-肾上腺皮质激素课件.ppt

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1、LOGO 肾上腺皮质激素 一、概述一、概述 球状带：球状带：醛固酮、去氧皮质酮醛固酮、去氧皮质酮（盐皮质激素）（盐皮质激素）束状带：束状带：可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松（糖皮质激素）（糖皮质激素）网状带：网状带：性激素性激素肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）肾肾 上上 腺腺肾肾 上上 腺腺皮皮质质 糖皮质激素糖皮质激素 C17位有羟基位有羟基C11位有酮基或羟基随着位有酮基或羟基随着,下列结构的变化，下列结构的变化，其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。1、C1-C2双键双键，可的松，可的松泼尼松，氢化可的泼尼松，氢化可的松松 泼尼松

2、龙；泼尼松龙；2、C6 上引入甲基上引入甲基，氢化泼尼松，氢化泼尼松甲泼尼龙；甲泼尼龙；3、加氟加氟：C9 加氟，同时加氟，同时C16 位上位上CH3地塞米松，地塞米松，C16CH3倍他米松；倍他米松；C6加氟，加氟，C16、C17接缩丙酮接缩丙酮 氟（肤）轻松。氟（肤）轻松。4、C9引入氟引入氟，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其抗，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其抗炎作用比氟美松和倍他米松强，且持久炎作用比氟美松和倍他米松强，且持久。（三）药动学（三）药动学 1、口口服服吸吸收收快快而而完完且且完完全全，注注射射更更快；快；2、氢化可的松蛋白结合率高达、氢化可的松蛋白结合率高

3、达90%，其中，其中80%与与皮质激素结合球蛋皮质激素结合球蛋白白（CBG）结合，与药物合用时注意；）结合，与药物合用时注意；3、经肝代谢，、经肝代谢，肝功能不全时肝功能不全时药物游药物游浓度升高。浓度升高。（一）抗炎作用（一）抗炎作用 炎症反应炎症反应：生物性（细菌、病毒）、外：生物性（细菌、病毒）、外 伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：早期早期：血管扩张，通透性增加；：血管扩张，通透性增加；局部局部：红、肿热、痛；：红、肿热、痛；全身全身：血容量下降、：血容量下降、BP下降、休克；下降、休克；晚期晚期：纤维母细胞增生、毛细血管增生、：纤维母细胞增生

4、、毛细血管增生、肉芽组织形成肉芽组织形成 修复过程（修复过程（瘢痕形成瘢痕形成）。）。1、特点、特点 （1）非特异性非特异性：对各种原因引起的炎：对各种原因引起的炎症都有效，不是特异性地针对某种炎症都有效，不是特异性地针对某种炎症。症。（抗生素：生物性炎症）抗生素：生物性炎症）（2）抗炎抗炎作用广泛作用广泛：对炎症的各个阶：对炎症的各个阶段均有效，早期可使血管收缩，通透性下段均有效，早期可使血管收缩，通透性下降，晚期可抑制肉芽组织形成。降，晚期可抑制肉芽组织形成。（3）对症处理对症处理：减轻炎症症状，但对：减轻炎症症状，但对引起炎症的原因无效引起炎症的原因无效+对因治疗。对因治疗。（细菌感染细

5、菌感染+足量有效的抗生素足量有效的抗生素）2、机理、机理 （1）调节细胞因子调节细胞因子的合成与释放：的合成与释放：如如致致炎炎因因子子IL-16、8、1113、r-IFN、TNF等等降降低低细细胞胞的的炎炎症症反反应应和和血血管管反反应应；如如抗抗炎炎因因子子IL-10等等，GC对对IL-10等等细细胞胞因因子的基因转录有子的基因转录有正性调节正性调节作用；作用；（2）抑制炎症介质（因子）抑制炎症介质（因子）LT3、PG的产生的产生；GC：抑制：抑制PLA2PG和和LT3减少。减少。磷磷酯酯 PLA2AA环氧化酶环氧化酶-PG脂氧化酶脂氧化酶-LT3血管扩血管扩张通透张通透性增加性增加炎症炎

6、症反应反应 （6）抑制中性白细胞、单核细胞、抑制中性白细胞、单核细胞、巨噬细胞向炎症区域聚集。巨噬细胞向炎症区域聚集。（7）抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞DNA的合成，的合成，毛细血管增生减少，肉芽组织形毛细血管增生减少，肉芽组织形成减少，防止疤痕形成。成减少，防止疤痕形成。（二）抗免疫作用（二）抗免疫作用 免疫失调免疫失调：免疫性疾病免疫性疾病将自身细胞或其成分将自身细胞或其成分 当成外来异物识别和清除当成外来异物识别和清除-（自身免疫性（自身免疫性 贫血、风湿、类风湿、肾贫血、风湿、类风湿、肾 病综合征等）病综合征等）GC：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免

