食管癌和贲门癌肿瘤内科综合诊治原则 .ppt

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1、食管癌和贲门癌肿瘤内科综合诊治原则,李苏宜东南大学肿瘤研究所（南京 210009）,发生学相关资料,食管癌的起源方式，是多个相邻的瘤变小灶起源。是小灶在生长发展过程中彼此融合形成单个肿瘤。癌灶距主癌较远者可发展形成“双原发癌”或“多原发癌”。甚至可以食管癌和贲门癌同时出现,应用解剖学相关资料,食管分为四段，即颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm。以下为胸段，胸段 分上、中、下三段，分别为胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口部）全长的上半，其下界约距上门齿32cm胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接

2、部 （贲门口部）全长的下半，其下界约距上门齿40cm。 跨段病变应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段,疾病的定义,食管癌 起源于食管粘膜上皮细胞和食管腺上皮细胞的恶性肿瘤 贲门癌 起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤,诊断原则,主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断,临床表现之症状,早期大多病人都有轻微的吞咽不适症状包括胸骨后隐痛、轻微梗噎和异物感。早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀。一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿

3、瘤本身的机械梗阻所致,中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重，贲门癌还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。食管-支气管瘘时可以引起呛咳、咯血、呼吸困难等转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状全身表现：进行性加重的营养不良，明显的体重减轻，晚期则多见恶液质,临床表现之体征,早期病人无相关阳性体征。部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便，以贲门癌多

4、见。中晚期病例在发生淋巴和/或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征,食管癌大体病理类型,早期食管癌的大体类型 隐伏型（原位癌）、糜烂型（原位癌或早期浸润癌，约各占 12）、斑块型（约13为原位癌，23为早期浸润癌）、乳头型（早期浸润癌）,中、晚期食管癌的大体类型,髓质型：癌组织向腔内外生长与扩展，管壁显著增厚。癌组织环行浸润食管壁大部或全周。在癌灶上下两端边缘呈坡状隆起。常可见到继发性溃疡形成蕈伞型：瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长 ，癌组织环周侵犯食管壁一部分或大部分。瘤体表面常见继发性溃疡。肿瘤边缘隆起外翻与食管粘膜间形成切迹溃疡型：肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸

5、不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部,缩窄型：瘤组织向食管壁深层浸润性生长，常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两端食管粘膜皱壁呈放射状分布，上端食管腔明显扩张粘膜下型：其特征是瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿食管壁向上下两端生长。病变较长 食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型少见,中、晚期食管癌的大体类型,食管癌组织学类型和组织学分级,食管癌组织学表现主要是鳞状上皮癌。根据癌细胞的分化程度，通常分为3级：I级（高分化）、级（中分化）和级（低分化）。食管小细胞癌较腺癌并不少见，癌细胞体积较小，呈圆形

6、 近年来食管腺癌发生率增加，多原发癌屡有报道,贲门癌病理形态学,大体病理类型早期贲门癌的大体类型 隆起型、平坦型、凹陷型三种中、晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种组织细胞学类型和分级中晚期贲门癌分为四个类型：腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；腺鳞癌；未分化癌；粘液腺癌和印戒细胞癌 病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法,X线表现,早期食管癌X线征象 病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱和中断，在中断的粘膜皱襞病灶中可出现出现小充盈缺损，直径0.5cm-2cm。食管壁局限柔软度或舒张度减低，钡剂通过减慢或出现痉挛现象,中晚期食管癌征象,

7、髓质型：钡餐造影显示不规则充盈缺损，管腔呈不同程度狭窄，病灶上下缘与食管正常交界处呈斜坡形表现，病变部位食管粘膜破坏，管壁不规则，常有大小不等的龛影，局部往往可见软组织肿块影，钡剂通过明显受阻。狭窄上部食管呈不同程度扩张蕈伞型：钡餐造影可见不规则充盈缺损，上下缘呈弧形隆起，界限清楚，常伴有表浅溃疡，病变部位粘膜中断，局部无明显软组织肿块，钡剂通过轻度至中度受阻。病变以上食管轻度或中度扩张,溃疡型：常在不规则的充盈缺损区内，可见大小不等和形状不同的龛影。切线位可见龛影深入食管壁内或突出于食管正常轮廓外，溃疡边缘隆凸者，X线表现为半月征。钡餐造影无明显阻塞，或管腔仅有轻度狭窄缩窄型：病变呈典型的环

