创伤病人急救护理(创伤性休克).ppt

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1、创伤病人的急救护理深圳平乐骨伤科医院急诊科宋传阳一、创伤的概念二、创伤的分类三、创伤性休克的观察要点四、创伤病人的处理原则第一节 概述（SUMMARY）随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位，其中交通事故已被认为是“世界第一公害”创伤是目前140岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。第一个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰 因 因此 此创 创伤 伤后 后休 休克 克的 的初 初 期 期 治 治 疗 疗是 是减 减少 少创 创伤 伤死 死亡

2、率的关键和决定因素 亡率的关键和决定因素 创伤的定义 广义：机体受到某些物理性、化学性、生物性致伤因素的作用而引起的组织结构的破坏和功能障碍。狭义：指机械性致伤因子造成机体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。二 创伤的分类 损伤类型 开 放 性：擦伤，撕裂伤，切割伤，砍伤，贯通伤 闭 合 性：挫伤，扭伤，挤压伤，震荡伤，闭合性骨折，关节脱位 致伤原因：物理性，化学性，生物性 损伤部位：颅脑损伤，颌面部损伤，胸部损伤腹 部损伤，四肢伤 创伤性休克的常见病因分为四类：、交通事故伤约占总数的65%、机器损伤，约占总数的12%、坠落伤，约占12%、其他伤，约占11%造成以上四类创伤的主要因素为“暴力”从

3、动力学角度来看，创伤的原因是动能对机体的不利作用。创伤性休克:由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的出血性休克是创伤后休克中最常见的病因，约占80%，并且多发创伤中几乎所有患者均合并低容量。非出血性休克约占20%。创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等。因而，早期诊断休克，及时处理，同时积 极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。各部位骨折失血量评估 损

4、伤部位 失血量（ML）骨盆骨折 15002000 一侧骼骨骨折 500-1000 一侧股骨骨折 800-1200 一侧胫骨骨折 350-500 一侧肱骨骨折 200-500 一侧尺桡骨骨折 300 一根肋骨骨折 100-150 1.意识神志与表情：休克早期，脑组织缺氧尚轻，患者兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺血缺氧加重，表情淡漠、意识模糊，晚期则昏迷。2.皮肤：看面颊、口唇和皮肤色泽：周围小血管收缩、微血管血流量减少时，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。看毛细血管充盈时间：正常者可在2s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为10

5、0120次分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。休克代偿期，心率增快，这是早期诊断的重要依据。4.血压：临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但是在休克代偿期，由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压差可30mmHg，并有脉率增快，容易误诊，因此应将脉率与血压结合观察一般来说，若血压下降超过基础血压的30，而脉压差又低于30mmHg，则应考虑休克。5.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难6.尿量：正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血流灌注不足，尿的过滤量下降，尿量减少，是

6、观察休克的重要指标。可采用留置导尿，持续监测尿量、比重、电解质、蛋白和PH值。若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。7.中心静脉压：正常值是512cmH2O。在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。测量CVP可以了解血流动力状态。但是CVP在休克诊断中并不直接反应血容量或液体需要量，而是反应心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否不足。判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑。休克的临床表现分期 程度 神志 口渴皮肤黏膜脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量色泽 温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情、精神紧张明显开始苍白正常或发凉100

7、次/分以下、尚有力收缩压正常或稍升高、舒张压增高、脉压缩小正常 正常 小于20%（约800ML）休克失代偿期中度神志尚清楚、表情淡漠很明显 苍白发冷 100120次/分收缩压9070mmHg、脉压小表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓尿少 20%40%（约800-1600ml）休克抑制期重度意识模糊、神志不清、昏迷非常明显（可能无主诉）显著苍白、肢端青紫湿冷，肢端更明显速而细弱、或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更加迟缓、表浅静脉塌陷尿少或无尿 大于40%（大于1600ml）休克指数脉率收缩压（mmHg）=休克指数=脉率/收缩压0.5为正常=1为轻度休克，失血20%30%1为休克1.

