烧伤整形科诊疗指南与作规范.docx

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1、烧伤整形科第一节 烧伤【入院处置】了解伤因、伤情；全面体检，特别是注意生命体征(5 岁且创面10%者 需测血压)、神智反应、末梢血循环情况，以及有无复合伤。诊断按照伦勃氏法、 “三度四分法”、烧伤严重度分类法明确具体的伤情诊断： 轻度烧伤：05%TBSA；本类型烧伤可在门诊治疗。 中度烧伤：0 5%TBSA，0 5%TBSA；重度烧伤：0 15%TBSA，0 5%TBSA；特重度烧伤：0 25%TBSA，0 10%TBSA。同时安排适宜的病床或急送诊疗室抢救。常规检查项目：血分析及 C 反应蛋白，小便常规，大便常规，主要病毒感 染的免疫标志物， 肝肾功能， 血电解质、血气分析， 胸部 X 光片

2、， 创面渗出液培 养加药敏实验。有吸入性损伤表现者，按吸入性损伤诊疗指南治疗。 电烧伤者，特别注意心脏、肾脏和神经系统变化，并急行相应检查。 化学烧伤者，特别注意肾脏情况，急查小便，观察有无异常烦躁、哭闹者，可选用鲁米那钠 13mg/kg 或非那根 1mg/kg；1 岁以上 者，可选用吗啡 0.51mg/kg 镇静止痛。补液治疗轻度烧伤者，不需补液。中度以上烧伤， 即使暂无休克表现， 也需按照烧伤补液公式计算进行补液。 已有休克或休克前期表现者，立即行休克复苏(见“烧伤休克急救指南”) 。 上述、步骤应在判断伤情后立即实施。轻度烧伤或病情稳定者， 行创面清创(见“烧伤创面清创操作规范”)；否则

3、， 待病情稳定后清创。清洗(创)前均应常规取创面渗出液培养加药敏实验。全身抗感染轻度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素口服。轻度烧伤伴轻度感染入院者：选用非限制类抗生素口服；感染较重者，选 用非限制类抗生素静脉输注。中度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素静脉输注。中度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类，选用限制 类抗生素静脉输注。重度或特重度烧伤早期入院者：选用限制类抗生素静脉输注。重度或特重度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类选 用限制类或特殊类抗生素静脉输注。外用药物 防治感染 百多邦或阿米卡星，严重感染可选用磺胺嘧啶银、磺胺米隆；浅度创面 喷尔舒，表皮细胞

4、生长因子(金因肽)；深度创面成纤维细胞生长因子(贝复济)。注：金因肽、贝复济因作用机 制基本相似，可以互换使用。陈旧性、难愈创面 巨噬细胞集落刺激因子(金扶林)。【住院期间的诊疗】常规监测项目：生命体征(5 岁且创面10%者需监测血压)，体温，神智 反应，进食、有无呕吐与腹部情况，末梢血循环情况，血液分析及 C 反应蛋白， 小便常规、比重及量， 大便常规与隐血， 心电图， 肝肾功能， 血电解质、血气分 析，胸部 X 光片，创面渗出液培养加药敏实验。住院病人环境要求：洁净，通风良好，室温、湿度分别控制在 2226， 40%50%。重度、特重度患者入住特殊烧伤病房时，要求洁净度 100% ，室温、

5、 湿度分别控制在 3035， 55%。补液治疗休克尚未纠正者，按照烧伤休克急救指南处理；休克已纠正，进食未恢复正常者，根据监测指标，补充需要的质和量； 除上述情况外，鼓励患者进食，轻度烧伤者不补液。感染或炎症反应综合征的诊疗全身感染或炎症反应综合征的诊断标准：血培养阳性；血液炎症介质检查如 CRP、内毒素、 TNF 、NO 等阳性；全身中毒反应明显。创面感染的诊断标准： 肉芽组织黄、黑色、霉菌斑，糜烂或老化，创周红肿，疼痛； 脓液多、味奇臭或异臭；创面细菌指数大于 105。抗生素的应用：根据“11”点的原则选用抗生素；根据血培养、创面细菌培养和药敏实验的结果选用敏感抗生素和调整抗生 素；局部治