8、形狭窄或漏斗状梗阻，狭窄范围多数为23cm，局部粘膜消失或纵行皱装呈束状。边缘光滑，管壁僵硬，与正常食管分界清楚。钡剂通过受阻，狭窄上段食管明显扩张,中晚期食管癌征象,粘膜下型：病变所在部位食管腔较宽，粘膜皱襞增粗或被展平，钡剂分布不均匀，常表现不现则粘膜中断，钡剂通过无严重受阻现象,中晚期食管癌征象,贲门癌征象,早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影 、贲门区龛影 、贲门狭窄、梗阻 、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻，胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时

9、，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变,CT检查,CT检查用于食管癌、贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等。有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供重要依据。也用于治疗后的随诊观察,内镜下表现,肿瘤似蕈状、肉芽状、菜花状、桑椹状或息肉状。颜色为淡红、暗红或灰白色不等，瘤体表面常有深浅不等的溃疡，被覆坏死组织，质脆、易出血。狭窄时，其上方食管明显扩张,辅助检查项目,由于下段食管癌和贲门癌淋巴结转移率高达 80，转移方向主要是下纵隔和腹腔。治疗前应常规做腹部B超检查或CT检查位于气管分叉以上食管癌的淋巴结转移方

10、向主要向上至颈部和上纵隔区，其转移率各约30，因而位于气管分叉上的胸段食管癌还应例行颈部B超检查,临床分期,我国通用的食管癌临床病理分期方案,在1976年全国食管癌工作会议上通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准。该方案分为早、中、晚三期早期：临床上包括0期和期，其症状轻微且呈间歇性出现。其中0期的病变长度未作界定，浸润深度仅限于粘膜层，无任何转移证据；而期的病变长度为小于3CM，浸润深度限于粘膜层和粘膜下层，无任何转移证据,中期：临床上包括期和期，其进食咽下不利等症状明显且呈进行性加重。其中期的病变长度为35CM，浸润深度限于粘膜下层和部分肌层，无任何转移证据；而期的病变长度

11、为5CM以上，浸润深度为全层或有外侵，有局部区域淋巴结转移证据晚期：即期，症状严重，伴有恶液质或其他并发症，病变长度为5CM以上，有明显外侵，有远处淋巴结和其它器官转移证据,我国通用的食管癌临床病理分期方案,TNM分期,依据国际抗癌联盟（UICC）1997年第五版恶性肿瘤TNM分类，食管癌TNM分类如下： 0 期 Tis N0 M0期 T1 N0 M0A期 T2 N0 M0 T3 N0 M0B期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期 T3 N1 M0 T4 AnyN M0期 AnyT AnyN M1,贲门癌临床病理分期,贲门癌属于胃癌的上13区包括贲门癌 及胃底癌。详见胃癌TNM分期,治疗原

12、则及指南,综合治疗原则,食管癌、贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则；而晚期食管癌、贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术的综合治疗原则放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段而与化疗联合应用用于食管癌的手术前降低临床分期治疗、胸上段和颈段食管癌相对根治性治疗和晚期食管癌病例的减肿瘤负荷治疗；对于不能接受化疗者，放射治疗也可单独应用于上述治疗中食管癌的放射治疗以外照射为主，腔内治疗仅能作为外照射的辅助治疗手段，不能单独应用,化学药物治疗单独应用适合用于食管癌、贲门癌的根治术前、后辅助性治疗，和晚期病例的减肿瘤负荷治疗，以及食管癌减积术后的强化性治疗与放疗

13、联合应用适合用于胸上段和颈段食管癌的相对根治性治疗、小细胞食管癌和粘膜下型食管癌的相对根治性治疗和/或减肿瘤负荷性治疗、晚期食管癌的减肿瘤负荷性治疗、食管癌减积术后的强化性治疗、和部分中晚期食管癌手术后的辅助性治疗中医药适合用于食管癌、贲门癌的扶正、减症治疗。单独应用用于减肿瘤负荷治疗的疗效不确切，增敏化疗作用同样不确切。生物因子治疗食管癌、贲门癌减肿瘤负荷作用的有效性缺乏确凿的临床证据,综合治疗原则,化学药物治疗方法指南,化学药物临床应用情况世界范围内的食管癌肿瘤内科临床研究水平相对乳腺癌、原发性肺癌、结直肠癌等较低。自上世纪六十年代应用化学药物治疗食管癌以来，先后有20种左右药物，经临床研

