消毒供应室工作制度汇编(完整版)资料.doc

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1、消毒供应室工作制度汇编（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）消毒供应室工作制度1做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。2掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术操作严格按工作程序及质量标准要求执行。3全院无菌物品供应合格率达100，一次性无菌物品必须严格检查证件和检测结果报告单。4凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。5熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。6按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标准要求

2、。7根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。8严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。9每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。10严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监测，定期对压力蒸汽灭菌质量监测。11设专人负责质量监测并记录存档。12适时完成器械物品报损、补领工作。消毒供应室质量管理制度1在护士长领导下，成立二人以上的质量管理小组，有专职或兼职的质量管理监测员，职责明确，

3、责任到人。2建立健全各项质量管理制度，制定各项质量管理控制标准及具体的质量管理措施和方案。3加强质量管理，按质量管理控制标准开展质量监控，对各班工作进行质量定期或不定期的检查。4定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续该进。消毒供应室查对制度1回收物品时，认真查对包的名称、数量、包装容器的完整性及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保无误并登记。2发放消毒或无菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况及包装容器（或包装材料）的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。3包装待消毒或灭菌物品时，

4、包装者及核对者查对包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装容器或包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合标准要求。4灭菌员与质量监控员共同查对化学灭菌效果指示剂及B-D试纸变色是否达到标准要求，在登记本和B-D试纸上双方签名。5配制消毒液、洗涤液时，查对原液品名、规格、有效浓度、欲配制浓度、配制方法等。消毒供应室安全管理制度1.消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,熟悉掌握防火、防盗、防爆知识,正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。

5、2.凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气、液体,必须做好职业防护:穿隔离衣，戴口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械时，切忌徒手处理,以防刺伤。3.接触强酸、强碱及高温时，注意安全。接触强酸、碱时，需戴面罩，防酸碱长手套，耐酸碱围裙，长统防水鞋。如果沾到皮肤，即用清水冲洗。接触高温时，避免灼、烫伤。4、环氧乙烷灭菌间有专人负责，灭菌欠检查物品包装是否符合要求，关严灭菌柜门，防止气体泄漏。灭菌后取物时戴口罩和无菌手套。5、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证.6、制备洗涤用水时，随时注意机器自动报警，做好日常保养，严防事故发生。7、使用电机类设备时，严格遵

6、守操作规程，防止触电。8、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势，避免负荷超重而扭伤。9、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通.消毒供应室消毒隔离制度1工作人员必须着装整齐、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。2严格划分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区、三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。3分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品发放窗口及通道，不得交叉。4坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。5质量监测员应认真履行职责，做好各项检测。6回

7、收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。7回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体污染的器械应直接焚烧处理。检查包装区工作制度1、工作人员进入检查包装区洗手、更鞋、戴圆帽、有专用服装。必要时戴口罩。2、灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。3、敷料间工作人员根据辅料使用情况，合理准备存储量，保证供应，避免浪费。4、工作人员严格执行器械、物品检查与包装及灭菌操作流程，认真落实插队制度，检查物品质量，确保工作准确无误。5、工作结束后，做好清洁整理及安全检查工作。灭菌物品存放区工

8、作制度 1、灭菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。工作人员进入该区必须更鞋、戴圆帽、着专用服装，必要时戴口罩。并注意手卫生。 2、增强无菌观念，遵守无菌技术操作规程，认真执行灭菌物品卸载、存放操作流程。 3、认真执行查对、领物、借物制度。 4、保证无菌物品的质量与数量，认真清点，及时补充。 5、保持灭菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒。下收下送工作制度1、 满足临床需要，及时供应各类诊疗物品。2、 工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，使用文明用语。3、 遵守消毒隔离制度，认真执行下收、下送操作流程。下收、下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载

9、，特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。4、 坚持查对，严格交班，认真登记，帐物相符。5、 下收下送工作结束，车辆分别消毒处理，分区放置。 物资管理制度消毒供应中心作为特殊物资供应部门，做好物资成本核算，是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。1、成本管理 成本管理遵循成本最小化，产出率最大化：设备利用最大化，耗损率最小化的原则。（1）可重复使用的物品由消毒供应中心实施“三统一”，即统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。（2）各科室根据本科室实际需要，申报所需基数与周转数计划，消毒供应中心根据物品周转期，确定储存量，及时调整基数和

