乐蛛网膜下腔出血-课件.ppt

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1、蛛网膜下腔出血的护理查房 神经内三：赵乐主要内容1.责任护士汇报病历2.体格检查3.辅助检查4.诊断5.治疗与用药6.护理诊断、措施及评价7.介绍国内外新进展一、责任护士朱瑞梅汇报病历 患者马孝荣，女患者马孝荣，女，7676岁，因突发头痛、恶心呕吐岁，因突发头痛、恶心呕吐33小小时，门诊以时，门诊以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”于于2015.12.082015.12.08收入院。收入院。现病史：患者于现病史：患者于33小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容

2、物，隧去四十里医院行头颅吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CTCT示示 蛛网蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。二、床旁体检：体检：体检：T:36.8T:36.8P:80P:80次分次分R:20R:20次分，次分，BP:198/110mmHg,BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（四肢肌力肌张力

3、正常，双膝反射（+）病理征未）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。引出，感觉共济正常，颈部抵抗。自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血 外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔分类 SAH 约占急性脑卒中的10%SAH 占出血性卒中的20%粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10 万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人 90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压 动脉粥样硬化所致Moyamoya 病(脑底异常血管网):占儿童SAH 的20%其他:霉菌性动脉瘤 颅内肿瘤 垂体卒中 脑血管炎 血液病&凝血障碍

4、疾病 颅内静脉血栓 抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制（张云竹）1.病因 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制 n 85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环n 多为单发,约20%为多发n 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理（徐霞）1.病理 n 动脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见蛛网膜下腔血液刺激痛觉敏感结构引起头痛&颅内压加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血,甚至脑

5、疝动脉瘤破裂冲击作用(50%患者)意识丧失CSF 回流受阻（血凝）急性阻塞性脑积水(30%70%)血液吸收后脑室可恢复正常血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎病理&病理生理2.病理生理 临床表现（张静）1.起病年龄：各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，5070 岁为高发年龄段2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方式。患者或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。临床表现3头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状，常提示破裂动脉瘤部位，约

6、1/3 患者发病前数日&数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重 7.老年SAH 患者临床表现不典型,易漏诊 误诊 起病较缓慢 头痛 脑膜刺激征不明显 意识障碍 脑实质损害症状严重 常以精神症状起病临床表现8.动脉瘤的定位症状 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A 海绵窦段动脉瘤-损伤,脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫 偏身感觉障碍 痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪临床表现.A.再出血(recurrence of hemorrhage)是一种严重的并发症，再出血的病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，

7、以后四周内再出血的风险较高，累计再出血率与病后14天为20%-25%，一月为30%，六月为40%，以后每年为2%-4%。临床表现为：在 病情稳定或好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状、体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述的临床表现、CT 原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg 的患者再出血的风险较大常见并发症（张莹）B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)+严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约20%-30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛一般于35天开

8、始，514天为高峰期，2-4周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者均有。+确诊用经颅多谱勒(TCD)&数字减影血管造影(DSA)常见并发症C.扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝常见并发症SAH 的 辅 助 检 查（季忠香）n CT 平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊n 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要 点 提 示图8-12 CT 显示SAH 脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象1.临床疑诊SAH 首选CT 检查。最常见的表现

9、为脑池弥散性高密度影像。CT 早期敏感性高。对SAH 诊断的敏感性在24h内为90%-95%，三天为80%，一周为50%。CT 显示蛛网膜下腔出血Y CT 增强可发现大多数动静脉畸形(A VM)&大动脉瘤Y MRI 可检出脑干小A VMY 须注意,SAH 急性期磁共振血管成像（MRA）检查可能诱发再出血辅助检查 约15%的患者CT 仅显示中脑环池少量出血 磁共振血管成像(MRA)对直径315mm 动脉瘤检出率84%100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉 辅助检查2.头颅MRI：当病后数天CT 的敏感性降低时，MRI 可发生较大作用。由于血红蛋白的分解产物如氧合血红蛋白和正铁血红蛋白

10、的顺磁效应，4 天后T1 相能清楚的现实外渗的血液，因此当病后12 周CT 不能提示蛛网膜下腔出血的证据时，MRI 可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。4.DSA 是确诊SAH 病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法,最佳时机一般在出血3天内或3-4 周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。约20%为多发性动脉瘤,A VM 常由多支血管供血 DSA 可确定动脉瘤位置 血管走行 侧支循环&血管痉挛等图示：DSA 示后交通动脉动脉瘤辅助检查DSA 显示后交通动脉瘤 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次脑血管造影(DSA)检查()患者,12w 后再

11、检查可发现动脉瘤辅助检查5.经颅多谱勒(TCD)监测SAH后脑血管痉挛Y ECG 显示T 波高尖&明显倒置PR间期缩短 高U 波等Y 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查 如发生突发剧烈头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征及头颅CT 相应改变可诊断为SAH。如CT 未发现异常或没有条件进行CT 检查时，可根据临床表现结合腰穿脑脊液呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。诊 断(1)一般处理u 住院监护,绝对安静卧床46w，患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，检测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。u 避免用力排便 咳嗽&情绪激动引起A 瘤再破