14、究证实对食管癌有一定疗效的 目前已不再用于食管癌治疗的药物包括博莱霉素（BLM）、派莱霉素（PEP）、平阳霉素（PYM ）丝裂霉素（MMC）、环己亚硝脲（CCNU）、丙咪踪（MeGAG）、环磷酰胺（CTX）、氨甲喋呤（MTX）,极少再用的药物有阿霉素（ADM）及吡喃阿霉素（THP）和表阿霉素（EADM）、卡铂（CBP）紫衫类药物、去甲长春花碱（NVB）已显示出较高活力，新药奈达铂（NAP）、乐铂（LOP）、希罗达（Xeloda）、双氟胞苷（GEM）和依立替康（CPT-11）可能有着较好的效果。草酸铂（OXA）也有用于治疗食管癌的报道,化学药物治疗方法指南,用于贲门癌化疗的药物包括阿霉素（ADM

15、）及吡喃阿霉素（THP）和表阿霉素（EADM）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5FU）及优福定（UFT）、顺氯氨铂（DDP）、卡铂（CBP）、去甲长春花碱（NVB）、足叶乙甙（VP16）、紫衫醇（PTX）及多西紫衫醇（TXT）、草酸铂（OXA）、希罗达（Xeloda）、双氟胞苷（GEM）和依立替康（CPT-11）等。近年来紫衫类药物、草酸铂（OXA）、双氟胞苷（GEM）、希罗达（Xeloda）已显示出较高活力。依立替康（CPT-11）、去甲长春花碱（NVB）可能有着较好的效果。新药奈达铂（NAP）、乐铂（LOP）也有用于治疗贲门癌的报道。而丝裂霉素（MMC）极少再用联合化疗是食管癌、贲门癌综合

16、治疗的重要组成部分,化学药物治疗方法指南,高危因素,、期病例病理组织学诊断差分化及小细胞食管癌髓质型食管癌；溃疡型病例胸上段、颈段食管癌并腹腔淋巴结转移胸下段食管癌、贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移所有肝转移病例食管-支气管瘘；食管-纵膈瘘进食流体食物下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例大气道受压并明显通气障碍者同时患食管癌和贲门癌者，和双源或多源食管癌病例,建议联合化疗方案：,氟尿嘧啶（5FU）与顺氯氨铂（DDP）联合方案方案A5FU：375毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉注射 第一至五天DDP： 总量80毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一至五天 水化、抗呕、利尿21天为一个

17、治疗周期。用于差体质、和/或非高危病例,方案B,5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天DDP： 总量80100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一和第八天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。用于非高危病例,5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100-200毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天DDP： 总量80100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一和第八天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。用于非高危病例,方案D,5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100

18、-200毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天DDP： 总量80100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一至五天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。用于非高危病例,方案E 生化修饰方案,5FU：250-375毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉滴注 每周第一至五天CF ：100-200毫克 静脉滴注 5FU前用 每周第一天叶酸片：20毫克 每日三次 每周第二至五天DDP：20毫克 静脉滴注 每周第一天连续应用34周，休2周。用于非高危病例。注意预防腹泻和口腔粘膜溃疡,方案F 生化修饰方案,5FU：250-375毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉滴注 连续2128天CF ：1

19、00-200毫克 静脉滴注 5FU前用 每周第一天 用3-4周叶酸片：20毫克 每日三次 每周第二至七天 用3-4周DDP：75毫克/平方米体表面积 静脉滴注 每周第14或第1-5天 用3-4周21-28天为一个治疗周期，休两周。用于非高危病例。注意预防腹泻和口腔粘膜溃疡,方案G:含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方法,NVB：25毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天DDP： 总量80100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一和第八天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。试用于高危病例,方案H：含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方法,NVB：总量50毫克/平方米体表面积 平

20、均分割至第一、二和第八、九天 每天持续824小时静脉滴注DDP： 总量80100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第一、二和第八、九天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。试用于高危病例以上方案适用于食管癌、试用于贲门癌,NVB：25毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100-200毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天21天为一个治疗周期。试用于食管癌、贲门癌,方案I 非含铂方案,方案J：含紫衫类的联合化疗方案,PTX：总量145毫克/平方米体表面积 平均分割至第一、八天 静脉滴注 常规脱敏DDP：

21、 总量80毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至治疗周期开始的第13或1-5天 水化、抗呕、利尿5FU：375毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天21天为一个治疗周期。适用于食管癌、贲门癌。适合高危病人,方案K 非含铂方案,PTX：总量175毫克/平方米体表面积 平均分割至第一、八、十五天 静脉滴注 常规脱敏5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天28天为一个治疗周期。非含铂方案，试用于食管癌、贲门癌。适合高危病人,方案L,PTX：总量175