10、包内用物，减少过期包，避免额外耗损和浪费。（3）认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低波损率，节约原材料，防止积压浪费。（4）一次性使用无菌医疗用品由消毒供应中心申报计划，医院统一采购，消毒供应中心统一发放。2、成本核算（1）消毒供应中心成本核算内容：材料及一次性使用无菌医疗用品费用，清洗、消毒及灭菌等相关费用。（2）工作量的统计：手术包、治疗包和特殊抢救包等的清洗、消毒及灭菌数量、设备的使用率等。（3）建立物资清点制度，每月清点，出入账物相符。领物、借物制度1、 领物、借物者必须穿工作服，佩戴胸牌。2、 凭借物卡借物，仅医院内使用，不得外借，借物卡遗失应及时与消毒供应中心联系，办

11、理补发手续。3、 认真填写领物、借物本，并签全名。4、 所借物品及时归还，一般不超过24小时。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营企业许可证等。进口的一次性使用无菌医疗用品须有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；核查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检

12、验合格证、产品标识和失效期，检查后建帐登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、根据需要有计划申购，不可积压太多太久，避免过期浪费。5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距地面20cm、距墙壁5cm的货架上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。7、消毒供应中心目前有条件对一次性无菌医疗用品进行鲎试验抽样检查的监测室可保留，但其监测结果仅作为医疗机构内部质量监测和产品安全使用的依据。8、建立无菌物品质量管理追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时

13、取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退、换货处理。护理缺陷管理制度1、工作人员必须具有高度的责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。2、制定并落实护理缺陷防范预案。护士长、各组组长及管理小组成员严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作，发现问题及时纠正、妥善处理。3、出现护理缺陷时，当事人应及时报告并积极采取补救措施。4、定期进行护理缺陷分析、讨论、评价，明确责任，吸取教训，及时整改，促进工作质量持续改进。5、护理缺陷分度标准 根据其对患者形成负面影响程度，可分为重、中、轻三度。凡违反医疗卫生

14、法律法规、规章、规范常规及操作流程，造成严重后果者为重度；存在潜在医疗安全和医疗纠纷隐患，并造成患者痛苦等不良后果者为中度；存在工作缺陷，但未导致不良后果者为轻度。6、处理程序（1）发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果、采取的补救措施及个人责任等，24小时内上报护理部。（2）发生中度缺陷时，当事人应立即报告护士长，并采取补救措施。护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。（3）发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告

15、组长并积极采取补救措施，护士长在一周内进行分析讲评。质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度。记录应易于识别和追溯。面灭菌质量记录保留期限应3年。2、建立清洗、消毒、灭菌设备和操作过程记录制度。（1）每天记录清洗设备、消毒设备、灭菌设备的运行情况及运行参数。（2）记录每次灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序号、数量、操作者签名或代号等。（3）记录灭菌质量监测结果并存档。（4）手术器械包外应贴有信息卡。信息卡内容包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、打包者与核对者姓名编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。3、建立消毒、灭菌物品召回制度（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与

16、去向进行详细登记。一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应监测。（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。4、消毒供应中心逐步实现质量控制过程完整记录于追踪的信息化管理。沟通协调制1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强服务意识和质量意识，规范服务行为。2、满足各临床科室对供应物品数量、质量的需求。物品发放窗口设征求意见本，定期发放征求意见表，对各科室提出的

17、意见和建议及时讨论分析，制定并落实整改措施。3、做好设备和器材的保养、维修记录，与后勤部门保持良好的沟通、协调关系，以便及时解决问题。4、有计划的申报物资采购计划，急需物品时由护士长与物资管理部门联系，妥善处理。5、定期向护理部、医院感染管理部门汇报工作情况。值班制度1、值班者着装整洁，佩戴胸牌，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。2、严格交接班，认真填写交班本。3、值班者接到需急救物品信息后，立即准备物品，填写借物本，便于快速领取。4、加强安全管理，遇到特殊情况或事件，及时报告护士长。5、做好清洁卫生，及时完成交接班前的物品整理工作。6、随时听取意见，不断改进工作质量。清洁卫生制度1、保持室内、