6、疗，参见“创面处理”部分。抗炎治疗：选用抗炎症介质的药物，如：丙种球蛋白、抗 TNF- 单抗(类克)；激素治疗，可选用地塞米松等；呼吸支持；血液净化。营养、支持治疗指征：病史、体征或实验室检查结果显示营养指标低下； 中重度烧伤中期(负氮平衡期)及创面愈合期(营养需求期)。 全身感染或炎症反应综合征； 创面血供不良、肉芽老化、愈合速度慢。方法：胃肠内营养。经计算所需营养成分和量后， 经口或鼻饲补充。可选用我院 配制的营养膳食、营养液或要素饮食，如肠内营养粉剂、肠内乳剂等。静脉营养：小儿复方氨基酸、脂肪乳等。其他：各种维生素制剂、重组人生长激素等。住院创面处理创面处理可根据面积、深度、有无感染、是

7、否住院、烧伤伤情进展等情况， 选择包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴、手术等方式(详见“烧伤创面常用治疗操 作技术规范”)。(注：皮肤软组织缺损的处理，参照本部分实施。 )休克期创面暴露，抬高肢端，远红外烧伤治疗机或 TDP 照射；面积不大者，可 外敷湿性敷料；视部位和渗液情况，每日用 15%聚维酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用药物；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在有效抗休克治疗、病情稳定，以及家长同意的情况下，可以行创面坏死组织清除(含削痂、磨痂术)、减张、VSD 安 置术、皮肤(自体、异体、生物皮)或皮瓣移植术。创面回吸收期创面暴露， 抬高头部(肢端

8、)，每 4 小时翻身， 远红外烧伤治疗机或 TDP 照 射；面积不大者，可外敷湿性敷料；视部位和渗出情况，每日用 15%聚维酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用药物；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在病情稳定、家长同意的情况下，可以行创面坏死组织清除(含削痂、切痂、截肢术)、减张、VSD 安置术、皮肤(自体、 异体、生物皮)或皮瓣移植术。溶痂脱痂期创面暴露，每 4 小时翻身，视创面大小以远红外烧伤治疗机或 TDP 照射； 面积不大者，可外敷湿性敷料；视部位和渗出情况，每日用 15%聚维酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用

9、药物；痂壳松动、积液(脓)，或拟行手术修复，准备创面时，行半暴露或湿敷、 浸浴疗法；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在病情稳定、家长同意的情况下，行 创面坏死组织清除(含切痂、剥痂、截肢术) 、VSD 安置术、皮肤(自体、异体、生 物皮)或皮瓣移植术。创面愈合期选用金因肽、贝复济、金扶林等促进愈合；面积不大者， 可外敷湿性敷料； 紫草油等油剂保护创面；止痒药物防止搔抓创面； 深度创面者，创面愈合后加用弹力套(衣)等预防瘢痕增生。 烧伤植皮围术期术前检查：三大常规，肝肾功能，凝血四项，胸片，近期创面渗液培养+ 药敏。术前准备： 全身准备控制全身感染或重要脏器功能至相对正常， 将血红蛋白、血浆蛋

10、白提升至满足手术要求。 创面准备 半暴露或湿敷、浸浴疗法， 金因肽、贝复济、金扶林等药物外用， VSD 安置术。 供皮区准备包括头皮剃发、胸部、腹部剃毛，消毒，包扎等。 医患沟通术前谈话内容应充分、完备，且告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案， 继之由监护人签字。主要并发症的处理诊断：根据生命体征、心血管、神经、呼吸、消化、泌尿系统及内分泌代 谢等异常表现确定。诊断明确后，与相关专业科室协同治疗； 做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院诊疗与随访】创面愈合或术后 12 周出院。残余创面未愈合者，继续门诊换药治疗至愈合。常规

11、嘱患者出院后 23周，专科门诊定期随访。随访内容：创面愈合情况，是否需要继续换药，或再次入院行创面修复手术； 创面愈合后瘢痕增生情况，是否需要临床干预； 评估创面愈合及瘢痕形成后对患儿生理、心理的影响及其可能的干预。门诊查视患者，如 创面搔痒者，开具炉甘石、樟脑霜剂等止痒药物防止搔抓创面； 创面干燥者，开具紫草油等油剂保护创面；瘢痕增生者，依据程度不同，选用弹力套(衣)，康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外 敷，确炎舒松 A 局部注射，微晶磨削，同位素敷贴等方法防治；病理性瘢痕生长半年(头面部、关节部位 3 月)以上， 经保守治疗如无缓解， 致外貌、功能受损者，建议行整形手术治疗。色素异变者，建议择期予以激