22、毫克/平方米体表面积 平均分割至第一、八、十五天 静脉滴注 常规脱敏5FU：375毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉滴注 第一至五天和第八至十二天CF ： 50毫克 静脉滴注 第一至五天和第八至十二天28天为一个治疗周期。非含铂方案，试用于食管癌、贲门癌。适合高危病人,方案M,TXT：25毫克/平方米体表面积 第一、八、十五天 静脉滴注 常规脱敏DDP： 总量80毫克/平方米体表面积 静脉滴注 平均分割至第1、2和8、9天 水化、抗呕、利尿5FU：375毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天28天为一个治疗周期。适用于食管

23、癌、贲门癌。适合高危病人,方案N 非含铂方案,TXT：25-35毫克/平方米体表面积 平均分割至第一、八、十五天 静脉滴注 常规脱敏5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天28天为一个治疗周期。非含铂方案，试用于食管癌、贲门癌。适合高危病人,方案O 非含铂方案,TXT：25-35毫克/平方米体表面积 平均分割至第一、八、十五天 静脉滴注 常规脱敏5FU：375毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉滴注 第一至五天和第八至十二天CF ： 20-50毫克 静脉滴注 第一至五天和第八至十二天28天为一个治疗周期。非含铂方

24、案，试用于食管癌、贲门癌。适合高危病人,含其它铂的联合化疗方案,方案P5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天OXA：70毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天21天为一个治疗周期。适用于贲门癌，试用于食管癌,方案Q,5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天CF ： 100毫克 静脉滴注 5FU前用 第一至五天OXA：70毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天21天为一个治疗周期。适用于贲门癌，试用于食管癌。适合高危病人,方案R,5FU：350毫克/平方米体表面积 持续24小时静脉滴注 第一至五天CF ： 50毫克 静脉滴注 第一

25、至五天OXA：70毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天21天为一个治疗周期。适用于贲门癌，试用于食管癌。适合高危病人,推荐新药试用方案,可以在方案A、B、C、D中将CDDP由NDP、或LOP替代，用于非手术适应症的食管癌晚期病人的二线治疗中，也可以试用于非手术适应症的贲门癌晚期病人的二线治疗中。由于骨髓毒性叠加问题，暂不推荐NDP、LOP与NVB、PTX的联合使用,含希罗达的联合方案,方案S希罗达 1500毫克/平方米体表面积/天 分两次口服 第114天OXA：70毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一和第八天28天为一个治疗周期。适用于贲门癌，试用于食管癌。适合高危病人,方案T,希罗达

26、 2500毫克/平方米体表面积/天 分两次口服 第114天21-28天为一个治疗周期。适用于贲门癌，试用于食管癌。适合差体质病人,含蒽环类等的联合方案,方案U FAP方案,5FU：300毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天ADM： 40毫克/平方米体表面积 第一天DDP： 60毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一天 水化、抗呕、利尿21天为一个治疗周期。用于非高危病例，适用于贲门癌,方案V EDF方案,5FU：300毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至五天EADM： 60毫克/平方米体表面积 第一天DDP： 60毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一天 水化、抗呕、利

27、尿21天为一个治疗周期。用于非高危病例，适用于贲门癌,方案W ELF,5FU：500毫克/平方米体表面积 持续8小时静脉滴注 第一至三天CF ： 200毫克/平方米体表面积 静脉滴注 5FU前用 第一至三天VP-16：100毫克/平方米体表面积 静脉滴注 第一至三天21或28天为一个治疗周期。用于非高危病例，适用于贲门癌,化疗原则,术后辅助化疗原则,是指食管癌、贲门癌的根治性手术。不包括减积术术后辅助化疗用于食管癌术后标本切缘阳性者，合用放疗；用于术后标本切缘阴性者，目前国际上尚缺乏标准的术后辅助化疗方法，建议0期、期病例不行术后辅助化疗，B期、期病例常规施行术后辅助化疗，A期病例是否行术后辅