12、裂u 烦躁者可给予安定类药物镇静，痫性发作时可短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠u 高血压患者审慎降压至160/100mmHgu 头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂u 保证正常血容量&足够脑灌注u 低钠血症常见,口服NaCl 或3%生理盐水i.v 滴注u 心电监护防止心律失常u 注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗 治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低 病死率及至残率(2)降低颅内压(ICP)对ICP 增高者，适当限制液体入量，防止低钠血症等有利于降低ICP。临床常用脱水剂有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等伴有体积较大的颅内血肿时，可手术清除血肿，降低ICP

13、，抢救生命 若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗1.内科治疗(3)预防再出血n 应用抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解酶形成）n 6-氨基己酸：初次剂量46g+0.9%NaCl 100mli.v 滴注,1530min 滴完,再以1g/h 剂量静滴1224h,之后12-24g/d,持续710d,逐渐减量至 8g/d,维持23 周（肾功能障碍慎用）氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g 溶于5%Gs 或NS中i.v2-3/日，共用2-3 周（副作用深静脉血栓形成）应用的过程中有引起脑缺血性病变的可能,一般要与尼莫地平联合使用 立止血(Reptilase)维生素K3 等治疗1.内科治疗 调控血压：如

14、平均动脉压(舒张压+1/3 脉压差)120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI 类等。避免突然将血压降的太低。n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险n 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d 治疗1.内科治疗(4)防治脑动脉痉挛及脑缺血：a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗.b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)40 60mg/d,p

15、.o,每日4-6 次,共服21天，有报道可用到6-8 周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h 内缓慢静滴,7-14日为一疗程.c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛治疗1.内科治疗(5)脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2 次/wn 减少迟发性血管痉挛 正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝 颅内感染 再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察 治疗1.内科治疗 动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH 再出血最好的方法。诊断为SAH 出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密

16、切相关 手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术+Hunt&Hess 分级法确定手术时机&判定预后(表8-6)完全清醒(Hunt 分级 级)&轻度意识模糊(级)手术能改善临床转归 昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术治疗2.手术治疗 表示：动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess 临床分级级别意识水平 伴随临床表现 手术指征0级正常 未破裂动脉瘤正常 无或轻微头痛和颈强 有正常 中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无昏迷 有些病例有去脑强

17、直状态 无治疗2.手术治疗 SAH 预后与病因 年龄 动脉瘤部位&瘤体大小 出血量 血压增高&波动 合并症 及时手术疗有关,10%-50%的SAH 死于首次发作,满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH 预后为好。原因不明的SAH 的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。预后 渡过首次SAH 发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH 的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2 周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520 年复发的。预 后预

18、后n 预后差见于:发病时意识模糊&昏迷 高龄 收缩压高 出血量大 大脑前A&椎-基底A 大动脉瘤n 动脉瘤性SAH 死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3 的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾,常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内动静脉畸形(A VM)破裂患者可恢复,再出血风险小 预后五、该患者的治疗用药 入院后给予一级护理、持续吸氧、导尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七叶皂、醒脑静、依达拉奉等脱水减轻脑水肿、保护脑细胞药物；并持续泵入尼莫地平注射液以缓解血管痉挛；同时给予头孢曲松抗菌药物控制感染，同时对症支持预防并发症

19、四、患者入院时的护理诊断及措施（刘海侠）护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜有关与颅内压增高、血液刺激脑膜有关皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关恐惧恐惧 与头痛、担心再次出血有关与头痛、担心再次出血有关发热发热 与肺部感染有关与肺部感染有关营养失调营养失调 与进食受限有关与进食受限有关便秘便秘 与长期卧床有关与长期卧床有关潜在并发症潜在并发症 下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、脑积水脑积水疼痛疼痛1.1.解除疼痛刺激源如降低颅内压等解除疼痛刺激源如降低颅内压等2.2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口药物

20、止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。服、注射、外用给药等。3.3.心理护理心理护理(1)(1)尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。患关系。(2)(2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼压力。解疼压力。皮肤完整性受损的危险护理措施：1 保持床单位整洁，保持皮肤清 洁干净。2.被动翻身，按摩受压部位。3 勤翻身。体温过高 1 测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医

21、嘱静脉补液 2 观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法 3 定时翻身叩背，做好尿管护理 4 注意保暖此患者出现的并发症：前交通动脉瘤栓塞术栓子脱落（朱瑞梅）2015.12.12 患者于今日上午行前交通动脉瘤栓塞术，术后查体：压眶刺激左侧下肢能在床面活动，左侧上肢不能活动，急行头颅CT 检查未见出血增多，考虑术中栓子脱落。预期目标：预期目标：病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强护理措施护理措施:舒适体位，患肢保持功能位1 肢体被动锻炼2 密切观察肢体肌力变化43 针灸理疗患者现在存在的护理问题及采取的措施：（肖士霞）1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍2.皮肤完整性受损的危险 预期目标：预期目标：皮肤完整无破损 皮肤完整无破损 护理措施：护理措施：加强营养翻身拍背使用气垫床床单元整洁做好 做好晨晚间护理 晨晚间护理 介绍国内外新进展：改善SAH 病人的预后；动脉瘤增长和破裂的决定因素；血管痉挛的预防和诊断；人血白蛋白的神经保护作用；脑池内溶栓和冲洗；新的放射技术；血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；抗痫药预防、控制高血压、戒烟。