12、光治疗；特殊情况者，可予整形手术治疗。 出现生理发育异常，建议在儿童保健科和或其他专科诊治。出现心理发育异常，协同心理科进行治疗。注：主要参考文献：黎鳌烧伤学、小儿外科学(第 3、4 版)第二节 先天性唇腭裂【入院处置】 询问病史及全面体检，特别是注意有无心脏等其他脏器畸形征象。 安排适宜的病床入住。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标 志物、肝肾功能、胸部 X 光片、心电图、腹部 B 超、疑先天性心脏病者行心脏彩 超检查。腭裂患者行术前肺功能检查， 3 岁以上行术前语言评估。【入院诊断】临床分型依据小儿外科学(第四版)。先天性唇裂单侧唇裂：隐性唇裂：皮肤完整，肌肉

13、断裂。唇裂: 唇红裂开。唇裂：唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。唇裂：唇红至鼻底(可伴牙槽嵴裂)裂开。双侧唇裂：双侧隐性唇裂：双侧皮肤完整，肌肉断裂。双侧不完全性唇裂：双侧唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。双侧完全性唇裂：双侧唇红至鼻底(可伴牙槽嵴裂)裂开。双侧混合性唇裂：一侧为不完全性裂，一侧为完全性裂。 正中唇裂：上唇正中部分裂开。先天性腭裂隐性腭裂：软腭中线肌肉或硬腭部分骨质缺如。腭裂：又称腭垂裂。为悬雍垂裂开。腭裂：软腭及部分硬腭(切牙孔后部)裂开。 浅腭裂：悬雍垂至软腭裂开。 深腭裂：悬雍垂至软腭、部分硬腭裂开。 单侧腭裂：悬雍垂至硬腭(切牙孔前部)以至单侧牙槽嵴裂开。 双侧腭裂：悬雍垂

14、至硬腭(切牙孔前部)以至双侧牙槽嵴裂开。唇腭裂单侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。双侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。【术前准备】指导用汤匙喂养患儿，使患儿习惯于此种喂饲方法。可制备金属唇弓，以便手术后使用，减少伤口张力。 核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。 制定手术方案和替代治疗方案；面部正位、左右侧位、仰位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并 发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【唇腭裂整复术】详见唇腭裂整复术操作规范。【术后处理】 麻醉清醒、术区无活动性出血，无呼吸道梗阻征时，送回病房。密切观察

15、术区有无活动性出血和呼吸情况，防止呼吸道梗阻；防止术区碰 撞受伤。1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂， 尽量避免使用冬非等强力镇静 剂。常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天，减轻咽喉部水肿和分泌物；以 麻黄素、洁霉素液清洗滴鼻 23 次/天，保持鼻腔通畅。佩戴唇弓或鼻模者，保持其固定良好。以双氧水、生理盐水清洗或清洁唇、腭部 23 次/天；佩戴鼻模者，每天 清洗鼻模 1 次/天；氦氖激光激光照射唇部创口2 次/天，以改善唇部血循环、减 轻水肿；唇部创口涂抹百多邦 23 次/天。腭裂患者使用深部激光照射咽喉部 2 次/天。术后前 3 天避免热饮， 以防创口出血。饮食为流质(勺匙)半流质软食

16、 普食的顺序， 24 周进行调整。术后咽喉部、胃肠道反应较大、进食困难者， 可每日静脉补充生理需要量； 术中出血较多或营养状况低于正常儿童的平均值、创口张力较大者， 可输血或常 规给予静脉营养支持(尤为腭裂术后进食困难者)。常规应用收缩毛细血管类止血药如卡络磺钠等 2 天， 2 次/天。 【抗生素应用】唇腭裂整复术系在污染部位实施的二类手术， 具有使用非限制类抗生素的指 征。为防止创口感染，可采取：术前 30 分钟，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素；唇裂术后 3 天，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素 2 次/天； 腭裂或腭咽成形术后 57 天，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素 2 次/天。【术后早期主要并

17、发症的处理】创口出血：局部压迫，加强止血药应用(如凝血酶类药物)； 腭裂者，可以明胶海绵填塞松弛切口； 上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口； 吸出血液，防止呼吸道梗阻。创口裂开或感染 唇部裂口浅、短，唇弓或弹力胶布拉拢；裂口深、长，重新缝合；腭部裂口浅、短，降低冲洗口腔的压力，留待自行愈合；裂口深、长， 留待半年后二期修复；静脉营养支持或增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次； 控制导致创口张力增加的活动，如，剧烈哭吵、咳嗽、说话等；做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。 【出院与随访】唇腭裂术后如无创口感染、愈合不良，可于术后 5-7 天左右出院。 出院医嘱