28、助化疗视具体情况决定。术后辅助化疗用于贲门癌、期病例术后辅助化疗,对于肿瘤组织分化较差者、临床病理分期较晚者可以考虑含紫衫类药物的联合方案，体质较差者可以考虑采用毒性较小的生化修饰方案和方案T对于存在轻微肾功能损伤者，应试用非含铂的联合方案 辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后的46周之间。辅助治疗周期数一般应为连续六次，所选择方案建议为12个，不应频繁更改方案,新辅助化疗原则,新辅助化疗在降低临床病理分期、消灭亚临床病灶、验证化疗方案有效性方面具有独特的作用。建议对于B、期食管癌、贲门癌病例常规施行新辅助化疗 新辅助治疗周期数一般应为连续2-4次，但是，对于治疗周期次数不应该作上限性限制

29、，应依据临床需要来选择。所选择方案建议一般情况下应为1个,减积术后的化疗原则,因种种原因导致术中不能完全彻底地清除手术视野内肿瘤病灶，手术结束时，术床区残留少量或微量肿瘤病灶，那末，这种手术在临床肿瘤学被称为肿瘤减积术肿瘤减积术同样属积极地治疗方法，其意义在于可以大幅度地驱除肿瘤负荷，诱导非增殖状态肿瘤细胞向增殖状态转化进而为化疗作好准备,减积术后的化疗原则可参照术后辅助化疗原则实施。辅助性化疗实施的开始时间一般应在减积术后的2-3周之间。辅助治疗周期数一般应为8次，可以连续实施，也可以结合放疗而将化疗分成两段实施，但是，首次化疗的治疗周期数不应少于4次。其中食管癌原则上结合使用局部放疗。由于

30、手术对人体的创伤较大，因此不提倡减积术后的放、化疗同步实施方式的辅助性治疗,食管癌、贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则,依据2000年和2002年ASCO会议的两篇多中心研究结果，中晚期食管癌病人接受手术+化/放疗与接受化+放疗后的生存期差别无显著性意义,食道癌、贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则,适应症因临床期别较晚或因某个重要器官功能不全无法接受手术治疗者小细胞食管癌粘膜下型食管癌因生长部位而不适合手术治疗者接受出于减除症状目的而未能够大幅度减少肿瘤负荷的姑息手术者无论手术、化疗、放疗治疗后复发者同时患食管癌和贲门癌者，和双源或多源食管癌病例出于其它原因包括病人主观因素拒绝或无法接受根治性手术者,在食管癌

31、、贲门癌减肿瘤负荷性化疗治疗中，氟尿嘧啶（5FU）与顺氯氨铂（DDP）联合方案、含紫衫类的联合化疗方案应作为食管癌、贲门癌一线方案，推荐含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方案为食管癌的一线方案，含草酸铂、希罗达联合化疗方案、含蒽环类等的联合方案应作为贲门癌一线化疗方案。含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方案可作为贲门癌二线化疗方案。建议将含草酸铂、希罗达联合化疗方案作为食管癌二线化疗方案。含NAP等新型铂类药物的联合化疗方案可作为期食管癌、贲门癌病人的探索性化疗方案和二、三线化疗方案。由于期病例难治性特点比较显著，提倡探索性应用包括双氟胞苷（GEM）、依立替康（CPT-11）等在内的新药行二、

32、三线化疗或行探索性化疗,化疗方案选择应依据下列因素,病理组织学分型及分化程度高危因素分析重要脏器功能状况病人的一般状况包括体质、年龄、营养状况等肿瘤病灶生长部位,理论上对治疗化疗周期次数不作上限性限制，应依据临床需要来选择。停用化疗的主要依据包括： 完全缓解，或部分缓解后需要接受放疗 出现多药耐药而病情进展 病人身体状况无法承受化疗 病人或家属主动放弃,在整个化疗治疗过程中，应围绕体内占位性病变搜寻、各主要脏器功能检测和肿瘤标志物三方面完善各项检查，进行阶段性总结，不断地权衡疗效与毒性两方面给病人带来的得与失,联合放疗的原则,联合放疗的指征包括、期胸上段、颈段食管癌的相对根治性治疗食管癌局部病灶的减负荷性治疗，和对于化疗后显效病灶的巩固性治疗体内存在较大病灶的减肿瘤负荷性治疗颅内转移病灶的相对根治性治疗,食管癌根治术后标本切缘阳性者的术床区术后处理减积术后食管癌病例的相对根治性治疗食管癌根治术、减积术前的降低临床分期治疗骨转移灶的姑息性治疗可以序贯方式联合，也可以同步方式联合，但是，后者应同时适当减少射线和化学药物剂量。接受化疗与放疗同步实施时，出于增敏放疗的目的，应选用生化修饰方案、或采用含紫衫类药物联合方案的每周给药法,谢谢！,