医院感染风险评估表优质资料.doc

《医院感染风险评估表优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染风险评估表优质资料.doc（19页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染风险评估表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）评估科室： 评估时间：评估内容评估 结果存在风险院感办督导医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报是 否I类切口感染及特殊感染及时上报是 否呼吸机相关肺炎感染及时上报是 否导管相关血流感染及时上报是 否导尿管相关尿路感染及时上报是 否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是 否科室有医院感染监测统计反馈资料是 否科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录是 否抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写是 否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是 否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合

2、抗菌药物使用原则是 否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药是 否病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是 否病室定时通风换气，保持整洁、无异味是 否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是 否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是 否是 否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点是 否病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒是 否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确是 否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相应的隔离措施是 否MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房间安置是 否清洁工具标识清

3、楚、分区使用，分类放置是 否病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范是 否空调通风口保持清洁是 否办公区域：台面、电脑、 、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范是 否科室陪护管理、探视制度落实到位是 否无菌技术病人呼吸道管理规范是 否皮肤消毒方法正确是 否血、痰、尿培养标本采集方法正确是 否无菌操作规范是 否换药操作规范是 否伤口敷料清洁、干燥、无渗液是 否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是 否导管相关血流感染防控措施落实到位是 否导管相关尿路感染防控措施落实到位是 否消毒药械及一次性物品管理按要求存放是 否有效期内使用，遵循先进先出原则是 否使用医院统一招标采购的医疗用

4、品是 否一次性医疗用品严禁重复使用是 否一次性物品和消毒药械按要求使用规范是 否消毒剂存放、使用规范是 否换药室、治疗室管理无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装严密，有灭菌指示标识 是 否抽出的药液、开启的无菌液体、各种溶媒注明开启时间，有效期内使用是 否消毒液注明开启时间，有效期内使用是 否换药室、治疗室分区使用规范是 否治疗车及物品放置、使用规范是 否消毒隔离配置消毒剂方法正确，监测有记录是 否紫外线灯、空气消毒机清洁、监测有记录是 否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保存、使用规范是 否监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范是 否手卫生管理配备一次

5、性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及是 否重点科室安置非接触式水龙头是 否洗手池高矮适宜，能防止洗手水溅出，洗手池光滑无死角，每日清洁、消毒；有洗手流程图是 否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油是 否医务人员七步洗手方法正确，依从性达标是 否医疗废物管理使用本院统一带有警示标识的医疗废物袋、锐器盒是 否医疗废物的分类收集正确是 否医疗废物3/4满封扎，填写粘贴医疗废物标签是 否医疗废物包装袋外表面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒处理或增加一层包装是 否损伤性废物收集、存放正确是 否隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封是 否医疗废物桶每

6、周清洁、消毒一次，遇有污染随清洁消毒是 否医疗废物移交登记本记录正确、及时、完整是 否新生儿管理护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理顺序应先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿是 否使用后的奶嘴，奶瓶清洁灭菌是 否蓝光箱,暖箱每日清洁消毒，更换湿化液；用后终末消毒是 否新生儿使用的被服、衣物每日更换，污染后及时更换是 否新生儿沐浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；沐浴顺序：早产儿-非感染性疾病患儿-感染性疾病患儿是 否新生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持清洁；无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生是 否产妇喂奶前要洗手，清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳是 否培训科室进行多重耐药菌感染控制培

7、训并记录是 否科室进行手卫生知识培训并记录是 否科室进行职业防护培训并记录是 否科室进行医疗废物管理培训并记录是 否科室进行陪护、病人预防院感发生的培训是 否科室进行流行病或新型传染病防控知识培训并记录是 否科室进行抗菌药物培训并记录是 否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上是 否专项多重耐药菌风险评估附表1职业防护风险评估-附表2环境保洁风险评估附表3其他备注：1、 各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。2、同样的风险项目连续两次以上，需要组织讨论，制定改进计划；医院感染管理科负责督导检

8、查。3、风险评估表需要科主任、护士长、感控医生、感控护士签名后，纸质版一式两份，一份上交医院感染管理科，一份科室存档；每月30日前电子版上传医院感染管理科邮箱。感控小组签名/时间： 院感办签名/时间:附表1：医院感染风险评估表多重耐药菌评估内容评估 结果存在风险院感办督导管理监测有多重耐药菌感染报告登记是 否知道前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率是 否有参加预防多重耐药菌感染控制的培训记录是 否新入院具有感染MRSA因素的重症病人于当天立即进行细菌学监测是 否从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDRO，对长期住院的患者适时进行MDRO检测是 否依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物是 否

9、正确采集标本，及时送检是 否消毒隔离微生物室在检出多重耐药化验单上敲有“MDRO”字样是 否下隔离医嘱是 否病历夹、病床、腕带上贴多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员是 否连续两次病原学检查阴性停止隔离医嘱是 否尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当实施床边隔离是 否不将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间是 否MDRO感染或者定植患者转诊或外出检查之前应当通知接诊的科室（申请单注明MDRO），采取相应隔离措施是 否高频接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或

10、旋钮表面、听诊器、电脑键盘和鼠标、 机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），按规范进行擦拭消毒是 否出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次是 否专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒是 否防护措施：接触MDRO感染者或定植患者的伤口、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴手套、穿隔离衣；近距离操作或有喷溅时戴防护镜是 否对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行