18、：多饮水以清洗或清洁唇、腭部，唇部创口涂抹百多邦 23 次/天。 饮食为流质(勺匙) 半流质软食普食的顺序， 24 周进行调整。术后佩戴唇弓 2 周左右；佩戴鼻模 36 月以支撑患侧鼻孔。保持局部清 洁。单侧唇裂术后 7 天左右拆线，双侧唇裂可在术后 810 天左右拆线；腭裂术 中填塞碘仿纱条者，于术后 710 天拆除。拆线后 2 周，专科门诊随访。随访内容：唇裂术后创口瘢痕增生情况。依据程度不同， 选用康瑞保、丹芎瘢痕涂膜 外敷， 或确炎舒松 A 局部注射等方法防治。如瘢痕生长半年以上， 经保守治疗无 缓解，后遗畸形明显者，建议行二期整形手术治疗。腭裂术后有无腭漏或腭咽闭合不全、语言改善情况

19、和术后肺功能变化。如 有腭漏， 根据发生的部位，建议术后半年行二期修复， 或待整复牙槽嵴时同期整 复。3 岁以上则需行术后语言评估。如语言改善不良且(或)腭咽闭合不全，择期 行腭咽成形术。鼻畸形与牙槽嵴裂的改善情况。如鼻畸形、牙槽嵴裂明显， 牙列紊乱， 需 在 59 岁左右行相应整形手术或矫治。面部发育情况。如面部(尤为面中部)发育不良、反颌畸形者，需择期行颅 面正颌外科手术治疗。有无唇腭裂所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。 注：主要参考文献：小儿外科学(第 4 版)、张涤生整复外科学第三节 多、并指畸形【入院处置】 询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。 安排适宜的

20、病床入住。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标 志物、肝肾功能、胸部及双上(下)肢或双手(足)X 光片、心电图、腹部 B 超、超声检测全身皮肤厚度。【入院诊断】临床分类标准依据小儿外科学(第四版)。多指轴前型(按 Wassel 法)：目前我科主要采用的诊断标准。I 型,末节指骨分叉型；型，末节指骨复指型；III 型，近节指骨分叉型；型，近节指骨复指型；V 型，掌骨分叉型；型，掌骨复指型；VII 型，三节指骨型。轴后型(按 Stelling-Twrek 法)I 型,赘生指型；型，关节型；III 型，掌骨型。并指按并连组织结构分型 (目前我科主要采用的诊断标准) ：单纯

21、性并指：即软组织性并指；复杂性并指：即骨性并指。按并连组织程度分型：完全性并指：两指间完全并连；不完全性并指：两指间部分并连；复杂性并指：并指伴其他畸形。【术前准备】 核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。 剪指甲，术手浸浴 2 次/天；供皮区皮肤剃毛、消毒。 制定手术方案和替代治疗方案。双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并 发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【多指、并指整复术】详见多指、并指整复术操作规范。如多指系软组织多指(肉赘)，可在门诊手术治疗。【术后

22、处理】麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。 抬高术肢，密切观察术区有无活动性出血征象或术指末梢血循环情况。术指疼痛明显者， 可予镇静、镇痛药物， 如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重 计算给予；1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和 分泌物。如为单纯多指切除，术中仅行关节囊收紧，可在术后 48 小时后换药；行 肌腱转位或截骨矫形者，术后 12 周换药；克氏针内固定者，保持固定良好。常规应用收缩毛细血管类止血药如卡络磺钠 2 天， 2 次/天。术后第 48 小时后，予行换药者以氦氖激光或 TDP 照射术指改善血循环、 减轻水肿；不需换药

23、者，以深部激光局部照射。【抗生素应用】多指整复术系一类手术， 原则上不使用抗生素。但截骨矫形、克氏针内固定 者手术时间超过 3 小时的患者，为防止术指感染，可采取：手术前半小时内使用 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注， 如手术时间增 加至 4 小时以上中途加用一次抗生素；2.手术创伤较大，术后 24 小时，再增加 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴 注。【术后早期主要并发症的处理】创口出血：局部压迫，加强止血药应用(如凝血酶类药物) 。 上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。术指末梢血循环障碍：松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断

