提问医务人员手卫生洗手指征掌握不全。缺乏正确洗手知识，没有正确掌握对手的清洁和消毒指征。未养成良好的洗手习惯，认为频繁洗手浪费时间而忽视洗手工作。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性80%,，洗手方法正确率90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池

22、缺干手设施；神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。3、原因分析（鱼骨图）：图一、手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：图二、手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人

23、员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加24个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。

24、科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。五、效果评价1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。DUJINGYANNO.2PEOPLEsHOSPITAL表二：2013年14季度与2014年12季度手卫生考核统计图三：2013年14季度与2014年12季度手卫生考核情况对比图