7、疫。特点特点 1、小剂量抑制细胞免疫；、小剂量抑制细胞免疫；2、大剂量抑制体液免疫；、大剂量抑制体液免疫；3、对症处理对症处理：无抗病因治疗，风：无抗病因治疗，风湿、类风湿湿、类风湿 减轻症状减轻症状 反复发作；反复发作；4、抗病能力下降：免疫抑制、抗病能力下降：免疫抑制抵抗力下降抵抗力下降有利于病原微生物入侵。有利于病原微生物入侵。特点特点 1、有有很很好好的的退退热热作作用用（一一方方面面可可稳稳定定溶溶酶酶体体膜膜，内内热热原原释释放放减减少少,缓缓解解毒毒血血症症的的症症状状。另另一一方方面面，可可降降低低体体温温调调节节中中枢枢对对致致热热原原的的敏敏感感性性）；2、对对症症处处理理

8、：可可反反复复发发作作，重重视视对因治疗。对因治疗。（内毒素：（内毒素：G-菌产生的一种脂多糖）菌产生的一种脂多糖）（四）抗休克（四）抗休克 休克休克：创伤、失血、感染、过敏：创伤、失血、感染、过敏均可导致休克。均可导致休克。表现表现：BP下降下降;微微循循环环障障碍碍外外周周血血管管痉痉挛挛性性收收缩缩组织和重要脏器缺血。组织和重要脏器缺血。注意：扩张血管，补充血容量。注意：扩张血管，补充血容量。（五）对血液系统的影响（五）对血液系统的影响 （“四高二低四高二低”）1、RBC和和Hb；2、PLT（血小板）（血小板）；（四高四高）3、中性白细胞、中性白细胞；刺激骨髓造血刺激骨髓造血 4、纤维蛋

9、白原、纤维蛋白原；5、淋淋巴巴细细胞胞，嗜嗜酸酸嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞数数量量降降低低（促促进进淋淋巴巴组组织织解解体体、细胞破坏）。（细胞破坏）。（三低三低）（六）对（六）对CNS的影响的影响 兴奋性升高兴奋性升高欣快激动、烦燥不安、欣快激动、烦燥不安、失眠，偶可诱发精神失常。失眠，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性GABA减少）减少）。（七）对骨骼的影响（七）对骨骼的影响长期大量应有可出现骨质疏松 （七）其他（七）其他 1、对三大物质代谢的影响、对三大物质代谢的影响 糖糖代代谢谢：促促进进糖糖元元异异生生，减减少少组组织织对对糖糖的的利用利

10、用血糖升高血糖升高诱发和加重糖尿病；诱发和加重糖尿病；蛋蛋白白质质：促促进进蛋蛋白白质质分分解解，抑抑制制蛋蛋白白质质合合成成负负氮氮平平衡衡肌肌肉肉消消瘦瘦，皮皮肤肤变变薄薄，生生长长发发育育迟缓，伤口愈合缓慢；迟缓，伤口愈合缓慢；脂肪脂肪：促进脂肪的分解和重新分布：促进脂肪的分解和重新分布四肢四肢的脂肪向脸、躯干部位转移的脂肪向脸、躯干部位转移满月脸、水牛背满月脸、水牛背（向心性肥胖向心性肥胖）。）。2、对对水水盐盐代代谢谢的的影影响响：长长期期应应用用有有醛醛固固酮酮样样作作用用 水水钠钠潴潴留留、高血压、浮肿；高血压、浮肿；3、促促进进胃胃酸酸、胃胃蛋蛋白白酶酶的的分分泌泌溃疡形成溃疡

11、形成 甾体激素性溃疡；甾体激素性溃疡；4、抑制松果体褪黑激素的分泌、抑制松果体褪黑激素的分泌（MT）促进衰老。促进衰老。2、防止重要器官炎症后遗症、防止重要器官炎症后遗症 （炎症后期炎症后期成纤维细胞增生成纤维细胞增生肉芽组织形肉芽组织形成成疤痕粘连）。疤痕粘连）。结核性脑膜炎结核性脑膜炎脑组织疤痕粘连脑组织疤痕粘连痴呆；痴呆；心瓣膜炎心瓣膜炎瓣膜粘连瓣膜粘连二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；虹膜炎虹膜炎肉芽组织增生肉芽组织增生翳翳视力下降视力下降。3、过敏性性疾病和自身免疫性疾病、过敏性性疾病和自身免疫性疾病 支气管哮喘支气管哮喘I型变态反应型变态反应糖皮质激素作用糖皮质激素作用强强抗炎抗免疫、提高抗

12、炎抗免疫、提高功能；功能；过敏性休克过敏性休克首选首选AD效不佳效不佳+GCS；荨麻疹、皮疹荨麻疹、皮疹肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺内服或内服或外用糖皮质激素外用糖皮质激素+抗组胺药；抗组胺药；严重输血、输液反应严重输血、输液反应非那根非那根+地塞米松；地塞米松；过敏性剥脱性皮炎过敏性剥脱性皮炎（如磺胺过敏等）；（如磺胺过敏等）；风风湿湿、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、肾肾病病综综合合征征SLE,重重症症肌肌无无力力,GCS可抑制免疫反应；可抑制免疫反应；异体器官移植异体器官移植GCS+免疫抑制剂免疫抑制剂。4、休克、休克 对对各各种种休休克克均均有有效效，但但对对感感染染性性休休克克效果