24、为静脉瘀血者，可行局部按摩， 针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、妥拉苏林等)，入高压氧舱等。如 经以上处理后， 仅为真皮浅层以上组织缺血坏死， 可经换药逐渐愈合， 但可能遗 留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。如判断为动脉供血障碍者， 需急行手术探查， 必要时行血管吻合术挽救术 指；如皮肤全层或末节指坏死，则需二期修复手术。克氏针脱落如果严重影响手术效果，立即在严格无菌条件下重新植入固定。 如果对手术效果影响不大，换用外固定(如小夹板、微型石膏)。创口或术指感染轻微感染者，换药治疗。感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片出现溶解或坏死征象者，视病情， 增加 敏感抗生素

25、静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗。做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。 【出院与随访】无创口感染、出血征象者，可于术后 5 天左右出院。 行截骨矫形、克氏针固定、手术时间超过 3 小时者可于术后 7 天左右出院。 出院医嘱：如为单纯多指切除、关节囊收紧， 可在出院后适时换药 1 次，并在术后 12 天左右拆线。行肌腱转位或截骨矫形者，出院后换药 1 次/周，术后 2 周拆线； 克氏针内固定者，术后 4 周予以拔出，并逐渐开始功能锻炼。拆线后或拔出克氏针 2 周后，专科门诊随访。随访内容：术后创口瘢痕增生情况。依据程度不同， 选用康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷， 或确炎舒松

26、 A 局部注射等方法防治。如瘢痕生长半年以上，经保守治疗无缓解， 后遗畸形明显者，建议行二期整形手术治疗。术后形态、功能变化。如有功能障碍， 根据具体情况， 建议加强功能康复 训练或半年后择期行二期修复手术。必要时， 继续予微型支具固定术指 36 月， 塑造外形。患肢(手)、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功能 康复训练或择期再次行手术修复。有无多指畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。 注：主要参考文献：小儿外科学(第 4 版)、张涤生整复外科学第四节 癞痕畸形【入院处置】 询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。 安排适宜的病床入住。常规检查项目

27、：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标 志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的 X 摄片、胸部 X 光片、心电图、 腹部 B 超、超声检测全身皮肤厚度、供受瓣区血管情况。根据拟行手术方案决定其他检查项目。【入院诊断】主要临床分类依据张涤生整复外科学。按照瘢痕的组织学分类 (目前我科主要的诊断方式) ：浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。瘢痕基本平整，质地异于正常皮肤，色素 沉着或减退。增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。瘢痕高出正常皮肤面，质硬(韧)，高低 不平，皮下多无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、抓痕或糜烂、溃疡。萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样， 表面较

28、平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可伴抓痕或糜烂、溃疡。瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创伤范围，增生更 为明显，呈“恶性”生长，感觉异常更显。多发生于特殊体质人群。通常将上述、类瘢痕称为“病理性瘢痕” ， 即临床上必须予以治疗。按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型： 片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。 线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似线，宽者似桥。 凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢痕，致关节、器官、组织移位，功能受限的 瘢痕；深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组织和器官粘连。 【术前准备】

29、核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。 制定手术方案和替代治疗方案。术区清洗、消毒或浸浴 2 次/天；供皮(瓣)区皮肤剃毛、消毒。 双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并 发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【瘢痕畸形整复术】手术指征：病理性瘢痕，经非手术治疗半年以上无效或效果不佳； 致外貌和(或)功能受损，不能或不易行非手术治疗的瘢痕； 虽外貌、功能受损不重，但自觉症状较重，影响患者的身心发育； 瘢痕生长迅速，或反复糜烂、溃疡。根据施术部位、面积、深度、血供、外

30、观和功能要求的不同， 瘢痕整复术 包含以下主要操作：瘢痕切除、松解术。根据手术方案设计， 部分或完全切除瘢痕组织或切开瘢痕、松解瘢痕基底和 创缘， 使变形、移位的器官、关节、组织复位， 继之予以适度固定(如睑缘粘连)。 仔细操作，勿损伤主要供血的血管、重要的神经、器官、组织，为皮肤(瓣)移植 提供血循环、感觉良好、平整的基底条件。皮肤移植术(详见皮肤移植术操作规范 )。皮瓣移植术(详见皮瓣移植术操作规范 ) 。(扩张皮瓣移植术(详见皮肤软组织扩张术操作规范 )。瘢痕畸形面积极大者， 选择功能或重要的外貌部位分次手术。仅行单纯切除 的极小面积的瘢痕畸形，可在门诊实施。【术后处理】麻醉清醒后送回病