18、外整齐清洁，工作台面随时清扫、保持整洁，平面清洁卫生每日一次，全面清洁卫生每周一次。2、实行湿式清扫。卫生工具分区使用，标识清楚，分池清洗，分开定位悬挂。3、空气净化机或空调的过滤网每周清洗一次。参观制度1、 凡参观者必须经护理部同意方可接受。2、 参观人员须遵守消毒供应中心相关管理制度，一律不得进入检查包装区与灭菌物品存放区。3、 对参观人员应热情接待，专人陪同介绍。血液透析室核心制度216年1月修订1、护理培训制度.32、护理接诊制度.43、患者安全转运制度.54、护患沟通制度.65、库房管理制度.86、安全管理制度.107、透析液配制制度.128、设备维修制度.149、透析室管理制度.1

19、610、水处理间管理制度.1711、血液净化消毒隔离制度.1812、病历资料管理制度.2013、医疗垃圾管理制度.2114、医疗废弃物处理规范.22护理培训制度1.新进护理人员由护士长负责入科教育及环境介绍，带教老师负责其工作职责、业务技术知识理论及机器操作的培训、考核，各个班次的工作流程选派有丰富经验的责任护士负责带班，做好传、帮、带，要求新近护理人员3个月内能够独立值班，遇到危重、疑难病人时，启动听班制度；2.五年以内护理人员参与科室健康教育计划的制定与实施，由健康教育小组组长负责培训健康教育的示范与考核；3.新技术、新项目由厂家负责培训后，科室实行考核合格后方可上岗，并将考核成绩记录在档

20、。4.护师以上护理人员每月进行一次业务学习和一次护理查房，护士长负责进行考核，业务理论知识知晓率达到100%。5.主管护师每月进行一次健康教育讲座，解释答疑患者家属的相关问题。6.每年派1-2名护理人员参加学术会议，掌握血液净化学术新近展。护理接诊制度1.科室设立24小时值班制度，并设立一线、二线听班，值班人员坚守工作岗位，负责接听 并做好记录，包括时间、地点、 联系人、病人的姓名、年龄、原发病、一般状况、及联系 ，如为病房的病人，要记录住院号、主管医生等，并通知值班医生。2.病人来病区前，应提前做好治疗所需要的物品，准备好机器及根据病情备好抢救用物。3.病人来病区后，值班护士协助病人更换拖鞋

21、或鞋套，测量并记录治疗前体重、血压、脉搏，如有发烧的病人需测量体温，如为传染病病人，实行隔离治疗。首次治疗的病人遵医嘱留取血标本检测传染指标。4.病房病人或急诊病人来病区后要与其护理工作人员做好交接班，并认真做好记录。患者安全转运制度1.血液净化治疗后患者转入病房时，应由被转入科室的工作人员负责接诊，交接患者时，应注意交接患者血管通路、治疗方式、脱水量、抗凝剂使用、治疗中生命体征情况（特别是血压、脉搏、体温）及各种并发症等。血管通路要特别注意解除压迫时间及护理要点。2.意识障碍、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。3.查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什

22、么名字为主，进行双向查对。4.急诊转入血液净化的危重患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。5.年老体弱患者要注意交接有无压疮的发生。6.严格按照各种病人转运操作程序转运病人，防止意外的发生。护患沟通制度加强护患沟通是建设和谐护患关系的重要途径，是护理服务的重要内容。为了进一步提高护理服务质量，构建相互信任，相互尊重、相互理解、相互帮助的和谐护患关系，坚持以人为本的服务理念，努力做到“两好一满意”，特制定本科室护患沟通制度。一 、第一次接诊时的护患沟通1.护理人员实行“首迎负责制”。新病人第一次来科室做治疗时，值班护士面带微笑，起立迎接，主动帮助病人测量体重并引导病人至床前，并协

23、助病人采取合适卧位。2.责任护士在病人进入科室15分钟内到床前做自我介绍，做好健康教育并为病人解惑答疑。3.护士长在病人入院1小时内至病人床前做自我介绍，与病人进行沟通交流，征求意见、了解病人的需求，时间不少于10分钟，并将沟通情况进行记录。二 、治疗期间的护患沟通1.护理人员实行“首问负责制”，对病人或家属提出的问题要认真、耐心解释至满意。2.责任护士每次病人治疗时主动与病人进行交流，了解病人的情况及思想动态，如与病人病情、治疗方案发生变换时应及时做好病人的心理护理及家属的思想工作并做好记录。3.护理人员在透析室，要及时、主动巡视病人，观察机器运转情况， 并及时监测生命体征变化。主动、热情与