8、5为严重休克，失血30%50%2为重度休克，失血50%有典型临床表现时，休克的诊断并不难，重要的是要在其早期能及时发现并处理。1.早期诊断当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）。休克诊断标准是：有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7kPa（20mmHg）

9、。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者，可诊断为休克。严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。创伤性休克应遵循“抢救优于诊断，优先处理致命伤”的原则，及时发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和避免增加损伤。三.创伤病人的急救21绿色通道院内救护边急救边转运院前救护 迅速、准确、有效

10、急救的护理（现场救护，转运，急诊救治）现场救护（原则：先救命，后治伤。迅速，准确，有效）脱离危险环境，放置合适体位；现场CPR；解除呼吸道梗阻处理活动性出血；解除气胸所致的呼吸困难；处理伤口；止血包扎。保存好离断的肢体；抗休克；观察伤情变化。转送途中的护理（密切观察病情变化）作好转运条件的准备；根据伤员的伤情安排好伤员的体位正确搬运伤员；观察病情与院内联系 急诊室处理（抗休克，控制出血，创伤部位的处理）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插 管，足够有效的供氧。循环支持：抗休克，已经有静脉通路的-保持输液通畅；不通畅或不能满足需求时-尽快用留置针再建立1-2条静脉通路，补充有效循环血量，按

11、医嘱给予输液，必要时输血。留置导尿，注意观察每小时尿量。控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性大出血的应迅速清创止血，对内脏大出血的应立即准备手术。镇静止痛和心理治疗：剧烈的疼痛诱发或加重休克，故在不影响的情况下按医嘱选用镇痛药。防治感染：无菌操作，抗菌药使用，开放性创伤需加用破伤风抗毒素。急诊室处理（抗休克，控制出血，创伤部位的处理）消除引起休克的因素急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用

12、止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔30min 开放止血带35min以防肢体坏死。尽快入手术室进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。药物治疗 患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。（1）缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新

13、福林）、去甲肾上腺素、等，使用时应从最小剂量和最低浓度开。（2）扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，心输出量明显下降，有心衰表现及有肺动脉高压者。常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用扩血管药时，前提是必须充分扩容，否则将导致明显血压下降，用量和使用浓度也应从最小开始。做好术前预备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮

14、试、备皮备血等术前预备。心理护理在抗休克的过程中，给患者及家人心理安慰，解除患者紧张惧怕心理，使其能积极配合抢救。休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间间。XXX，男，25岁 他人搀扶下入急诊科，面色苍白、全身颤抖、左上臂畸形。查体：患者神志清楚、左上

15、臂开放伤伴骨质外露，活动性出血约500ML。前臂肢体青紫、运动感觉消失。BP105/80mmHg P90次/分 R20次/分 患者出血量约占%？患者休克指数 是多少？我们护士要做什么？谢 谢 以下内容为超链接内容。临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可12时，表示血容量丧失30%50%。通过临床观察总结出血压脉率差法正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压（mmHg）脉率数（次/分钟）=正数或 1为正常；若等于0，则为休克的临界点；若为负数或1，即为休克。负数越小，休克越深。由负数转为0或

16、转为正数，表示休克好转彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%50%，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。呼吸支持 口咽通气管的型号口咽通气管的插入方法 选择合适的口咽通气管 放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉)尽量一直走向 清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅 置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口

17、咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。虽然后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立2条3条静脉通道，使用16G18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。（右旋糖酐40、林格、生理盐水）创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。迅速扩充血容量 血液和体液丢失量的估计（

18、以患者最初表现为依据）级 级 级 级失血量（ML）750 750-1500 15002000 2000失血比例 15 15-30 30-40 40脉率 100 100 120 140血压 正常 正常 下降 下降脉压 正常或增加 下降 下降 下降呼吸频率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 无尿输液原则 晶体 晶体 晶体 血液 晶体血液CNS 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑迷惑 迷惑昏睡代表70KG男性3：1输液，这一原理性根据经验认为失血性休克每100ML失血需补充300ML电解质液 加压包扎止血法：适用于小动脉、中小静脉、毛细血管出血指压止血法：用手指、手掌或

19、拳头压迫伤口近心端的动脉。电动气压止血带止血法：屈曲肢体加垫止血法：关节远端肢体受伤出血。填塞止血法：用无均敷料填塞伤口，再用大块敷料加压包扎结扎止血法：适用于能清楚地看到喷血血管断端的止血。严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。严密观察病情变化对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。随时检查并保证病人输液、输血，导尿等各种管道通畅