11、是 否减少探视，指导探视人员个人防护是 否 生活垃圾按照医疗废物处置和管理是 否附表2：医院感染风险评估表职业防护评估内容评估 结果存在风险院感办督导防护用品使用原则口罩：一般诊疗活动，可佩戴普通口罩手术室工作、侵入性操作或护理免疫力低下患者、接触经飞沫传播传染病患者时戴外科口罩接触经空气传播传染病患者时，应戴医用防护口罩是 否是 否是 否护目镜或防护面罩：操作时可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时近距离接触经飞沫传播的传染病患者时为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作是 否是 否是 否下列情况戴橡胶手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时可能接触血液、潜在

12、污染物、粘膜或破损的皮肤或进行血管穿刺进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套是 否是 否是 否下列情况应穿隔离衣接触飞沫隔离患者、多重耐药菌感染患者等时对保护性隔离患者诊疗、护理时可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时是 否是 否是 否下列情况穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的乙类传染病患者时接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时是 否是 否鞋套的使用从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉是 否是 否防水围裙的的使用可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅，进

13、行复用医疗器械的清洗时，穿防水围裙重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换是 否是 否一次性帽子的使用进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子被患者血液、体液污染时，应立即更换一次性帽子应一次性使用是 否是 否是 否锐器伤预防进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间是 否严格执行安全注射原则，禁止用手分离针头、直接接触污染的针头、刀片等锐器；禁止回套针帽是 否禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品是 否禁止用手直接抓取污物或手伸到垃圾容器中向下压挤废物是 否拔针前正确去除固定针头的胶布是 否污染的锐器应尽快放置到利器盒内是 否利器盒放在醒目、固定的位置，

14、容量不超过3/4是 否利器盒一次性使用，禁止打开、复用是 否发生锐器伤后，在流动水下边冲洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤口消毒是 否全员知晓感染性职业暴露上报流程是 否附表3：医院感染风险评估表环境保洁评估内容评估 结果存在风险院感办督导一、地板1、有无裂缝、缺损有 无2、有无污物有 无3、有无污渍有 无4、有无湿滑有 无二、墙壁1、有无裂缝、缺损有 无2、有无积灰有 无3、有无污渍、潮湿、霉斑有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无三、天花板1、有无裂缝、缺损有 无2、有无积灰有 无3、有无污渍、潮湿、霉斑有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无四、灯罩1、有无积灰有 无2、有无污渍、破损有 无3、

15、有无蜘蛛网、死昆虫有 无五、物体表面1、有无污渍有 无2、有无积灰有 无六、病区设备带、电视机、机架1、有无积灰有 无2、有无污渍有 无3、有无蜘蛛网、死昆虫有 无七、风口1、有无积灰有 无2、有无污物、潮湿、霉斑有 无3、有无蜘蛛网、死昆虫有 无4、有无滴水有 无八、电梯1、有无积灰有 无2、有无污渍有 无3、有无异味有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无九、洗手间洗手池、喷淋、厕所 1、防水玻璃胶条有无发霉？ 有 无2、有无污渍？ 有 无3、有无异味？有 无4、有无积灰、积水？有 无5、洗手池下只储存清洁/消毒剂或用品有 无十、卫生洁具 1、有无专室专用并标记？ 有 无2、抹布、拖把及其他用品

16、有无悬挂并有间隙? 有 无3、放置有无遵循上洁下污原则并放置在保洁间内？ 有 无4、洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有 无5、消毒剂有无明确的标识？有 无XXXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对表一内所列“待评估的高危因素”逐一打分

17、。3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）风险发生的严重性（S）风险的可测性（D）。7. 风险水平：RPN18风险水平评定为高；9RPN18风险水平评定为中；RPN9风险水平评定为低。8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室

18、需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。表一：XXXX医院感染风险评估表（ICU、EICU）序号待评估的高危因素风险发生可能性（P）风险发生的严重性（S）风险的可测性（D）风险优先系数（RPN）风险水平高中低高中低低中高3213213211布局流程不符合规范2手卫生不规范3无菌技术操作不规范4无菌物品及器械污染5通风、温度、湿度难以达到6呼

19、吸装置污染7血管内置管导致污染8耐药菌检出患者处置不当9各种引流管放置不规范10气管插管、气管切开注：RPN18风险水平评定为高；9RPN18风险水平评定为中；RPN9风险水平评定为低。感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素采取措施负责人表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施手卫生1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2科室内部指定专人考核3宣传手卫生相关知

20、识、制度、措施4每月进行手卫生督查及整改多重耐药菌1科内举办多重耐药菌防控知识培训2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4每月进行自评、整改手术部位感染（SSI）1落实手术部位相关感染的SOP2科室学习、培训、考核相关知识3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI相关感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施2对科室组织学习培训、考核相关知识3针对风险评估因素，每天监测评估4每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿相关感染1提高医务人员医院感染

21、的防范意识2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3重视手卫生4合理用药5减少侵入性操作医疗废物处置1每月科室必须自查符合规范要求2每季度接受院感染科检查，加强整改3科室应加强培训，持续质量改进标本送检1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2了解本科室前五位病原菌3加强院感相关知识的培训及宣教4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品1所有一次性物品须从资产管理部库房领取2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴发1学习掌握医

22、院感染暴发的应急预案及上报流程2制定提高应对风险的管理措施3加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1按全院职业防护的管理制度具体实施2加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1按要求，执行监测项目、监测频次2对采样的监测结果，分析原因，加强整改3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操作1严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2定期进行理论及技能考核3加强培训，持续质量改进消毒隔离1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2消毒隔离管理严格参照

23、卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1按要求，进行监测项目、监测频次2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用1加强抗菌药物使用知识学习和培训2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3严格落实奖惩制度4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改16病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风险事件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物

24、使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3. 每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理

25、 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管，做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指（肢）再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素： 各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等）、长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物