24、病人及家属交流，了解病人的需求及心理变换。对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时、通俗易懂，且与病人沟通有效。4.护士长每周应定期与病人或家属进行交流，了解病人对护理工作满意程度并征求病人对护理工作的意见并记录。5.在病人治疗期间，根据病人病情及病人或家属的接受能力，随时利用各种形式向患者及家属提供必要的医疗信息和健康教育知识，并做好记录。6.护理人员对病人实行“温馨护理操作”。护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候、有告知，告知病人此项操作的目的和注意事项及配合要点；操作中有鼓励和安慰，需病人配合时有致谢；操作后有注意事项的交待；操作失误有道歉。7.病人在治疗期间,由于护患之

25、间沟通出现误解或其他原因引起病人不满者，护士与责任护士及时向病人及其家属做好解释，以及时化解矛盾，有可能演变为医疗纠纷时，应严格执行山东省职业病医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定，并做好相关记录。三 、科室“两好一满意”具体服务措施“一心”以病人为中心 “二位”透析方案到位、健康指导到位“三声”接待患者有迎声、工作不到有歉声、患者走时有送声“四有”就餐有人帮、交费有人办、检查有人陪、心烦有人诉库房管理制度一、库房管理遵守医院各项管理制度。二、科室设立库房工作人员一名。工作人员要按规章制度办事，不徇私情，不化公为私，不引无关人员进库房。建立进出库登记，及时补充，确保透析用品数量及质量。三、

26、工作人员要熟悉库存物质的名称、规格、型号、单价和货位，做到准确、迅速无误。 四、加强科学管理，做到分类清、质量清、数量清，排列有序，零整分开， 排放整齐，注意环境卫生，保持物质整洁。 五、库（室）内要设置安全防范设施，做好防火、防盗、防爆、防潮等工作。仓库人员离库要随时上锁，确保安全。 六、库房物质要做到日清、月结、季盘点，保持帐、物相符，如有差错及时查对处理。工作人员如有变动，必须办好交接手续。七、凡是外单位或个人求援物质，必须经科室批准，然后办理有关手续，否则不得外借。八、库房储存条件1.入库物资必须分类存放，做好标识。标识必须完整、正确、清晰，标识位置固定在物品正前方；2.摆放要易于查找

27、，便于计数，堆放物品应有垫板防潮。3.物品摆放实施定置定位，库位划分区域、设置库存号。4.做好日常防护工作：对库存物品要防锈蚀、防变质、防变形、防丢失等； 对库存物品要定期进行质量检查，发现异常及时进行信息反馈并处理。严禁在库内吸烟、动明火、存放易燃、易爆等危险品，下班时拉闸、检查窗户、锁好门。5.严格执行“5S”管理，保持地面和货架的整洁和干净，确保地面无积水、无污水、无散落产品、无纸屑等废弃物。 6.定期盘点。仓库每月进行盘点一次。7.有消防设施。九、 科室护士长定期进行检查，及时发现问题。安全管理制度血液透析室护理安全管理要求 :1、消毒隔离管理 （1）工作人员及患者进入透析室前均应作肝

28、功能及肝炎系列检查、透析期间定期复查。 （2）透析室温度20-26，保持室内整洁，每日空气消毒1小时。每次治疗后更换床上用品，病床用消毒液擦洗每周一次。血透室门、窗、地板、桌椅每日消毒液擦洗2次。血透机用消毒液擦洗机器表面每天2次，消毒液拖地每日3次。 （3）透析室、治疗室应定期作空气培养每月一次，反渗水透析液进、出水细菌培养及计数每月一次。 （4）乙肝肝炎患者透析机器专用，用后的一次性血液管路、穿刺针、透析器，双层黄色垃圾袋包装后处理。 （5） 血液净化机冲洗、消毒，防止感染或消毒液进入体内。 （6）用后的手术器械浸泡消毒后再作清洁处理、擦干、整理打包后送供应室。 2、透析护理管理 （1）做

