《林木种子生产经营许可证》申请表最新文档.doc

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1、林木种子生产经营许可证申请表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）林木种子生产经营许可证申请表（样表）苗木专用生产经营者与营业执照上的名称一致法定代表人王经营方式批发、零售、进出口生产面积亩联系人法人或具体办事人电 话法人 号码注册地址营业执照上登记的地址经营地址苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址生产地点生产苗木的地址，具体到村。应列出所有生产地点生产经营苗木种类造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。主要树种（品种）如，造林苗：云南松、华山松、西南桦、旱冬瓜、墨西哥柏等；经济林苗：甜柿、核桃、板栗、澳洲坚果等；城镇绿化苗：清香木、桂花、天竺桂、香樟、红

2、花木莲、玉兰、滇朴等；花卉：玫瑰、百合等。对外贸易经营者备案登记表编号从事苗木进出口的需填写。姓名性别学历职称专业技术水平说明检验等生产技术人员王（填1人）男（女）种苗相关专业非行政事业单位的职称按填表说明6填写审核（批）机关填写审核意见审核机关（盖章）审核机关负责人（签字） 年 月 日审批意见审批机关（盖章）审批机关负责人（签字）年 月 日经 办 人填写说明：1.经营方式：按批发、零售、进出口3项填写。2.生产地点：具体到村，应列出所有生产地点。3.生产经营苗木种类：造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。4.主要树种（品种）：生产经营林木良种和从事进出口的需填写。生产经营

3、林木良种的，填写要具体到品种，品种名称应与良种证书上的名称一致，且应注明品种审（认）定编号。从事进出口的，填写要具体到树种。申请表上应列出所有生产经营的树种（品种），如果树种（品种）较多，可以附表。树种含花卉、草种。5.对外贸易经营者备案登记表编号：从事苗木进出口的需填写。6.检验等生产技术人员：学历、职称、专业技术水平说明三者具备其中之一即可。专业技术水平说明填写从事林木种苗工作的年限或参加相关种苗技术培训的经历。延续、变更林木种子生产经营许可证申请表（样表）生产经营者与营业执照上的名称一致法定代表人王许可证号许可证的编号发证机关保山市隆阳区林业局联系人（ ）法人 号码原许可证发证日期许可证

4、上的日期注册地址营业执照上登记的地址原许可证有效期许可证上的日期经营地址苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址生产地点生产苗木的地址，具体到村。应列出所有生产地点姓名性别学历职称专业技术水平说明检验等生产技术人员王（填1人）男（女）种苗相关专业非行政事业单位的职称按填表说明6填写种子检验储藏、加工、精选设施设备及生产条件变动情况按实际变动情况填写，如果没有变动可以不填写。生产经营情况种类近三年生产经营树种（品种）数量（单位：公斤、株、粒）种子（含草种）苗木类生产经营许可证不填写。苗木如；云南松、华山松、甜柿、核桃、桂花、天竺桂、西南桦、旱冬瓜、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等。株花卉如：玫瑰、

5、百合等。株许可证项目变更及备案情况有变更的填写。设立分支机构及登记备案情况许可证办理后设立分支机构登记备案的填写。审核批机关填写审核意见 审核机关（盖章）审核机关负责人（签字） 年 月 日审批意见审批机关（盖章）审批机关负责人（签字）年 月 日经 办 人A.1-1食品经营许可证申请书NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印

6、件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 住所

7、应当与营业执照上标注的住所一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所

8、、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）住 所省市县(市/区)经营场所省市县(市/区)实体门店是，否仓库地址（如有）省市县(市/区)主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；网络销售：是，否；网络订

9、餐：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。3.食品销售经营者：（1）商场超市大型（2000）中型（200，2000）便利店（200连锁）；（2）食杂店（200）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者：4.餐饮服务经营者： 特大型餐饮（3000）大型餐饮（500，3000）中型餐饮（150，500）小型餐饮（50，150）小微餐饮（5，50）中央厨房集体用餐配送单位5.单位食堂：学校食堂托幼机构食堂建筑工地食堂机关企事业单位食堂养老机构食堂其他食堂。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不

10、含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6 .冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）9. 自制饮品制售（普通类 自酿酒 鲜奶吧）10. 其他类食品制售申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社职工人数（人）应体检人数

11、（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址省市县(市/区)证件类型证件号固定 移动 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营

12、单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系 任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员1.1.11.1.21.1.31.1.4备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人

13、员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系 任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名

14、称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定 移动 委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 （委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-

15、2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（证件号码）住 所省市县(市/区)经营场所省市县(市/区)仓库地址（如有）省市县(市/区)主体业态经营项目是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注A.1-3核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字

16、（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月日受 理 日 期: 年 月日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审

17、批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址 3.经营地址 4.仓库地址及负责人 5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址 7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围兽药及兽药添加剂（不包括兽用生物制品、精神类药物）16.面积（m2）营业用房 m2 冷库m2仓储用房 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18乡镇畜牧兽医站初审意见盖章 年 月 日18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理

18、部门审批意见 盖章 年 月 日19.许可证编号（200 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注忠县兽药经营许可证申办程序一、申请必备的基本条件：（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取兽药经营许可证申请表。三、申办人如实填写兽药经营许可证申请表内个人情况。四、申办人持兽药经营

19、许可证申请表并附相关证明材料（复印件）和重庆市兽药GSP现场检查评定报告交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。审查合格的，核发兽药经营许可证；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。六、申请人凭兽药经营许可证办理营业执照。七、兽药经营许可证有效期为年。有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前个月到县行政审批大厅申请换发兽药经营许可证。附件1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明

20、及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的河南省燃气企业经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业通讯地址邮政编码企业注册资金 万元企业性质联系人联系 法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类

21、型1管道燃气2瓶装燃气储配灌装3汽车加气站4其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作业人员名单姓 名学 历职 务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见（章） 年 月 日县（市）燃气主管部门意见（章） 年 月 日省辖市燃气主管部门意见（章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）（章） 年 月 日