13、最好效果最好+病因治疗。病因治疗。过敏性休克（首选过敏性休克（首选AD）；）；感染中毒感染中毒性休克性休克（配合足量有效的抗菌药或抗生素）。（配合足量有效的抗菌药或抗生素）。6、补充或替代疗法、补充或替代疗法 急、慢性肾上腺皮质功能不全急、慢性肾上腺皮质功能不全：阿狄森氏征阿狄森氏征+盐皮质激素；盐皮质激素；脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退：ACTH；肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后（肾上腺髓质（肾上腺髓质瘤）瘤）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素。7、皮肤病皮肤病 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣接触性皮炎、湿疹、牛皮癣软膏剂、霜剂、洗剂。软膏剂、霜剂、洗剂。如：如：醋酸氟轻松（醋酸氟轻松（肤轻松肤轻

14、松）四、不良反应四、不良反应 1、医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进症症（柯兴氏综合征）柯兴氏综合征）长期大剂量长期大剂量血液中血液中GCS：三大物质代谢三大物质代谢-满月脸、水牛背；糖满月脸、水牛背；糖尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨疏尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨疏松；水盐代谢松；水盐代谢 浮肿、高血压等。浮肿、高血压等。2、医源性肾上腺皮质功能减退症、医源性肾上腺皮质功能减退症 条条件件：长长期期大大剂剂量量给给药药，停停药药过过快或突然停药。快或突然停药。机理机理：长期大剂量给药：长期大剂量给药血液中血液中GCS浓度升高浓度升高 负反馈抑制垂体前负反馈抑制垂体前叶叶AC

15、TH分泌减少分泌减少肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能萎缩萎缩减退减退GCS减少减少低血压、低低血压、低血糖、休克等。血糖、休克等。3、反跳反跳：有些症状用了：有些症状用了GCS症状症状缓解缓解突然停药突然停药复发或恶化（症状比原复发或恶化（症状比原来还重）来还重）继续给药，待症状缓解后再缓继续给药，待症状缓解后再缓慢停药；慢停药；4、延缓伤口愈合、延缓伤口愈合：5、诱发和加重精神病、诱发和加重精神病：兴奋：兴奋CNS；6、诱发和加重溃疡、诱发和加重溃疡：抑制组织修：抑制组织修复复+促进胃酸胃蛋白酶分泌；促进胃酸胃蛋白酶分泌；7、抑抑制制生生长长发发育育：GH减减少少+负负氮氮平平衡衡+骨的生长抑制

16、；骨的生长抑制；8、诱发和加重感染诱发和加重感染 抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生长；抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生长；9、其他、其他：骨质疏松、骨折、致畸：骨质疏松、骨折、致畸（孕妇）等。（孕妇）等。五、禁忌症五、禁忌症 1、抗抗菌菌药药不不能能控控制制的的感感染染性性疾疾病病（如如麻麻疹疹水痘等病毒性感染）；水痘等病毒性感染）；2、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡；、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡；3、严重高血压；、严重高血压；4、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；5、角膜溃疡；、角膜溃疡；6、肾上腺皮质功能亢进症；、肾上腺皮质功能亢进症；7、精神病、癫痫病

17、、糖尿病；、精神病、癫痫病、糖尿病；8、孕妇。、孕妇。六、使用注意六、使用注意 1、确实有适应症，一定要用，但多，、确实有适应症，一定要用，但多，要给予要给予足量有效足量有效的抗菌药或抗生素；的抗菌药或抗生素；2、症状好转，、症状好转，先停激素，再停先停激素，再停抗菌药；抗菌药；3、给予、给予高蛋白、低糖、低盐高蛋白、低糖、低盐饮食；饮食；4、长期大剂量使用，不能立即停药，也不、长期大剂量使用，不能立即停药，也不能快速停药。必须通过能快速停药。必须通过缓慢减量缓慢减量，使肾上，使肾上腺皮质功能有个自身恢复过程腺皮质功能有个自身恢复过程 或时间。或时间。七、用法七、用法 1、大剂量突击疗法、大剂

18、量突击疗法：200-300mg+GS ivgtt 大于大于1g/日日抗休克、抗休克、严重感染；严重感染；2、一一 般般 剂剂 量量 长长 期期 疗疗 法法：10-20mg,Tid，产产生生疗疗效效后后，逐逐渐渐减减量量 慢慢性病；性病；3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法：可的松可的松12.5-25mg/d垂体前叶功能减退症；垂体前叶功能减退症；4、隔日疗法、隔日疗法：对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者，对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者，上午上午8-10时时服药，服药，2日日/次。次。理由理由：GCS的分泌具有昼夜节律性，上午的分泌具有昼夜节律性，上午8-10时时最高，午夜最高，午夜1-4时最低。在最高时给药（可使外源时最低。在最高时给药（可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的肾上腺轴的负反馈负反馈抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质功抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质功能的能的抑制作用较轻抑制作用较轻。所以，这种用药方案不良反应。所以，这种用药方案不良反应则较小。则较小。