31、房。完全清醒后进食。观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观察术区有无活动 性出血征象或末梢血循环、移植皮瓣血循环情况。术区疼痛明显者， 可予镇静、镇痛药物， 如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重 计算给予；1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和 分泌物。如为单纯瘢痕切除，可在术后 48 小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术 者，视治疗要求予局部护理；行瘢痕肢体、手足肌腱转位、关节成形或截骨矫形 者，术后 12 周更换外敷料；行克氏针内固定或石膏、支具外固定者，保持固 定良好；如无感染或血循环障碍，原则上，受皮(瓣)区无需打开

32、敷料、换药。视创面大小，应用收缩毛细血管类或(和)凝血酶类止血药， 2 次/天。 术后 24 小时后，以氦氖激光或 TDP 照射供皮(瓣)区，改善血循环、促进创口愈合；不需换药者，以微波仪局部照射，2 次/天。受皮(瓣)区术后48 小时 后，以微波仪治疗， 2 次/天，促进血循环及受区愈合。视受瓣区血循环情况，选用高压氧、扩血管药，及氦氖激光局部照射。 【抗生素应用】瘢痕整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但如瘢痕面积大(5%TBSA)、凹凸坑洼多并伴藏污纳垢、位于口周、鼻孔附 近、会阴、肛门处、糜烂或溃疡明显，则归为二类手术。对此，可采取：术前 30 分钟，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素；如

33、手术时间超过 3 小时，增加 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注；手术创伤较大，且时间超过 3 小时者，术后 48 小时，使用青霉素或一代头孢菌素静脉滴注， 2 次/日。 位于会阴或肛门处、糜烂或溃疡明显者，加用抗厌氧菌药物，如灭滴灵。 【术后早期主要并发症的处理】供受区出血： 局部压迫，加强止血药应用(如，抗纤溶或凝血酶类药物) 。 上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。皮瓣或术肢血循环障碍：松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩， 针刺减张， 应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、妥拉苏林等)，0.25%利多

34、卡因局部 封闭，入高压氧舱等；如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经 换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需 二期修复手术。如判断为动脉供血障碍者， 需急行手术探查， 必要时行血管吻合术挽救皮 瓣或术肢；如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。术区感染凡体温升高， 术区肿痛加剧、异味、渗液浸湿伴色泽异常均应拟诊术区感染。 轻微感染者，经换药治疗可愈合。感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片、皮瓣出现溶解或坏死征象者， 视病情， 增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗可愈合，但可 能遗留瘢痕。如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。做好医患

35、沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】 无术区出血、感染、坏死征象者，可于术后 7 天左右出院。 出院医嘱：如为单纯瘢痕切除，可在出院后适时换药 1 次，视部位和创口张力情况， 在术后 12 天左右拆线。皮肤、皮瓣移植者， 术后 14 天左右拆线， 供区术后 10 14 天拆线。同时行肌腱、骨、关节矫形者， 出院后换药 1 次/周,术后 14 天拆线； 克氏针内固定、石膏或支具外固定者， 术后 4 周予以拔出或拆除， 并逐渐开始功 能锻炼。拆线或除去固定 2 周后，专科门诊随访。随访内容：术后创口(面)瘢痕增生情况。依据程度不同，选用弹力衣(套)、康瑞保、 丹芎瘢痕涂膜外敷

36、，确炎舒松 A 局部注射，微晶磨削，同位素敷贴等方法防治。 如经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议半年以后行二期整形手术治疗。术后形态、功能变化。如有功能障碍， 根据具体情况， 建议加强功能康复 训练或半年后择期行二期修复手术。必要时， 继续予不同型号的支具固定术区(肢、 指)36 月，塑造外形。术区、术肢、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功 能康复训练或择期再次行手术修复。有无瘢痕畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。 注：主要参考文献：张涤生整复外科学第五节 皮肤病变与体表包块的整形外科诊疗【一般情况】整形外科亦称皮肤外科。故， 凡是影响外貌、非手术治疗无