29、好初次血透患者解释工作，鼓励患者与已行血透的患者交流，吸取经验，以稳定情绪。 （2）透析前测体重，根据医嘱决定透析干体重及肝素量，有条件时肝素的应用应根据凝血时间来调整剂量。透析开始前测血压一次，透析中每小时测血压、脉搏一次，重症者随时监测血压、脉搏一次。详细记录透析全过程生命体征及发生透析并发症的临床表现及处理。透析结束后测血压及体重，记录脱水量并查对机面所显示的脱水量。 （3）体外血液循环建立后严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志和病情变化，并记录机器的跨膜压、血流量、静脉压、肝素量及观察机器的运转情况，严防空气栓塞、管路血凝块等并发症的发生。发现情况及时处理，并与透析医生联系。 （4）正

30、确、及时检查透析液，透析液应标志明显（包括透析液名称、成份、配制时间），专人管理。 （5）了解病人的饮食情况，指导病人合理饮食 。（6）血液净化室应备有急救器材、药品，并保持完好状态。透析前后应检查透析机的性能，发现问题及时请技术人员处理。三 、提高抗凝剂的用药安全管理制度1.护士掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。3.密切观察病人的出血情况，提醒医生减少或停用抗凝剂。4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。透析液配制制度一、配制室1.浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立的区域，周围无污染

31、，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。2.浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。3.浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒：（1）浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”的警示牌。（2）容器：应符合中华人民共和国药典、国家行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净消毒一次。二、成分与浓度透析液成分与人体的内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖 。三、配制制度1.制剂要求 （1）透析液应由浓缩液或干粉加符合质控要求的透析用

32、水配制。（2）购买的浓缩液或干粉，应具备国家相关部门办法的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。2.人员要求 透析室用干粉配制浓缩液（B液），由经过培训的血透室护士或技术人员实施，做好配制记录，并由专人核对登记。四、质量控制透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素2EU/ml，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。设备维修制度1.血液净化所有设备（血液透析机、血液透析滤过机、水处理机）要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。2.对各种医疗设备要经常坚持维修保养，要建立维修档案和报损制度。(1)建立透析机

33、、水处理设备使用、维修档案，其内容包括图纸、说明书、线路图等，要详细记载维修时间、发生故障的部位和损坏程度等。(2)透析机和水处理设备损坏或出现故障后，操作使用人员要立即报告设备管理人员，由管理人员联系安排技术人员修理。对机器进行维护操作前，必须先切断电源供应。(3)每次维修时都应按照档案要求认真记录，不得将设备任意拆散、弃置，维修完后要建立验收手续。3.各种设备应处于良好的运行的工作状态，建立独立的运行档案记录，每半年进行技术参数的校正，每次治疗前核准其工作参数，每次治疗结束后按照厂家的要求进行消毒处理。4.水处理要定期更换滤芯、活性炭、树脂、反渗膜等，并及时清洗盐罐，保证饱和的钠浓度，停电

34、后要及时调整设备运行时间，以其保证水处理正常运行。5.工作人员在治疗结束后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩后，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物黏附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机器的外部表面和带有底轮的机座。6.工作人员对机器的外部表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类及浓度需按厂家的机器说明书进行，了解有关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。透析室管理制度1、透析室保持地面清洁干燥。2、窗台及吧台无灰尘，护士站内物品摆放整齐。3、病人上机用物及常用物品放在病人可拿取的地方，衣物整齐放于床尾。4、透析机表面清洁无污迹。5、体重称表面保持清洁。6、治疗车

35、保持清洁无灰尘，治疗盘内无医疗垃圾。7、血压计，袖带清洁无污迹，底座无灰尘。8、床单被罩一人一单一罩，整齐清洁，床头床尾及床挡无灰尘及污渍。9、氧气湿化瓶内保持足够湿化液，吸氧管保持整洁。水处理间管理制度一、水处理系统的运行与保养1.水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，由生产厂家或本单位科室专职工程师完成。2.水处理设备应该有国家食品药品监督局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理应该建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和工作点的压力范围等。3.水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家的要求或根

36、据水质检测结果进行更换。4.每天对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析用水。5.做好维护保养记录。二、透析用水的水质检测1.纯水的PH应维持在57的正常范围。2.细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。3.内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素2EU/ml，采样部位同上。4.化学污染物情况至少每年检测一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的要求。血液净化消毒隔离制度1、血液透析中心的工作人员进入透析室要换衣服，帽子，拖鞋，操作时必须戴口罩，每次操作

37、前应洗手，给患者行血管穿刺时带手套。2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置，无菌容器，器械，敷料，器械消毒液每周更换一次。3、血压表的袖带，听诊器，氧气管等每日清洁消毒1次，止血带用后浸泡消毒。4、按照我国有关管理部门规定，透析器、管路、穿刺针应一次性使用。5、乙肝感染阳性者与阴性者分开房间透析，所用透析机应严格消毒，定期进行感染指标的测定，病毒DNA再复制时，应进行临床治疗。6、凡被血液污染的被服，仪器，地面等均应化学消毒液处理再使用，被血液污染的手应用流动自来水清洗3遍后进行消毒处理。7、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中处

38、理。针头等锐器放入锐器盒内统一处理。8、严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室清洁区。9、工作人员及患者进入血液净化室前均应作肝功能及肝炎系列检透析期间定期复查。 10、血液净化室温度20-26，保持室内整洁，每日空气消毒1小时。每次治疗后更换床上用品，病床用消毒液擦洗每周一次。血透室门、窗、地板、桌椅每日消毒液擦洗2次。血透机用消毒液擦洗机器表面每天2次，消毒液拖地每日3次。11、血液净化室、治疗室应定期作空气培养每月一次，反渗水透析液进、出水细菌培养及计数每月一次。 12、用后的手术器械浸泡消毒后再作清洁处理、擦干、整理打包后送高压灭菌。病历资料管理制度1、血液净化资料管理是保存医疗证

39、据，总结透析效果，提高透析质量的需要，透析中心必须保留各种记录资料。2、血液净化需要保存的记录资料有：透析记录单，患者透析病历，化验及其他实验室检查结果以及其他需要保存的资料一般要求资料保存不少于1年，所有保存资料不得随意涂改3、有条件的单位要利用计算机进行资料管理和定期汇总分析，并为质量改进提供决策依据。4、所有资料要作到有专人管理，并有固定保存地点。医疗垃圾管理制度为落实中华人民共和国传染病防治法，医疗垃圾管理条例，加强我院的医疗垃圾的安全管理，防止医疗垃圾污染环境，危害人体健康，特制定我院医疗垃圾的分类、收集、运送、储存、处置的管理制度。一、 医疗垃圾必须与生活垃圾严格分开 临床各科室必

40、须将医疗垃圾进行分类处理。医疗垃圾和生活垃圾分开，不能混装。生活垃圾内不能混有医疗垃圾。医疗垃圾必须装入有黄色标识的垃圾袋内，由医院统一收集，运送。二、一次性医疗用品，不得私自回收、私自出售使用后的一次性医疗用品，必须统一收集，集中销毁、焚烧。针头、头皮针等锐器使用后直接装入专用利器收集盒内密封后统一收集运送。三、医院垃圾收集、运送责任到人，确保管理落实到位全院各单位的医院垃圾收集、分类由专人负责。收集时穿戴必要的防护用品，每天定点、定时定路线用专用、封闭的收集车清运、收集，并做好相应登记。每运送一次，应对车辆进行清洗、消毒。四、建立防潮、防湿、防渗漏的医疗垃圾储存处医疗垃圾储存处有专人值守，

41、防止丢失，医疗垃圾由环保部门资质认定的单位负责清运、焚烧处理，有交接登记手续，档案资料妥善保存至少三年。医疗废弃物处理规范一、认真贯彻执行医疗废物管理条例与医院消毒技术规范。二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为的发生。三、对从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。四、玻璃类废物用后放回原包装箱（盒）内封存保存，其它医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工

42、具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集。运送至暂时贮存点，每次运送后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。六、执行危险废物联单管理制度，对回收处理的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方式、最终去向及经办人签名等。七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识。防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。九、医疗废物

43、中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。传染病病人或者疑似传染病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。 一、停水应急预案及程序1、各种原因引起的停水，导致无法正常清洗和灭菌等工作。2、接到停水通知，立即告知相关人员，优先处理急件、要件。3、同时做好储水准备，保证急诊、重要器械的清洗。立即通知外科、妇产科调整手术和治疗时间。4、突然停水，立即通知总务科，关闭水龙头，一方突然来水，造成泛水和浪费。5、启用常规储存，立即联系、调整、组织货源，保障供给。6、立即汇报给总务科，及时查找停水原因，尽快恢复正常供水。7、程序：接停水通知做好停水准备通知相关科室安排好工作突然停水通知水管维修部门关闭水龙启用常规储存水汇报总务科查找原因供水。二、 停电应急预案及