37、效或效果有限的 皮肤病、体表包块可由整形外科治疗，如皮肤巨痣、皮下囊肿等。【初期处置】 询问病史及全面体检，注意有无其他重要器官、组织的疾患。 决定是否住院。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标 志物、肝肾功能、胸部 X 光片、心电图、包块和腹部 B 超、超声检测全身皮肤厚 度。根据病变部位和拟行手术方案，决定其他检查项目。【主要病种与诊断】主要依据小儿外科学(第四版)、张涤生整复外科学。黑色素痣：即含有黑色素细胞的皮肤病变。表现为皮肤黑色斑块，表面粗 糙呈丘疹状或光滑，可有黑毛，逐渐增大，如2%TBSA，则为巨痣。疣状痣、皮脂腺痣：皮肤疣状或丘疹样结节新生物。囊肿

38、(皮脂腺、皮样)：皮内或皮下囊性包块、结节，活动，大小不一，B 超可协助诊断。钙化上皮瘤：多为囊或实性皮下包块、结节，动度不大，大小不一， B 超 可协助诊断。脂肪瘤、纤维瘤或脂肪纤维瘤：皮下包块，质硬、软或韧性，多光滑、活 动，大小不一， B 超可协助诊断。血管瘤或淋巴管瘤：多种类型，皮肤表面或皮下斑(包)块，无色(淋巴管 瘤)、红色或紫色，压之褪色，质软，大小不一， B 超可协助诊断。【术前准备】 核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。 制定治疗方案和替代治疗方案。术区清洗、消毒或浸浴 2 次/天。患处正侧位、或最大(最小)功能位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告

39、知两种以上的治疗(手术)方案和手术并 发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【病变与包块切除整复术】手术操作详见整形外科体表手术操作规范和皮肤色素痣的手术操作 规范 )。根据病变面积、大小、深度、血供、外观和功能要求的不同， 确定在病房 或在门诊手术治疗。【术后处理】 麻醉清醒后送回病房或门诊监护室；门诊手术者回家；完全清醒后进食。观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观察术区有无活动 性出血征象或末梢血循环(或移植皮瓣血循环)情况。术区疼痛明显且住院者， 可予镇静、镇痛药物， 如鲁米那钠、杜冷丁等按公斤体重计算给予；1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静

40、剂。门诊手术者，可 开具口服镇静、止痛药。住院手术者， 常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天， 减轻术中麻醉致 咽喉部水肿和分泌物。如为单纯病变切除，可在术后 48 小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术 者， 视治疗要求予局部护理；行肢体部位手术者， 术后减少活动， 保持固定良好； 如植皮者，无感染或血循环障碍时，原则上，受皮区无需打开敷料、换药。视创面(口)大小，术后2 天内，应用收缩毛细血管类或(和)凝血酶类止血 药， 2 次/天。术后 24 小时后， 以氦氖激光或 TDP 照射创口和供皮(瓣)区， 改善血循环、 促进创口愈合；如行植皮术，受皮区术后 48 小时后，以深部激光局部照射，促

41、 进血循环及受区愈合。如行皮瓣移植术， 视受瓣区血循环情况， 选用高压氧、扩血管药， 及氦氖 激光局部照射。【抗生素应用】皮肤病变与体表包块的切除整复术系一类手术，原则上不使用抗生素；如需 使用，参照“瘢痕畸形”部分中使用抗生素的原则。【术后早期主要并发症的处理】术区出血：方法同“瘢痕畸形”部分。皮瓣或术肢血循环障碍：方法同“瘢痕畸形”部分。术区感染凡体温升高， 术区肿痛加剧、异味， 渗液浸湿伴色泽异常均应拟诊术区感染。 处理方法同“瘢痕畸形”部分。【出院与随访】无术区出血、感染、坏死征象者， 可于术后 5 天左右出院。植皮者， 术后 7 天左右出院。医嘱：如为单纯病变切除，可在手术或出院后适时换药 12 次，视部位和创口 张力情况，在术后 712 天左右拆线。皮肤移植者，术后 14 天左右拆线，供区 术后 10 天左右拆线。石膏或支具外固定者，术后 4 周拆除，并逐渐开始功能锻 炼。拆线或除去固定 2 周后，专科门诊随访。随访内容：术后创口(面)瘢痕增生情况。依据程度不同，选用弹力衣(套)、康瑞保、 丹芎瘢痕涂膜外敷， 确炎舒松 A 局部注射， 微晶